十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度培訓(xùn)課件

大家好嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度

確保醫(yī)療質(zhì)量與安全

———十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀海濱醫(yī)院醫(yī)院核心制度的重要性

俗話說(shuō)，“沒(méi)有規(guī)矩，不成方圓”。在醫(yī)院，這個(gè)“規(guī)矩”就是醫(yī)療核心制度，醫(yī)院的“規(guī)矩”顯得格外重要，因?yàn)樗婕暗降氖腔颊叩纳?。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，保障患者安全的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則。沒(méi)有醫(yī)療核心制度，醫(yī)療質(zhì)量根本無(wú)從談起。醫(yī)院核心制度目錄1、首診負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難、危重病例討論制度4、會(huì)診制度5、危重患者搶救制度6、手術(shù)分級(jí)管理制度7、術(shù)前討論制度8、手術(shù)安全核查制度9、查對(duì)制度每天都在工作中落實(shí)醫(yī)院核心制度目錄10、死亡病歷討論制度11、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度12、值班與交接班制度13、新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度和分類管理制度14、臨床用血管理制度15、分級(jí)護(hù)理制度16、危急值報(bào)告制度17、抗菌藥物分級(jí)管理制度18、信息安全制度每天都在工作中落實(shí)1首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制●目的——消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象●適用范圍——

一般適用于門(mén)、急診患者的診療過(guò)程●核心詞——“責(zé)任制”首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制

首診科室是指病人就診的第一個(gè)科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其接診病人，特別是急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)（到底）的制度。首診醫(yī)師不得以任何形式和理由延誤或推諉病人，而應(yīng)熱情接待、詳細(xì)檢查、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷、提出診斷和處理意見(jiàn)。

要以高度責(zé)任心、同情心接待就診病人，做到問(wèn)診仔細(xì)、檢查認(rèn)真，診斷治療精心，解答問(wèn)題耐心，接待病人虛心，讓病人及家屬放心。首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制1.診斷為非本科疾患，及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救患者，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。2.首診醫(yī)師請(qǐng)其他科室會(huì)診。被邀科室須由主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制3.復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。4.首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制5.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制6.門(mén)診部、急診科對(duì)需要緊急搶救的病人，如各種休克和昏迷、心臟驟停、溺水、觸電、大出血、急性中毒等危重癥，必須按院前、院內(nèi)急救流程做好緊急搶救后，及時(shí)聯(lián)系住院部相關(guān)科室，通過(guò)急診綠色通道轉(zhuǎn)送住院，指派醫(yī)護(hù)人員專人護(hù)送。7.凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。2三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師是指科主任或主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)師）。三級(jí)醫(yī)師副主任醫(yī)師以上

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師查房頻率：每日上、下午至少各一次。內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。對(duì)危急重癥患者密切觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及時(shí)臨時(shí)查房等。住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度查房頻率每周至少2次。內(nèi)容：要求對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。主治醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度查房頻率每周１～２次

內(nèi)容：要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作?？浦魅?、主任醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度A對(duì)危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。B新入院病人，值班醫(yī)師應(yīng)立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時(shí)查看患者，主治醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。三級(jí)醫(yī)師查房制度A主管院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，有計(jì)劃有目的地定期參加各科的三級(jí)醫(yī)生查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。B若病房設(shè)有進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)設(shè)置教學(xué)查房工作制度，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。三級(jí)醫(yī)師查房制度C三級(jí)醫(yī)師查房制度由護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)組織的護(hù)理查房要有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過(guò)護(hù)理查房對(duì)患者提出的護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理措施，并針對(duì)問(wèn)題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題。通過(guò)護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。

3疑、危重病例討論制度疑難、危重病例討論制度

疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。病例選擇—凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復(fù)雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必須進(jìn)行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。

要點(diǎn)疑難、危重病例討論制度主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員—本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門(mén)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。經(jīng)治醫(yī)師要作好討論記錄，將討論內(nèi)容精煉，準(zhǔn)確地記錄病歷中，同時(shí)記錄于《疑難病例討論記錄本》中。

要點(diǎn)疑難、危重病例討論制度要求—

疑難（危重）病例討論應(yīng)有記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本和病歷中。討論內(nèi)容—病情分析，診斷意見(jiàn)，進(jìn)一步檢查意見(jiàn)，治療方案，療效分析及預(yù)后評(píng)估等。請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓右呻y（危重）病例討論需在記錄本中另行注明。

要點(diǎn)疑難、危重病例討論制度討論程序：

經(jīng)治醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史，病情及診療經(jīng)過(guò)；

主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情，提出開(kāi)展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；

醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)介紹解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)；

參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見(jiàn)和建議；主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。

要點(diǎn)疑難、危重病例討論制度全科病例討論由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。全院討論或外院專家參加的討論會(huì)由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時(shí)由分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科主持。討論方式和討論范圍疑難病例討論制度4會(huì)診制度

由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的病情輕的患者，可到?？茩z查?？崎g會(huì)診會(huì)診制度

被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到，l0分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

急診會(huì)診會(huì)診制度

由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。院內(nèi)會(huì)診會(huì)診制度

本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。院外會(huì)診會(huì)診制度

由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門(mén)診管理部門(mén)負(fù)責(zé)，盡可能在當(dāng)日完成(不含多種疾病多科治療的患者)。門(mén)診間會(huì)診會(huì)診制度本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問(wèn)題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，由護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng)，護(hù)理都負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，護(hù)理會(huì)診時(shí)間原則上不超過(guò)48小時(shí)，緊急會(huì)診及時(shí)執(zhí)行，會(huì)診地點(diǎn)設(shè)在申請(qǐng)科室。護(hù)理會(huì)診會(huì)診制度5危重患者搶救制度目的—及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率。搶救制度危重患者的搶救工作，一般由科主任負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任不在時(shí)。由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出，上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。危重患者搶救制度不得因費(fèi)用等問(wèn)題影響搶救。在搶救的同時(shí)，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時(shí)簽署《病危病重通知書(shū)》。搶救制度搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲?？剖覒?yīng)當(dāng)指派專人向有關(guān)部門(mén)提供搶救情況匯報(bào)。上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。危重患者搶救制度※指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救辦法及患者的病情。※護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須重述一次，指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施辦法及患者的病情。所有使用過(guò)的藥物安瓶暫時(shí)保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對(duì)無(wú)誤后方可丟棄?！鶕尵冉Y(jié)束后，在6小時(shí)內(nèi)將搶救記錄詳細(xì)書(shū)寫(xiě)在病歷中，各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘?！?jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過(guò)記錄于《危重患者搶救記錄本》中。危重患者搶救制度6手術(shù)分級(jí)管理制度目的——

確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故。01四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

02三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

03二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

04

一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四類：

住院醫(yī)師1、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。②高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、手術(shù)權(quán)限：①低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。②高年資住院醫(yī)師：可以獨(dú)立開(kāi)展一類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及手術(shù)權(quán)限

主治醫(yī)師1、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。②高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、手術(shù)權(quán)限：①低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。②高年資主治醫(yī)師：可以獨(dú)立開(kāi)展三級(jí)及以下手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及手術(shù)權(quán)限

副主任醫(yī)師1、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。②高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。2、手術(shù)權(quán)限：①低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。②高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況科主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及手術(shù)權(quán)限

主任醫(yī)師1、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。2、手術(shù)權(quán)限：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及手術(shù)權(quán)限

1四級(jí)手術(shù)：由科主任審批。2三級(jí)手術(shù)：由副主任及以上醫(yī)師審批。3一、二級(jí)手術(shù)：由主治及以上醫(yī)師審批。4科內(nèi)四類手術(shù)審批者外出或職稱未達(dá)到副主任及以上時(shí)，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科審批。三、手術(shù)審批權(quán)限（一）常規(guī)手術(shù)

（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）急診手術(shù)急診四類手術(shù)由外科總值班審批。三類及以下手術(shù)值班醫(yī)師應(yīng)向科內(nèi)有相應(yīng)審批權(quán)的醫(yī)生審批或外科總值班審批。三、手術(shù)審批權(quán)限1、毀損性手術(shù)：肢體截除、臟器全切除和眼球摘除、全耳、全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病變行臟器全切除，且日后不可修復(fù)或代替者。2、在本院新開(kāi)展手術(shù)、介入治療及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作。3、重要器官切除：?jiǎn)文I切除；陰莖切除；膀胱全切除、全結(jié)腸切除、胰十二指腸切除、小腸2/3以上切除、上下頜骨切除2/3以上嚴(yán)重影響面容；未生育者行子宮次全切除、子宮全切除、雙側(cè)附件（卵巢）、兩側(cè)睪丸切除、雙側(cè)乳房切除。（四）特殊手術(shù)手術(shù)分級(jí)管理制度4、同一病人非常規(guī)需再次手術(shù)的。5、危重患者的三、四類手術(shù)，可能有生命危險(xiǎn)者。6、特殊人員手術(shù)①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞。②被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家學(xué)者、離休干部等。7、其他需審批的手術(shù)。（四）特殊手術(shù)手術(shù)分級(jí)管理制度特殊手術(shù)需醫(yī)務(wù)科審批。上報(bào)審批的手術(shù)，必須由手術(shù)醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)“重大、疑難手術(shù)審批單”所列的各項(xiàng)內(nèi)容，由科主任負(fù)責(zé)做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，檢查督促完善術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中防范措施、家屬溝通工作，并簽署意見(jiàn)，再予上報(bào)審批。（四）特殊手術(shù)手術(shù)分級(jí)管理制度1、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，應(yīng)填寫(xiě)《新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展申報(bào)表》，經(jīng)科主任同意后報(bào)質(zhì)管科，由質(zhì)管科備案并提交院學(xué)術(shù)委員會(huì)審議通過(guò)后實(shí)施。2、對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)。（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)手術(shù)分級(jí)管理制度1二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。

2凡病情較重較復(fù)雜或難度較大的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)均要進(jìn)行術(shù)前病例討論（具體參照術(shù)前討論制度）。3手術(shù)通知單必須是本院有該手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師簽名才能生效，否則手術(shù)室可拒絕安排。4違反上述規(guī)定，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)及麻醉科有權(quán)拒絕接受。四、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定7術(shù)前討論制度凡病情較重較復(fù)雜或難度較大的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)均要進(jìn)行術(shù)前病例討論。①病情較重較復(fù)雜或難度較大的四類手術(shù)。②診斷尚不明確的探查性手術(shù)。③并發(fā)癥多或易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)。④患者有重要臟器功能不全或體質(zhì)特殊，易導(dǎo)致較大風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。⑤需多科協(xié)作配合完成的手術(shù)。⑥非計(jì)劃性二次手術(shù)。⑦新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)。⑧屬醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理中高風(fēng)險(xiǎn)人群及身份特殊的人員手術(shù)。術(shù)前討論對(duì)象病情較重較復(fù)雜或難度較大的四類手術(shù)由科主任主持，全科所有醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科主任、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)參加。高風(fēng)險(xiǎn)、新開(kāi)展、特殊手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科主持，邀請(qǐng)分管院長(zhǎng)及相關(guān)專家參加討論。術(shù)前病歷討論參加人員術(shù)前討論制度討論前準(zhǔn)備：討論前應(yīng)將有關(guān)資料準(zhǔn)備好，并通知相關(guān)人員參加，相關(guān)人員應(yīng)詳細(xì)查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料和書(shū)籍。經(jīng)治醫(yī)師要做好討論前準(zhǔn)備工作，提供完整的臨床資料（包括實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查等），并提出自己對(duì)診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)后設(shè)想及根據(jù)，手術(shù)中的困難及對(duì)策，圍手術(shù)期處理，家屬意向等意見(jiàn)。討論內(nèi)容：術(shù)前診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥，手術(shù)條件、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及步驟；患方的心態(tài)和期望值，手術(shù)知情同意的告知與簽字手續(xù)；麻醉方式，術(shù)中可能發(fā)生意外及其應(yīng)對(duì)措施；術(shù)后注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或合并癥；術(shù)后處理等；主持者應(yīng)綜合討論情況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)作出正確的評(píng)估。術(shù)前討論制度討論記錄：術(shù)前討論情況記錄在科室病例討論記錄本上，并將討論結(jié)論包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前需要的準(zhǔn)備、相應(yīng)的防范應(yīng)急方案等匯總記錄于病歷中?？己耍翰殚啞缎g(shù)前病例討論記錄本》和術(shù)前討論患者病歷，考核討論是否及時(shí)、是否規(guī)范記錄、有無(wú)結(jié)論性意見(jiàn)及審核簽名。職責(zé)：臨床科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行術(shù)前病例討論制度，臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室對(duì)術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行，醫(yī)務(wù)質(zhì)管部門(mén)監(jiān)督和檢查全院術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行。術(shù)前討論制度8手術(shù)安全核查制度概念—手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。范圍—本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。（門(mén)診手術(shù)參照?qǐng)?zhí)行）

要點(diǎn)手術(shù)安全核查制度手術(shù)患者—手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。主持—手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

要點(diǎn)手術(shù)安全核查制度麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

要點(diǎn)手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

要點(diǎn)手術(shù)安全核查制度9查對(duì)制度

1、患者身份確認(rèn)必須至少使用二種身份標(biāo)識(shí)：病歷號(hào)和姓名，并讓患者陳述自己的姓名和/或核對(duì)腕帶。床號(hào)不能作為患者身份確認(rèn)。2、有條碼標(biāo)簽及掃描儀設(shè)備的科室，在執(zhí)行治療時(shí)需掃描條碼確認(rèn)。3、有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)查澄清。患者身份查對(duì)查對(duì)制度1、醫(yī)師在開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑/處方時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、病歷號(hào)等信息，確保正確的醫(yī)囑給予正確的患者。2、護(hù)士：①處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑開(kāi)寫(xiě)是否規(guī)范，確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行。②每班查對(duì)醫(yī)囑并簽名，每日總查對(duì)醫(yī)囑一次并簽名。③有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行。醫(yī)囑查對(duì)查對(duì)制度1、必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，以確保正確的藥物給予正確的患者。①三查：給藥前、給藥中、給藥后。②七對(duì)：姓名、病歷號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法、有效期。2、配置前檢查藥品的質(zhì)量：有無(wú)變質(zhì)、變色、渾濁、絮狀及容器裂痕，效期和批號(hào)，標(biāo)簽?zāi)：磺寤蛉睋p勿使用。3、配置后檢查藥物的性狀有無(wú)渾濁、絮狀、沉淀。4、凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。給藥查對(duì)查對(duì)制度5、藥物使用：①確認(rèn)身份；②詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；③核對(duì)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果；④對(duì)患者/家屬提出的疑問(wèn)須澄清后方可執(zhí)行；⑤藥物標(biāo)簽及腕帶條碼雙重核對(duì)后給藥；⑥搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行，空安瓿經(jīng)二人核對(duì)后方可丟棄。給藥查對(duì)查對(duì)制度1抽血交叉配血查對(duì)制度①認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，包括患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)。查看有無(wú)輸血前五項(xiàng)結(jié)果。②抽血時(shí)要有2名護(hù)士(只有一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。③有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試管抽血。④抽血(交叉)須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血單上注明抽血時(shí)間，雙簽名。⑤血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。⑥抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與患者身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫(xiě)正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。輸血查對(duì)查對(duì)制度1抽血交叉配血查對(duì)制度①認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，包括患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)。查看有無(wú)輸血前五項(xiàng)結(jié)果。②抽血時(shí)要有2名護(hù)士(只有一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。③有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試管抽血。輸血查對(duì)查對(duì)制度1抽血交叉配血查對(duì)制度④抽血(交叉)須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血單上注明抽血時(shí)間，雙簽名。⑤血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。⑥抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與患者身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫(xiě)正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。輸血查對(duì)查對(duì)制度2取血查對(duì)制度

到血庫(kù)取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)交叉配血單與血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)量是否一致，檢查血液有效期，以及保存血的外觀是否完整，必須準(zhǔn)確無(wú)誤；雙方簽名后，血袋放入4～10攝氏度的清潔容器內(nèi)取回。輸血查對(duì)查對(duì)制度3輸血查對(duì)制度①輸血前患者查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上患者與供血者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量及交叉相容試驗(yàn)結(jié)果。核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。②輸血前用物查對(duì)：檢查血袋的采血日期，血袋有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫(kù)取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。取回的血須在15～30分鐘內(nèi)開(kāi)始輸注,4小時(shí)內(nèi)輸完。③輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對(duì)床號(hào)，查看手腕帶，詢問(wèn)患者姓名，查看床頭卡，詢問(wèn)血型，以確認(rèn)受血者。輸血查對(duì)查對(duì)制度3輸血查對(duì)制度④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另一袋血。輸血期間，密切巡視觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)。⑤完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。將交叉配血檢驗(yàn)報(bào)告單附在病歷中，填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)反饋單、與輸血袋一起送回輸血科(血庫(kù))。輸血查對(duì)查對(duì)制度麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)查對(duì)查對(duì)制度1、根據(jù)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)或打印檢驗(yàn)/病理標(biāo)簽，并將標(biāo)簽貼在指定試管/容器上。2、抽血前核對(duì)患者身份，抽血/病理標(biāo)本放入容器前確認(rèn)患者身份，需有抽血/病理標(biāo)本記錄。3、檢驗(yàn)科/病理科接收標(biāo)本時(shí)，需有簽收記錄。檢驗(yàn)/病理標(biāo)本查對(duì)制度1、轉(zhuǎn)運(yùn)前由護(hù)士評(píng)估患者使用何種轉(zhuǎn)運(yùn)工具，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)期間的連貫治療（吸氧、藥物等）。2、護(hù)士到床邊核對(duì)患者身份和檢查/治療項(xiàng)目，把患者交給工人或根據(jù)醫(yī)囑由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員一起護(hù)送患者。3、檢查/治療前，核對(duì)患者身份和檢查/治療項(xiàng)目，檢查或操作者主動(dòng)與患者交流，確保正確的檢查/治療給予正確的患者。醫(yī)學(xué)影像科診斷性檢查、治療查對(duì)制度1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，附加查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，附加檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。查對(duì)制度理療科及針灸室查對(duì)制度供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。查對(duì)制度※特殊檢查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房?！鶎?duì)無(wú)法有效溝通的患者，應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者；“腕帶”填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用，若損壞需要更新時(shí)，同樣需要兩人核對(duì)。10死亡病歷討論制度目的—總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率

討論時(shí)限—

死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)隨時(shí)組織討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后，不超過(guò)2周進(jìn)行討論

參加人員—疑難或有糾紛死亡病例：由科主任主持，科室所有醫(yī)護(hù)和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。同時(shí)動(dòng)員家屬做尸體解剖，并填寫(xiě)尸體解剖告知書(shū)由家屬簽字后存于病歷中。要點(diǎn)死亡病歷討論制度討論程序—

經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等；

經(jīng)管主治醫(yī)師補(bǔ)充入院后的診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析；

其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)；

主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。討論記錄—

討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于科室《死亡病例討論登記本》中，并將討論結(jié)論以“死亡病例討論記錄”的形式記錄于病歷中，科主任及時(shí)審閱簽字并及時(shí)歸檔。

要點(diǎn)死亡病歷討論制度1死亡原因。2診斷是否正確3治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)4從中吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)5今后的努力方向死亡病歷討論制度死亡病例討論必須明確的問(wèn)題11病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度1為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。2病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。3本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理?？倓t病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度4按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。5醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門(mén)或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。6醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料?？倓t病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。門(mén)(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷。病歷的建立病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度3住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病情談話記錄、輸血治療知情同意書(shū)、告知書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、中藥方、病重（病危）患者護(hù)理記錄。病歷的建立病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度1門(mén)(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案室或者已建立門(mén)（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(mén)（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。2門(mén)(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。3門(mén)(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(mén)(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)(急)診病歷歸檔。病歷的保管病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度4患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門(mén)或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。5醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，不得隨意拆開(kāi)歸檔病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。病歷的保管病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度1除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。2其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。病歷的借閱與復(fù)制病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)印或者查閱服務(wù)：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定繼承人或者其代理人。病歷的借閱與復(fù)制病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)；申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。病歷的借閱與復(fù)制病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度5醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。病歷的借閱與復(fù)制病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度6公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明；

經(jīng)辦人本人有效身份證明；

經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。病歷的借閱與復(fù)制病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度7按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)印病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。8醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門(mén)或者專（兼）職人員通知病案管理部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)印的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印；復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。9醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。病歷的借閱與復(fù)制病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度1依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)印件。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)印件的保管。病歷的封存與啟封病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度3封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。4開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。病歷的封存與啟封病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度1醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。2出院病歷一般在3個(gè)工作日內(nèi)歸檔，死亡病歷歸檔時(shí)間不超過(guò)7個(gè)工作日。3門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病歷的保存病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度3醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)后，所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。病歷的保存病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度12值班與交接班制度1.科主任、護(hù)士長(zhǎng)分別負(fù)責(zé)或委托科秘書(shū)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)生和護(hù)士的排班工作，力求排班合理配置。2.獨(dú)立值班醫(yī)護(hù)人員必須具備執(zhí)業(yè)資格并科主任或護(hù)士長(zhǎng)考核確認(rèn)具有獨(dú)立勝任本職崗位工作能力。3.節(jié)假日排班,要求各科必須至少有一位副高職、醫(yī)療組長(zhǎng)及護(hù)師以上人員帶班。病區(qū)主任外出離開(kāi)本城區(qū)24小時(shí)以上必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)外出離開(kāi)本城區(qū)24小時(shí)以上必須報(bào)護(hù)理部備案。醫(yī)療排班值班與交接班制度4夜間排班：外科實(shí)行一線班、二線班、三線班（外科總值班）負(fù)責(zé)制，一線班值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線班由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任，三線班由副主任醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任；內(nèi)科實(shí)行一線班、二線班、三線班（內(nèi)科總值班）負(fù)責(zé)制，一線班值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線班由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任；護(hù)理值班外科實(shí)行一線班、二線班（病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)）、三線班（護(hù)理總值班）負(fù)責(zé)制，一線班值班護(hù)士由?？谱o(hù)士以上資格人員擔(dān)任，二、三線班由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任。醫(yī)療排班值班與交接班制度1.一線班值班人員實(shí)行24小時(shí)值班制。二線班值班人員實(shí)行在院備班制,但要保持通訊暢通，隨叫隨到，三線班值班人員必須保持通訊暢通，隨叫隨到。2.值班人員在值班期間要定期查房，特別注意危重患者和手術(shù)后的患者，將患者病情變化及處理情況隨時(shí)記錄在醫(yī)療文書(shū)上。3.一線班值班人員遇到疑難患者需要請(qǐng)示二線班時(shí)，應(yīng)立即電話請(qǐng)示二線班值班人員處理，必要時(shí)，通知三線班值班人員親自到醫(yī)院解決醫(yī)療問(wèn)題。醫(yī)療值班值班與交接班制度4.因手術(shù)，急會(huì)診等工作需要離開(kāi)病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士或總值班交代去向，以便及時(shí)聯(lián)系。5.夜間休息必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。值班護(hù)士除處置外，必須在護(hù)士站值班。6.接班人員未及時(shí)到崗，值班人員不準(zhǔn)離開(kāi)崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任或護(hù)士長(zhǎng)或總值班，等待接班人員到位交班后方可離開(kāi)科室。醫(yī)療值班值班與交接班制度1.交班對(duì)象：臨床科室交接對(duì)象為新入院患者、手術(shù)患者和病情發(fā)生變化的患者，均應(yīng)進(jìn)行書(shū)面交班，危重患者必須進(jìn)行床頭交班，以及重要醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況。醫(yī)技科室交班對(duì)象為疑難病例和醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況。2.交班內(nèi)容：重患人數(shù)、當(dāng)日手術(shù)人數(shù)和新入患者數(shù)；對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者的病情、治療、護(hù)理完成情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況。醫(yī)療交接班值班與交接班制度3.交班時(shí)間：交班時(shí)間每天兩次，分別為早交班和晚交班。早交班是由夜班值班人員與白班值班人員進(jìn)行交接，晚上交接班是由白班值班人員與夜班值班人員進(jìn)行交接。護(hù)理交接班按班次（三班制）進(jìn)行。每班接班者須提前10～15分鐘進(jìn)入科室，閱讀醫(yī)生或護(hù)士交接班記錄和物品交接班記錄、重要病歷、護(hù)理記錄單和清點(diǎn)物品。醫(yī)療交接班值班與交接班制度4.交班要求早交班要求：對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進(jìn)行書(shū)面交班；值班醫(yī)生應(yīng)填寫(xiě)醫(yī)生交接班記錄和病歷，護(hù)士應(yīng)填寫(xiě)護(hù)士交班記錄和護(hù)理記錄單；實(shí)行集體交班由科主任主持，全體人員站立交班，聽(tīng)取夜班值班人員交班報(bào)告；對(duì)危重患者嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班。晚交班要求；對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進(jìn)行書(shū)面交班；值主班醫(yī)生應(yīng)填寫(xiě)醫(yī)生交接班記錄，護(hù)士應(yīng)填寫(xiě)護(hù)士交接班記錄、護(hù)理記錄單和物品交接班記錄。醫(yī)療交接班值班與交接班制度5.交接班記錄早交班由夜班值班人員向日班醫(yī)生交班，并簽字；晚交班由白班醫(yī)生向夜間值班人員交班，并簽字；床頭交班后由值班醫(yī)師簽字交接；各科交接班記錄本要妥善保留1年以上。醫(yī)療交接班值班與交接班制度13新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療技術(shù)作為醫(yī)療服務(wù)要素之一，與醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全直接相關(guān)。根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于取消非行政許可審批事項(xiàng)的決定》（國(guó)發(fā)〔2015〕27號(hào)）及衛(wèi)生部《關(guān)于取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕71號(hào)），按照“簡(jiǎn)政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)”的原則和“公開(kāi)、透明、可監(jiān)督”的方針，取消第二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，強(qiáng)化事中事后監(jiān)管?！锻ㄖ吠瑫r(shí)提出了限制類技術(shù)分類原則和15個(gè)限制類技術(shù)項(xiàng)目。原第三類醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范已不適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)管理要求，需要配套更新。前言新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1、醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的院內(nèi)審核工作，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的組織實(shí)施和管理。2、各科室在申請(qǐng)限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告。限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度審核內(nèi)容包括：①醫(yī)院名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；②開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；③該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；④開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；⑤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；⑥其他需要說(shuō)明的問(wèn)題。限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度經(jīng)審定通過(guò)后的限制類醫(yī)療技術(shù)當(dāng)在30日內(nèi)到區(qū)縣衛(wèi)生局辦理診療科目項(xiàng)下的醫(yī)療技術(shù)備案。經(jīng)備案后方可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。經(jīng)審定通過(guò)后的使用限制類醫(yī)療技術(shù)的科室當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)在“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理信息系統(tǒng)”上按要求錄入病例信息限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度申請(qǐng)科室提交開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)表至質(zhì)量管理科。申請(qǐng)表包括下列內(nèi)容，內(nèi)容較多可另附頁(yè)。1可行性研究報(bào)告，包括：（1）目前此項(xiàng)目國(guó)內(nèi)外開(kāi)展現(xiàn)狀、檢索報(bào)告及技術(shù)資料。（2）此項(xiàng)目的臨床意義及適應(yīng)癥禁忌癥。（3）具體技術(shù)路線，操作規(guī)范和操作規(guī)程。（4）療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法。（5）我院現(xiàn)有設(shè)備及人員配備、技術(shù)支撐條件。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度申請(qǐng)科室提交開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)表至質(zhì)量管理科。申請(qǐng)表包括下列內(nèi)容，內(nèi)容較多可另附頁(yè)。1可行性研究報(bào)告，包括：（6）需要增加的設(shè)備、藥品、資金，設(shè)備、藥品等應(yīng)提供相應(yīng)批準(zhǔn)文件，并由設(shè)備科或采購(gòu)部門(mén)審核并出具意見(jiàn)。（7）對(duì)此項(xiàng)目的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益的科學(xué)分析預(yù)測(cè)。2開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及處理預(yù)案3擬定實(shí)施步驟或時(shí)間。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)務(wù)管理部門(mén)審核對(duì)于無(wú)創(chuàng)技術(shù)或項(xiàng)目、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較小、本市其他醫(yī)院已廣泛應(yīng)用、具有較好療效和效益，并已有相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)者，由醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)審批授權(quán)。醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)與醫(yī)院倫理委員會(huì)論證醫(yī)務(wù)管理部門(mén)定期組織醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)進(jìn)行新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)估（包括開(kāi)展后的效果評(píng)估），原則上每年一次，特殊情況另行處理。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)與醫(yī)院倫理委員會(huì)論證對(duì)于有創(chuàng)技術(shù)或項(xiàng)目；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、有致殘致死風(fēng)險(xiǎn)、存在一定安全隱患的項(xiàng)目、療效及效益尚不十分確定的項(xiàng)目；或存在其他特殊情況者，由醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)進(jìn)行初步審核后，報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)進(jìn)行新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)估，參加人員包括醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)專家成員至少5人（由專家?guī)熘谐槿。?，由專家?tīng)取項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及科室的匯報(bào)答辯，經(jīng)學(xué)術(shù)管理委員會(huì)論證，投票表決，現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)計(jì)，2/3以上專家同意視為通過(guò)；然后提交醫(yī)院倫理委員會(huì)討論。經(jīng)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，才允許準(zhǔn)入。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度對(duì)于“限制類醫(yī)療技術(shù)”項(xiàng)目，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)與醫(yī)院倫理委員會(huì)論證通過(guò)后，由醫(yī)院及時(shí)備案，通過(guò)備案后才可實(shí)施。新技術(shù)、新項(xiàng)目自臨床試用起2年內(nèi)，科室應(yīng)在每年12月底前將本年度該項(xiàng)技術(shù)或項(xiàng)目臨床應(yīng)用的評(píng)估報(bào)告上報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)，醫(yī)院管理部門(mén)每年對(duì)已經(jīng)實(shí)施的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估。開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目自臨床實(shí)施起滿2年，經(jīng)醫(yī)院管理部門(mén)評(píng)估通過(guò)后，轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度各臨床科室在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告：該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其它情形。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度各臨床科室在出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)是否需要重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核：

與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來(lái)不確定后果的；

該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；

準(zhǔn)予該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的；

該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)中止1年以上擬重新開(kāi)展的。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)院開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是衛(wèi)生部公布的準(zhǔn)予開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力技術(shù)審核，由醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施。未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員擅自臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。新技術(shù)準(zhǔn)入程序新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度14臨床用血管理制度輸血科負(fù)責(zé)臨床用血協(xié)調(diào)，建立血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警，血液庫(kù)存量有應(yīng)急用血庫(kù)存，做好安全儲(chǔ)血量計(jì)劃和緊急用血預(yù)案，保證臨床用血安全。臨床科室履行輸血前告知和臨床輸血審批制度，按要求準(zhǔn)確、完整填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)；申請(qǐng)800～1600毫升的，由上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)；申請(qǐng)量超過(guò)1600毫升的，由科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急救用血除外）。輸血申請(qǐng)應(yīng)連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送至輸血科備血。臨床輸血一天內(nèi)備血、用血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升時(shí)或同一次住院累積用血達(dá)到2000毫升以上時(shí)，要實(shí)行會(huì)診（由醫(yī)務(wù)科指定醫(yī)生會(huì)診）。臨床用血管理制度臨床用血管理制度履行知情同意程序（1）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血的用途、不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書(shū)》上簽字后存入病歷。（2）無(wú)家屬在場(chǎng)、患者無(wú)自主意識(shí)需緊急輸血進(jìn)行救治，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師將《輸血治療知情同意書(shū)》報(bào)總值班或醫(yī)務(wù)科簽字批準(zhǔn)，并置入病歷。（3）急診搶救用血由值班醫(yī)生申請(qǐng)，在場(chǎng)最高職稱醫(yī)師審核簽字，并在病歷中詳細(xì)記錄。臨床用血管理制度3、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，成分輸血，科學(xué)合理用血。輸血前臨床醫(yī)師能夠結(jié)合患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)結(jié)果評(píng)估輸血指征；按要求檢測(cè)輸血前五項(xiàng)（乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體、ALT）、ABO和RhD血型、血常規(guī)，以及不規(guī)則抗體篩選檢查；輸血后及時(shí)評(píng)價(jià)患者臨床癥狀和（或）實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的變化。4、嚴(yán)格執(zhí)行血液輸注前雙人核查核對(duì)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)輸注，不得自行貯血，輸注過(guò)程血液中不得加入任何藥物。5、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者在輸血過(guò)程中的臨床癥狀和生命體征變化；輸血速度過(guò)程中先慢后快；能正確識(shí)別、處理輸血不良反應(yīng)；能及時(shí)回報(bào)輸血不良反應(yīng)，并準(zhǔn)確、完整填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)反饋單》，調(diào)查處理表交輸血科保存。臨床用血管理制度6、輸血后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄輸血病程記錄，內(nèi)容至少包括：輸血指征、輸血目的，輸血方式，異體輸血品種、ABO和RhD血型、輸血量和劑量，自體輸血量及方式，輸血起止時(shí)間，輸注過(guò)程觀察，有無(wú)輸血反應(yīng)，輸血反應(yīng)處理與轉(zhuǎn)歸，輸血療效評(píng)估；術(shù)中輸血的麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄中出血量及輸血量一致，輸血量與發(fā)血量一致；輸血護(hù)理記錄至少包括異體輸血的獻(xiàn)血碼、品種、ABO和RhD血型、輸血量劑量，自體輸血量及方式，輸血起止時(shí)間，輸注過(guò)程及有無(wú)輸血反應(yīng)，輸血反應(yīng)處理與轉(zhuǎn)歸等。輸血完畢，及時(shí)將保存交叉配血報(bào)告單、輸血記錄單等保存于病歷中。臨床用血管理制度7、不斷提高醫(yī)療技術(shù)，實(shí)施血液保護(hù)措施，對(duì)符合自體輸血適應(yīng)癥患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)積極動(dòng)員患者自體輸血。8、醫(yī)院使用衛(wèi)生行政部門(mén)指定血站提供的血液、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不自行調(diào)劑血液。除自體輸血外，不得非法采集血液；科研用血需經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)。9血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回15分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。由當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士共同制定，分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。分級(jí)分級(jí)護(hù)理制度

患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)；根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)；依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)；臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)分級(jí)方法分級(jí)護(hù)理制度符合如下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。分級(jí)依據(jù)分級(jí)護(hù)理制度符合如下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。分級(jí)依據(jù)分級(jí)護(hù)理制度符合如下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：病情趨于穩(wěn)定或?yàn)槊鞔_診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力重度依賴的患者。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。分級(jí)依據(jù)分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理要求：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。分級(jí)護(hù)理要求分級(jí)護(hù)理制度一級(jí)護(hù)理要求：（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；分級(jí)護(hù)理要求分級(jí)護(hù)理制度二級(jí)護(hù)理要求：（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化：（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。分級(jí)護(hù)理要求分級(jí)護(hù)理制度三級(jí)護(hù)理要求：（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。分級(jí)護(hù)理要求分級(jí)護(hù)理制度16危急值報(bào)告制度概念—危急值是指表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)的某檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果值。如果臨床醫(yī)生及時(shí)得到危急值信息，可獲得最佳搶救機(jī)會(huì)，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，盡可能挽救患者生命。要求—建立危急值項(xiàng)目表并制定危急界限值，包括檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科。

要點(diǎn)危急值報(bào)告制度程序—醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果。根據(jù)檢驗(yàn)科的特殊性，必要時(shí)應(yīng)復(fù)檢標(biāo)本，如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”，如有需要標(biāo)本應(yīng)保留備查。檢驗(yàn)科工作人員在向臨床科室通報(bào)危急值結(jié)果時(shí)應(yīng)向其了解患者病情及標(biāo)本采集情況，如果結(jié)果與臨床病情不符或標(biāo)本采集有問(wèn)題，應(yīng)立即重新采集標(biāo)本再次檢驗(yàn)。

要點(diǎn)危急值報(bào)告制度程序—臨床科室接電話人應(yīng)復(fù)述危急值結(jié)果、立即轉(zhuǎn)告值班醫(yī)師，并有記錄簽名。醫(yī)技科室和各臨床科室建立《危急值報(bào)告登記本》，詳細(xì)記錄報(bào)告情況。記錄內(nèi)容如下：醫(yī)技科室：檢驗(yàn)（檢查）日期、患者姓名、科室床號(hào)、住院號(hào)、檢驗(yàn)（檢查）項(xiàng)目及結(jié)果、電話報(bào)告時(shí)間（具體到分）、接電話人工號(hào)和姓名、報(bào)告者簽名、備注等。臨床科室：日期、接電話時(shí)間（具體到分）、患者姓名、科室床號(hào)、住院號(hào)、檢驗(yàn)（檢查）項(xiàng)目及結(jié)果、醫(yī)技科室報(bào)告人姓名、接電話者簽名、匯報(bào)醫(yī)生時(shí)間、醫(yī)生簽名、備注等。

要點(diǎn)危急值報(bào)告制度程序—主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)結(jié)合臨床情況即刻采取相應(yīng)處理措施，必要時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。門(mén)診檢驗(yàn)（檢查）報(bào)告“危急值”項(xiàng)目處加蓋“危急值”提示章，門(mén)診醫(yī)生見(jiàn)到蓋有“危急值”提示章的檢驗(yàn)（檢查）報(bào)告應(yīng)引起高度重視并及時(shí)處理。

各醫(yī)技科室在對(duì)病人檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應(yīng)立即啟動(dòng)急診急救應(yīng)急預(yù)案，并與臨床醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系，采取緊急搶救措施。

要點(diǎn)危急值報(bào)告制度制度—各臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，以便更加規(guī)范醫(yī)院“危急值”報(bào)告制度。各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)科內(nèi)危急值的登記管理工作，并定期檢查執(zhí)行情況；醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及門(mén)診部定期檢查和總結(jié)危急值報(bào)告工作的執(zhí)行情況，重點(diǎn)追蹤了解危重患者救治的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

要點(diǎn)危急值報(bào)告制度危急值報(bào)告制度危急值報(bào)告制度二、超聲科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：

1．腹部閉合性損傷：肝破裂、脾破裂、腎破裂、胰破裂

2．膽囊穿孔

3．急性胰腺炎

4．胃腸穿孔

5．小兒腸套疊

6．急性闌尾炎

7．盆腔疾病：異位妊娠、黃體破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

8．引起嚴(yán)重心功能不全疾病：擴(kuò)心病、高血壓心臟病、冠心病

9．急性心包填塞

10.升主動(dòng)脈瘤

11.四肢血管疾?。杭毙詣?dòng)脈栓塞、深靜脈血栓

12.腹股溝嵌頓疝

13.睪丸扭轉(zhuǎn)

14.前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝危急值報(bào)告制度三、功能科“危急值”報(bào)告范圍1．急性期心肌梗塞2．變異性心絞痛3．重度低血鉀、高血鉀引起的心律失常4．顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率＜40次／分5．竇房阻滯6．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)緩7．房顫伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯8．心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)9．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯10．預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)危急值報(bào)告制度四、影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、急性腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過(guò)15％以上。2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3、呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死危急值報(bào)告制度四、影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：4．循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動(dòng)；②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。5．消化系統(tǒng)：①食道異物；②消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻；④急性出血壞死性胰腺炎；⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6．頜面五官急癥：①眼眶內(nèi)異物；②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；③頜面部、顱底骨折危急值報(bào)告制度要求：病區(qū)接到危急值報(bào)告后，必須在半小時(shí)內(nèi)作出相應(yīng)處理；相關(guān)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在接到危急值報(bào)告并處理后，及時(shí)復(fù)查。

17抗菌藥物分級(jí)管理制度根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)，即：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：

非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，但與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性的抗菌藥物，不宜作為非限制級(jí)藥物使用?？咕幬锓旨?jí)原則抗菌藥物分級(jí)管理制度根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)，即：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：

特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1．具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2．需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

3．療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；

4．新上市，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的抗菌藥物；

5．價(jià)格昂貴的抗菌藥物?？咕幬锓旨?jí)原則抗菌藥物分級(jí)管理制度原則上預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗