急診上消化道出血共識解讀-

2011-03急性上消化道出血急診診治專家(zhuānjiā)共識中國醫(yī)師協(xié)會急診(jízhěn)醫(yī)師分會第一頁，共四十一頁。整理課件急診科特點-多界面(jièmiàn)的學科人多開放輕重不一各種病人多項技術(shù)(jìshù)時間依賴性強……EMD消化科呼吸科外科(wàikē)ICU手術(shù)室院前急救保命是我們的第一任務(wù)第二頁，共四十一頁。整理課件先開槍(kāiqiānɡ)，后瞄準急診判斷(pànduàn)處理診斷治療門診診斷(zhěnduàn)治療固定靶射擊 與雙向飛碟第三頁，共四十一頁。整理課件上消化道出血(chūxiě)概述急診常見病之一潛在危險大定義：指屈氏韌帶(rèndài)以上的消化道(食管,胃,十二指腸,

胰腺,膽道)的急性出血,是臨床常見急癥分類：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血常見病因：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張1第四頁，共四十一頁。整理課件概述(ɡàishù)大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人常以頭暈、乏力、暈厥(yūnjué)等不典型癥狀就診急診醫(yī)師的職責：正確、迅速、合理地判斷和診治中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦使用“急性上消化道出血急診診治流程”對患者進行評估、治療和管理第五頁，共四十一頁。整理課件哪些病人(bìngrén)應(yīng)當考慮急性上消化道出血急性(jíxìng)上消化道出血（或疑似）緊急評估以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭）以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度(gāodù)警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷2-4第六頁，共四十一頁。整理課件急診就診病人大出血比例高于門診病人門脈高壓病人出血更兇猛（6%）部分(bùfen)沒有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性潰瘍居多即使有肝病的病人，70%為潰瘍病出血……輕與重——我們(wǒmen)知道嗎？大出血病人的緊急處理應(yīng)當綜合(zōnghé)考慮第七頁，共四十一頁。整理課件他們(tāmen)多長時間死亡即刻(jíkè)數(shù)分鐘數(shù)分鐘至小時小時至數(shù)天數(shù)天至數(shù)月數(shù)月至數(shù)十月心源性猝死窒息大出血（內(nèi)、外）重癥感染(gǎnrǎn)腫瘤免疫病第八頁，共四十一頁。整理課件緊急評估(pínɡɡū)（即刻完成）患者意識喪失(sàngshī)、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇5第九頁，共四十一頁。整理課件緊急(jǐnjí)評估對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先(shǒuxiān)進行意識狀態(tài)判斷Glassgow評分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護措施意識判斷眼睛運動語言肢體運動6按要求活動肢體5準確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運動3呼喚時可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強直1不睜眼無語言無運動意識狀態(tài)(zhuàngtài)評分表（Glassgow評分）第十頁，共四十一頁。整理課件急性(jíxìng)血色素下降的結(jié)果Hb結(jié)果<7.0暈厥發(fā)作<6.0定向力障礙<5.0淡漠<4.0昏迷、中樞障礙昏迷：自我保護(bǎohù)能力的喪失，包括對氣道的保護(bǎohù)第十一頁，共四十一頁。整理課件緊急(jǐnjí)評估A.氣道B.呼吸(hūxī)C.循環(huán)(xúnhuán)第十二頁，共四十一頁。整理課件急性(jíxìng)上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血(chūxiě)（或疑似）緊急評估緊急處置第十三頁，共四十一頁。整理課件緊急(jǐnjí)處置（2分鐘內(nèi)完成）心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(jiāncè)對嚴重出血的病人，開放靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時慎重，避免加重出血7常規(guī)(chángguī)處理第十四頁，共四十一頁。整理課件急性失血的循環(huán)(xúnhuán)影響Hb結(jié)果<7.0細胞氧供邊緣<6.0誘發(fā)心絞痛<5.0細胞功能障礙<4.0？？第十五頁，共四十一頁。整理課件處理原則(yuánzé)——保證灌注第十六頁，共四十一頁。整理課件大出血的緊急(jǐnjí)處置常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工(réngōng)膠體和血液制品病情危重時，輸液、輸血相繼或同時進行輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸液11，12；避免僅用生理鹽水擴容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多2，3限制性液體復(fù)蘇與液體控制收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌血容量充足及輸血目標積極補液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關(guān)指南15血管活性藥物的使用液體(yètǐ)復(fù)蘇第十七頁，共四十一頁。整理課件大出血的緊急(jǐnjí)處置藥物治療是急性(jíxìng)上消化道出血的首選治療手段病情(bìngqíng)危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈應(yīng)用生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）7，17病因明確之前，可經(jīng)驗性聯(lián)合用藥9，12，16上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時血管加壓素＋抗生素14，18，19以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案初始藥物治療第十八頁，共四十一頁。整理課件大出血的緊急(jǐnjí)處置常用(chánɡyònɡ)藥物初始藥物治療第十九頁，共四十一頁。整理課件大出血的緊急(jǐnjí)處置生長抑素——14肽減少內(nèi)臟(nèizàng)血流、降低門靜脈阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌作用(zuòyòng)機制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一20，21急性非靜脈曲張出血的治療9臨床應(yīng)用第二十頁，共四十一頁。整理課件大出血的緊急(jǐnjí)處置A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.

預(yù)防早期再出血的發(fā)生22，23C.有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，

從而提高內(nèi)鏡治療的成功率24D.可顯著降低(jiàngdī)消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率E.

對于高?；颊?，選用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動力學、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23特點(tèdiǎn)生長抑素第二十一頁，共四十一頁。整理課件大出血的緊急(jǐnjí)處置生長抑素用法(yònɡfǎ)12用法(yònɡfǎ)首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進行250μg/h靜脈滴注（或泵入），療程5天高危

患者高劑量輸注（500μg/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動力學、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，

最多可達3次第二十二頁，共四十一頁。整理課件大出血的緊急(jǐnjí)處置生長抑素類似物生長抑素類似物奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療作用尚待進一步研究證實生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物第二十三頁，共四十一頁。整理課件血管(xuèguǎn)加壓素及其類似物包括(bāokuò)垂體后葉素血管加壓素特利加壓素第二十四頁，共四十一頁。整理課件抑酸藥物(yàowù)PPI針劑(zhēnjì)埃索美拉唑：80mgbolus80mg/h奧美拉唑:80mgbolus80mg/h泮妥拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃腸道內(nèi)pH值促進血凝塊的形成，防止血凝塊溶解促進病變(bìngbiàn)部位愈合第二十五頁，共四十一頁。整理課件緊急處理(chǔlǐ)中的其他藥物抗菌藥物喹諾酮類抗菌素對喹諾酮類耐藥者也可使用(shǐyòng)頭孢類

抗菌素止血藥物：止血藥物的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用第二十六頁，共四十一頁。整理課件急性(jíxìng)上消化道大出血急診診治流程急性(jíxìng)上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估第二十七頁，共四十一頁。整理課件二次評估(pínɡɡū)——病因評估在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人(bìngrén)，開始進行二次評估——全面評估病史詳細詢問病史有助于對出血病因的初步判斷全面查體重點注意(zhùyì)血流動力學狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或

門脈高壓體征、直腸指診實驗室和輔助檢查血細胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲第二十八頁，共四十一頁。整理課件二次評估(pínɡɡū)病情嚴重程度的評估

病情嚴重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率(xīnlǜ)/收縮壓）是判斷失血量的重要指標之一6，15分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.5上消化道出血(chūxiě)病情嚴重程度分級注：休克指數(shù)=心率/收縮壓第二十九頁，共四十一頁。整理課件二次評估(pínɡɡū)是否存在活動性出血的評估臨床上出現(xiàn)(chūxiàn)下列情況考慮有活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多(zēnɡduō)，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血12345第三十頁，共四十一頁。整理課件二次評估(pínɡɡū)出血(chūxiě)預(yù)后的評估第三十一頁，共四十一頁。整理課件急性(jíxìng)上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血(chūxiě)（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療第三十二頁，共四十一頁。整理課件藥物(yàowù)治療第三十三頁，共四十一頁。整理課件內(nèi)鏡內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查47，應(yīng)盡量在出血后24～48h內(nèi)進行；藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式24，26，47，48，內(nèi)鏡治療方法的選擇請參加消化(xiāohuà)專業(yè)有關(guān)指南8，13，14，19第三十四頁，共四十一頁。整理課件急性(jíxìng)上消化道出血急診診治流程急性(jíxìng)上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急(jǐnjí)處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后再評估病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療第三十五頁，共四十一頁。整理課件治療后再次(zàicì)評估經(jīng)上述治療后再次評估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活動性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。對嚴重出血患者或因臟器低灌注(guànzhù)而引起相應(yīng)并發(fā)癥者應(yīng)盡快收入監(jiān)護病房進行加強監(jiān)護治療第三十六頁，共四十一頁。整理課件急性上消化道出血（或疑似）緊急評估：意識狀態(tài)評估A氣道：氣道是否缺乏保護，如：意識水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間緊急處置：氣道保護，機械通氣液體復(fù)蘇、輸血經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素＋PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素＋廣譜抗生素二次評估：病史、查體、實驗室和輔助檢查病情嚴重程度評估是否存在活動性出血預(yù)后的評估藥物＋內(nèi)鏡聯(lián)合治療無反應(yīng)，大動脈搏動消失心肺復(fù)蘇病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療治療后再次評估緊急評估病情穩(wěn)定不穩(wěn)定急性上消化道出血急診診治(zhěnzhì)流程小結(jié)第三十七頁，共四十一頁。整理課件參考文獻1. Henrion,J.,etal.,Uppergastrointestinalbleeding:whathaschangedduringthelast20years?GastroenterolClinBiol,2008.32(10):p.839-47.2. Alkhatib,A.A.andF.A.Elkhatib,AcuteUpperGastrointestinalBleedingAmongEarlyandLateElderlyPatients.DigDisSci,2010.3. Alkhatib,A.A.,etal.,Acuteuppergastrointestinalbleedinginelderlypeople:presentations,endoscopicfindings,andoutcomes.JAmGeriatrSoc,2010.58(1):p.182-5.4. Eisen,G.M.,etal.,Anannotatedalgorithmicapproachtouppergastrointestinalbleeding.GastrointestEndosc,2001.53(7):p.853-8.5. 2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation,2005.112(24Suppl):p.IV1-203.6. Cappell,M.S.andD.Friedel,Initialmanagementofacuteuppergastrointestinalbleeding:frominitialevaluationuptogastrointestinalendoscopy.MedClinNorthAm,2008.92(3):p.491-509,xi.7. Chiu,P.W.andJ.J.Sung,Acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding.CurrOpinGastroenterol,2010.26(5):p.425-8.8. 《中華內(nèi)科雜志》編委會,《中華消化雜志》編委會,《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會.,急性非靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)性上消化道出血診治指南(2009,杭州).

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