貧血的實驗室診斷課件

關(guān)于貧血的實驗室診斷第1頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三一、概述（一）血液成分及其功能血液含有三種有形成分（Rbc,WBC,PLT）和血細胞混懸于其中的體液部分（血漿）。紅細胞：成熟后不含胞核，其功能主要是輸送氧。白細胞包括：

N——功能主要是吞噬異物尤其是細菌。

E——功能與限制和改變炎癥反應(yīng)的后果有關(guān)。

B——能釋放組織胺及肝素。

L——可分為兩種功能上不同而形態(tài)上相同的細胞：T細胞和B細胞。這兩種細胞與細胞免疫和抗體產(chǎn)生有關(guān)。

M——也是一種吞噬細胞，其功能是清除死亡和不健康的細胞及這些細胞破壞后的產(chǎn)物和微生物及其產(chǎn)物。第2頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

單核細胞離開血循環(huán)，進入組織后變成組織細胞，再能分裂增殖，成熟后成為巨噬細胞。血小板與止血功能有關(guān)。血漿的成分非常復(fù)雜，含有各種不同性質(zhì)、不同功能的化學(xué)物質(zhì)如白蛋白、球蛋白、各種凝血和抗凝血因子、補體、抗體、酶、激素、脂質(zhì)、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)、各種代謝產(chǎn)物以及許多其他化學(xué)物質(zhì)。★

血細胞懸于血漿中有利于在體內(nèi)流動轉(zhuǎn)移，以便執(zhí)行其功能。第3頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（二）貧血1、貧血概念貧血（anemia）通常是指外周血中，Hb、Rbc和HCT低于同年齡和同性別正常人的最低值，其中以Hb濃度最為重要。世界衛(wèi)生組織（WHO）1972年制定的標準：Hb低于以下數(shù)值為貧血：6月-6歲110g/L，6-14歲120g/L，成年男性130g/L，成人女性120g/L，妊娠婦女110g/L；Rbc成年男性少于4.0×1012/L，成年女性Rbc少于3.5×1012/L。第4頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

根據(jù)Hb含量，貧血的嚴重度分為四級：（1）輕度：Hb120-91g/L，癥狀輕微。（2）中度：Hb90-61g/L，體力勞動后心慌氣短。（3）重度：Hb60-31g/L，臥床休息也感到心慌氣短。（4）極重度：Hb≤30g/L，常合并貧血性心臟病。貧血是許多種不同原因或疾病引起的一系列共同癥狀而不是一種疾病的各稱。第5頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2、貧血的分類常用的貧血分類有兩種，即貧血的形態(tài)學(xué)和病因?qū)W分類。（1）Wintrobe分類法★紅細胞形態(tài)的改變在血片中最為分明，應(yīng)結(jié)合血片觀察。（2）MCV/RDW分類法，由Bessman于1983年提出的分類法。★RDW反映紅細胞體積大小不一致的程度，用紅細胞體積大小的變異系數(shù)表示。與MCV結(jié)合對貧血分類診斷和鑒別有臨床意義。（3）貧血形態(tài)分類時，還應(yīng)當(dāng)結(jié)合紅細胞直方圖分析。第6頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（三）貧血的臨床表現(xiàn)

各類貧血都有共同的臨床表現(xiàn)，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)是血紅蛋白減少，血液攜氧能力的減低，全身組織和器官有一系列的缺氧變化。1、一般表現(xiàn)軟弱無力，疲乏困倦。為最常見，最早癥狀皮膚、粘膜、結(jié)膜、指甲、口唇等顏色蒼白是最突出的體征。2、心血管系統(tǒng):體力活動后感覺氣促，心悸為最突出的癥狀之一，下肢浮腫，即使沒有心力衰竭也可出于嚴重貧血病人。第13頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、注意力不集中、嗜睡均為常見癥狀。4、消化系統(tǒng)食欲減退、腹部脹氣、惡心、便秘等為常見癥狀，貧血可影響消化功能和消化酶的分泌。5、泌尿生殖系統(tǒng)貧血時腎血管收縮和腎臟缺氧的結(jié)果可導(dǎo)致腎功能變化：早期有多尿、尿比重及酚紅排泄減少；貧血嚴重時可出現(xiàn)蛋白尿和輕至中度的氮質(zhì)潴留，月經(jīng)失調(diào)（閉經(jīng)）和性欲減退。第14頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三二、貧血的實驗診斷（一）貧血的實驗室診斷程序最基本的檢查是Hb測定以確定有無貧血。貧血的基本檢查包括Hb測定、紅細胞計數(shù)及形態(tài)觀察、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù)。先進的血細胞分析儀還提供更為詳細的診斷資料，如紅細胞的平均值、網(wǎng)織紅細胞的九分圖分析等。據(jù)此，可初步確定貧血是由于紅細胞生成減少還是消耗過多即屬于非溶血還是溶血性?！叭茇殹边€需用一些常用試驗證實。此時，需結(jié)合病史及體檢，考慮紅細胞生成減少是由于造血功能障礙還是造血物質(zhì)缺乏或利用障礙；紅細胞消耗過多是屬于免疫性還是非免疫性，而選擇下一步檢查。第15頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（二）幾種常見貧血疾病實驗室檢查結(jié)果1、缺鐵性貧血（1）、小細胞低色素貧血，成年男性＜120g/L，成人女性＜110g/L，妊娠婦女＜100g/L，MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜0.31，紅細胞形態(tài)明顯低色素表現(xiàn)。（2）、血清（血漿）鐵＜10.7μmol/L，總鐵結(jié)合力＞64.44μmol/L

（3）、運鐵蛋白飽和度＜15%第17頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（4）、骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細胞＜15%。（5）、Rbc游離原卟啉（FEP）＞0.9μmol/L（全血）或血液鋅原卟啉（ZPP）＞0.96μmol/L（全血）或FEP/Hb＞4.5μg/gHb。（6）、血清鐵蛋白（SF）＜14g/L。第18頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2、營養(yǎng)不良性巨幼細胞貧血（1）血象：大細胞性貧血，正常色素型。MCＶ＞100fl（大多在110-140fl之間），多數(shù)紅細胞呈大卵圓形，中心淡染消失。白細胞和血小板亦常減少。中性粒細胞核分葉過多（5葉者大于5%或6葉者大于1%），還可見到巨大血小板。（2）骨髓象：紅系增生，粒：紅比例降至1：1，呈碘型巨幼紅細胞增生，巨幼細胞＞10%，粒系及巨核細胞系統(tǒng)亦有巨幼變。原始巨幼細胞體積大，直徑約28-35μm，胞漿成深蘭色，核周圍有淡染色區(qū)或環(huán)，染色質(zhì)呈顆粒狀或濃縮成小塊被間隙分開，中晚幼細胞核的發(fā)育明顯落后于胞漿。特別是晚幼粒細胞改變明顯，核質(zhì)疏松，腫脹可含有Howell-jolly小體。巨核細胞有核分葉過多，血小板生成障礙。第19頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（3）明確是Vit-B12還是葉酸缺乏或兩者都缺乏。①血清葉酸測定（放射免疫法）＜6.8nmol/L(＜3ng/ml)。②紅細胞葉酸測定（放射免疫法）＜227nmol/L(＜100ng/ml)。③血清Bit-B12測定＜74-103pmol/L(100-140ng/ml)。第20頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（4）經(jīng)葉酸或Bit-B12治療有效。（5）胃液分泌量減少，游離鹽酸大多數(shù)缺乏或顯著減少。（6）血清鐵增加。（7）血清間接膽紅素增加。第21頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三3．再生障礙性貧血（1）血象：全血細胞減少，貧血屬正常細胞正常色素型，Ret＜0.01,網(wǎng)織紅細胞絕對值減少，＜50×109/L，中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L,血小板＜10-20×109/L。慢性再障：Hb和Rbc平行下降，多為中度貧血；Ret＞0.01（0.8%-2.3%，最多可達3-5%，多數(shù)可＞1%），但絕對值低于正常值；白細胞明顯下降，淋巴細胞比例明顯上升。（2）骨髓檢查：三系造血細胞明顯減少，淋巴細胞相對增多，骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。第22頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三4．溶血性貧血（hemolyticanemias）是指Rbc破壞加速而骨髓造血功能代償不足時發(fā)生的一類貧血。根據(jù)紅細胞過早破壞的根本原因，將溶血性貧血分為紅細胞內(nèi)在缺陷和外來因素所致的兩大類。一是紅細胞內(nèi)在缺陷所致的溶血性貧血；二是細胞外因素所致的溶血性貧血。第23頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（1）溶因性貧血的病因?qū)W分類一、紅細胞內(nèi)在缺陷所致溶血性貧血（一）遺傳性的1、細胞膜異常：遺傳性球形細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥等。2、紅細胞酶異常（1）紅細胞糖無氧酵解途徑中酶的缺乏；丙酮酸激酶缺乏等。（2）紅細胞磷酸已糖旁路中酶的缺乏：G6PD缺乏等3、血紅蛋白中珠蛋白鏈異常（1）肽鏈分子結(jié)構(gòu)異常(血紅蛋白等):鐮形細胞性貧血，血紅蛋白C、D、E等的純合子狀態(tài)，不穩(wěn)定血紅蛋白等（2）肽鏈合成量減少（海洋性貧血）：β海洋性貧血、血紅蛋白H病等（二）獲得性的1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿二、紅細胞上因素所致的溶血性貧血（一）免疫性溶血性貧血1、自體免疫溶血性貧血（1）溫抗體型（2）冷抗體型：冷凝集素病、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿2、新生兒同種免疫溶血病3、血型不合的輸血后溶血4、藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血（二）機械性溶血性貧血1、創(chuàng)傷性心源性溶血性貧血2、微血管病性溶血性貧血3、行軍性血紅蛋白尿（三）化學(xué)毒物及藥物所致溶血性貧血：苯、鉛、砷化氫、磺胺類藥等（四）物理因素所致溶血性貧血：大面積燒傷（五）生物因素所致溶血性貧血：瘧疾，梭狀芽胞桿菌、溶血性鏈球菌等感染（六）脾機能亢進第24頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（2）根據(jù)近代的觀點，一切“溶血”的發(fā)生無非是紅細胞本身缺陷，或因其周圍環(huán)境的改變而引起。①紅細胞異常（個別合并外在因素參與）第25頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三紅細胞膜缺陷（膜分子病）1）常見疾病遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性橢圓形紅細胞增多癥遺傳性口形紅細胞增多癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNA）2）其相關(guān)實驗室檢查主要試驗紅細胞孵育滲透脆性試驗酸血清溶血試驗（Ham氏試驗）糖水溶血試驗熱溶血試驗紅細胞滲透脆性試驗第26頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三紅細胞酶缺陷1）常見類型紅細胞無氧糖酵解通路（EMP）中酶的缺陷：PK缺乏、HK缺乏、GPI缺乏、PEK缺乏、AL缺乏、TPI缺乏、DPGM缺乏、PGK缺乏和ATP缺乏紅細胞磷酸戊糖旁路（HMP）中酶的缺陷：G6PD缺乏（伯奎型藥物溶血、蠶豆?。?、6PGD缺乏、GSH合成酶缺乏、GR缺乏和GSH-PX缺乏等5種缺陷。2）相關(guān)實驗室檢查自體溶血試驗谷胱甘肽的比色法測定還原型谷胱甘肽的比色法測定高鐵血紅蛋白還原試驗紅細胞G6PD活性定量測定丙酮酸激酶活力測定Heinz小體檢查第27頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三血紅蛋白病（血紅蛋白分子?。?）主要類型珠蛋白肽量的異常：地中海貧血珠蛋白肽質(zhì)的異常：鐮狀紅細胞性貧血、血紅蛋白C、D、E及不穩(wěn)定血紅蛋白等2）相關(guān)實驗室檢查抗堿血紅蛋白測定紅細胞鐮變試驗紅細胞Hbc試驗異丙醇試驗（不穩(wěn)定血紅蛋白異丙醇沉淀試驗）血紅蛋白電泳檢查不穩(wěn)定血紅蛋白的變性珠蛋白小體檢查第28頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三②紅細胞外異常1）主要類型血漿中β脂蛋白缺乏免疫機理原發(fā)性或繼發(fā)于其他疾病并發(fā)于其他疾?。òY狀性、非免疫性）各種原因脾大、惡性腫瘤、肝硬化、腎病、心臟病、周圍血管病。人體外因素2）其相關(guān)實驗室檢查抗人球蛋白試驗（coombs)—直接實驗抗人球蛋白試驗（coombs)—間接實驗冷溶血試驗冷凝集試驗冷熱溶血試驗第29頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

溶血性貧血實驗室定向檢查：（1）紅細胞壽命縮短是最確切的證據(jù)。（2）紅細胞破壞過多的表現(xiàn)血清間接膽紅素增多；尿膽原增多；血管內(nèi)溶血的證據(jù)；血漿結(jié)合珠蛋白明顯降低或消失，血漿出現(xiàn)游離血紅蛋白與高鐵血紅素白蛋白，隱血試驗陽性（急性溶血）或含鐵血黃素陽性（慢性溶血）。（3）紅細胞代償性增生的表現(xiàn)：網(wǎng)織紅細胞增高：網(wǎng)織紅細胞一般可在5%-20%甚至更多；周圍血液中出現(xiàn)幼紅細胞，主要是晚幼紅細胞；骨髓紅細胞顯著增生，以中幼紅和晚幼紅最多，形態(tài)多正常。

★溶血性貧血是一組疾病，除以上定向?qū)嶒?、各病種還有篩選試驗和確診試驗。第30頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三溶血性貧血各病種實驗室檢查（1）遺傳性球形紅細胞增多癥①血象：Hb可降至70g/L，血片上可見胞體小，染色深，中心淡染區(qū)消失的小球形紅細胞，多數(shù)患者＞10%。②紅細胞滲透脆性增高。③自溶血試驗（48h）溶血＞5%，可被葡萄糖或ATP糾正。④酸化甘油溶血試驗（AGL50）：陽性（150秒以內(nèi)）。⑤抗人球蛋白試驗陰性。第31頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（2）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）①全血細胞減少，貧血大多較重。多數(shù)正常細胞正常色素型。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)常不少。②骨髓紅系增生活躍，部分病例呈增生低下，須與再障鑒別。③酸化血清溶血試驗，糖水試驗、蛇毒因子溶血試驗、尿潛血（或尿鐵血黃素）等實驗中兩項以上陽性者。④尿檢：Hb尿發(fā)作時尿隱血（+）即使不發(fā)作，尿沉渣經(jīng)鐵染色?？梢姷教m色的含鐵黃素顆粒（Rous試驗），很多在上皮細胞內(nèi)。第33頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（3）葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G-6-PD）由于此酶缺乏所致的溶血性貧血。①高鐵血紅蛋白還原試驗：中度缺乏值為74-31%；嚴重缺乏＜30%。②熒光斑點試驗。③硝基四氮唑蘭紙片法。④

G-6-PD定量測定。⑤紅細胞變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗陽性。第35頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（4）地中海貧血①血象：小細胞低色素性貧血，血片上出現(xiàn)靶形紅細胞（10-30%）可出現(xiàn)有核紅細胞，網(wǎng)織紅細胞增多。②骨髓象：骨髓增生活躍，以紅系為主。③血清鐵正?；蛟龈?，總鐵結(jié)合率下降，血清鐵蛋白增加。④

Hb電泳有重要診斷價值：重型β-地貧血紅蛋白A2（HbA2）＞3.5%，HbF正常或輕度增高（＜5%）；中間型同重型。α-地貧：Hb-H病，Hb電泳出現(xiàn)HbH區(qū)帶；胎兒水腫綜合征：HbBart成分＞80%；標準型及靜止型，僅于出生時HbBart’s增加（5-15%，1-2%）幾個月后消失，Hb成分正常。⑤抗堿Hb檢查：β-地貧可測出HbF＞2%。⑥變性球蛋白小體生成試驗及異丙醇沉淀試驗：HbH病陽性。⑦有條件者應(yīng)做λ/β鏈合成速率比，基因分析。第36頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（5）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血①血象：外周血片可見多量球形Rbc及數(shù)量不等的幼紅細胞，偶見紅被吞噬現(xiàn)象；網(wǎng)織紅細胞增多；白細胞可增多或減少；有血小板減少者可診斷為Evams綜合征。②骨髓象：紅細胞系統(tǒng)增生，少數(shù)可有巨幼變；細胞外鐵增加。③再障危象時網(wǎng)織紅細胞極度減少，骨髓象呈再生障礙，血象全血減少。④抗人球蛋白（coombs）試驗：直接試驗陽性。第37頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三（6）冷凝集素綜合征①慢性輕、中度貧血，紅細胞無畸形及大小不一。輕度高膽紅素血癥，反復(fù)發(fā)作者可有含鐵血紅素尿。②冷凝集試驗陽性。③抗人球蛋白試驗直接陽性。第38頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)

貧血的診斷主要依靠檢查外周血的血紅蛋白(Hb)，紅細胞計數(shù)（Rbc）和紅細胞比積（HCT）。貧血的形態(tài)學(xué)分類需要借助紅細胞三個平均值、RDW等參數(shù)。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)是每個貧血病人必須檢查的項目，它對于鑒別貧血的基本性質(zhì)有重要