血液透析急性并發(fā)癥

關(guān)于血液透析急性并發(fā)癥第1頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三

血透析過(guò)程中或血液透析結(jié)束時(shí)發(fā)生的與透析治療本身有關(guān)的并發(fā)癥。

由于透析經(jīng)驗(yàn)的增多和設(shè)備改進(jìn)，某些致命性并發(fā)癥已經(jīng)明顯減少。

但有些并發(fā)癥還是比較常見(jiàn)的，不容忽視。

作為透析工作者應(yīng)盡量減少這些并發(fā)癥，以便提高透析質(zhì)量。血液透析的急性并發(fā)癥第2頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三與血液透析技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥與血液透析治療有關(guān)的并發(fā)癥第3頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三與血液透析技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥一、透析液異常二、空氣栓塞三、高溫透析四、透析器破膜漏血五、凝血六、電源中斷七、水源中斷第4頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、透析液異常濃度：稀釋度異常,而無(wú)成分變化。成分：透析液中不應(yīng)該有的成分或含有對(duì)人體有害的成分。溫度異常：透析液溫度過(guò)高或過(guò)低第5頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三透析液濃度異常原因：水處理系統(tǒng)或人工腎機(jī)透析液配比系統(tǒng)故障引起透析液濃度異?；蚋鞣N成分比例異常，最嚴(yán)重的是低鈉血癥和高鉀血癥，其結(jié)果可引起患者心臟驟停、抽搐、昏迷而死亡。第6頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三低鈉血癥癥狀：低Na→血漿滲透壓下降（低于120mOsm）→急性溶血、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、血液變成葡萄酒顏色。處理：停止透析，檢查原因。確定為低鈉，更換透析液繼續(xù)透析，同時(shí)檢查溶血程度。第7頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三高鈉血癥癥狀：高Na→血漿滲透壓增高→細(xì)胞內(nèi)脫水、干渴、頭痛、惡心、嘔吐、痙孿、肺水腫、心衰。處理：檢查原因，降低Na濃度。第8頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三

高血鉀癥狀：?jiǎn)吾樛肝龌蛟傺h(huán)透析裝置易產(chǎn)生高血鉀，是心肌受抑制，引起心前區(qū)不適、心率減慢、血壓下降、四肢麻木、心電圖高尖T波、心率失常。處理：檢查透析液鉀濃度，繼續(xù)透析。第9頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三高鈣、高鎂癥狀：硬水綜合征?？砂l(fā)生于透析開(kāi)始后1小時(shí)或整個(gè)透析過(guò)程中。有惡心、嘔吐、痙攣、全身灼燒感、血壓升高、頭痛、嗜睡。單純高鎂血癥少見(jiàn)。處理：停止透析，更換透析用水及透析液，繼續(xù)透析。第10頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三透析液成分異常即透析液中不應(yīng)該有的成分或含有對(duì)人體有害的成分。比如鋁、銅等重金屬離子進(jìn)入人體，可導(dǎo)致透析腦病和溶血等；自來(lái)水中存在的消毒劑（如氯胺），可引起急性溶血。第11頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三溫度異常透析液溫度一般調(diào)節(jié)到37—38℃為宜。第12頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三溫度過(guò)高對(duì)病人的影響●病人血液溫度升高，引起血管舒張，影響病人血壓

●38.5-40℃可引起病人的不適和發(fā)燒，引發(fā)心動(dòng)過(guò)速、過(guò)度換氣、惡心和嘔吐

●≥50℃可發(fā)生嚴(yán)重的溶血第13頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三低溫對(duì)病人的影響●降低透析病人血液溫度，從而改善病人心功能和血管反應(yīng)性●由于病人個(gè)體對(duì)溫度的耐受不同，低溫透析液可以引起一些病人發(fā)冷、寒戰(zhàn)、顫抖?！竦腕w溫的病人當(dāng)使用37℃透析液透析時(shí)，可引起血管舒張，使血壓下降第14頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三

二、空氣栓塞

空氣進(jìn)入體內(nèi)引起血管栓塞稱為空氣栓塞，常引起致命性危險(xiǎn)，是嚴(yán)重的透析事故。第15頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三原因：⑴忘記預(yù)沖透析器及回路；⑵管道連接不嚴(yán)；⑶動(dòng)脈補(bǔ)液時(shí)液體輸完時(shí)未及時(shí)夾?。虎扔每諝饣匮僮魇д`。⑸冷的透析用水可能含有大量溶解的空氣，經(jīng)加溫后空氣會(huì)釋出而通過(guò)透析膜進(jìn)入血液內(nèi)。進(jìn)入的空氣量超過(guò)設(shè)備的脫氣能力，或由于脫氣設(shè)備失靈，則可以發(fā)生空氣栓塞。第16頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三癥狀：急性呼吸困難、咳嗽、氣喘和發(fā)紺、昏迷死亡5ML空氣進(jìn)入體內(nèi)即可引起死亡，但不是絕對(duì)的，還取決于空氣進(jìn)入體內(nèi)的速度、到達(dá)部位及患者的體位。小量無(wú)癥狀進(jìn)入動(dòng)脈栓塞腦血管和冠狀動(dòng)脈致命進(jìn)入上肢靜脈（坐或頭高位）腋、鎖骨下、頸靜脈頭靜脈系統(tǒng)左側(cè)臥位右心房和右心室影響心臟排血功能右側(cè)臥位肺毛細(xì)血管床急性肺動(dòng)脈高壓部分達(dá)左心室和體循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈栓塞心律失常等。第17頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三處理:夾住靜脈管道，頭低左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心房的頂端而不進(jìn)入肺動(dòng)脈和肺，當(dāng)血液到達(dá)右心室時(shí)，不斷有少量空氣中氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀；進(jìn)入的氣體量大而影響心臟排血時(shí)，可行右心室穿刺抽氣；此時(shí)禁忌心臟按摩，避免空氣進(jìn)入肺血管床和左心室。吸氧(高壓氧倉(cāng))；激素減少腦水腫；肝素和低分子右旋糖苷改善微循環(huán)；治療困難，預(yù)后差，預(yù)防是關(guān)鍵。第18頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、高溫透析原因：恒溫器失靈癥狀：溫度47—50℃溶血可延遲幾小時(shí)到48小時(shí)發(fā)生，超過(guò)51℃可立刻發(fā)生嚴(yán)重的溶血，患者死于高血鉀。處理：體外循環(huán)中的血液不應(yīng)輸回給病人；高鉀應(yīng)更換透析機(jī)重新透析。第19頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、透析器破膜漏血原因：壓力過(guò)大，透析器腐蝕。癥狀：少量漏血，膜內(nèi)正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入血液內(nèi)；大量漏血，透析液返流入血引起癥狀。處理：少量漏血可把血輸回病人體內(nèi)；大量漏血時(shí)，體外循環(huán)血不應(yīng)輸回體內(nèi)。第20頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、凝血原因：高凝狀態(tài)靜脈回血不暢血流量不足低血壓癥狀：病人無(wú)明顯癥狀觀察處理：適當(dāng)增加肝素量影響透析時(shí)更換透析器第21頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三體外凝血的判斷觀察濾器凝血狀態(tài)０級(jí):無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級(jí):部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級(jí):較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級(jí):治療中壓力明顯升高,需更換濾器回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)０級(jí),Ⅰ級(jí)濾器-肝素用量合適Ⅱ級(jí),Ⅲ級(jí)濾器-肝素用量不足第22頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、電源中斷

保存15—20分鐘電腦程序七、水源中斷

改旁路單超，找原因第23頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三與血液透析治療有關(guān)的并發(fā)癥一、首次使用綜合癥（FUS）二、失衡綜合癥三、低血壓四、高血壓五、發(fā)熱六、出血七、溶血八、痙攣九、頭痛十、心律失常第24頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、首次使用綜合癥（FUS）使用新的血液透析器時(shí)發(fā)生的一系列癥狀稱為FUS。臨床上分為二型第25頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三首次使用綜合癥（FUS）臨床分型

A型B型

發(fā)生率

發(fā)病

表現(xiàn)

程度病因消毒劑補(bǔ)體激活預(yù)沖鹽水處理

預(yù)防

5/10萬(wàn)透析次3—5/100透析次透析開(kāi)始20—30分鐘內(nèi)，透析頭一小時(shí)多在5分鐘內(nèi)呼吸困難、灼燒、搔癢發(fā)熱感、胸痛、背痛血管性水腫、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。中度或嚴(yán)重通常較輕

有關(guān)不清不清不清可以減輕暫停透析，血液不回輸給病人，繼續(xù)透析，無(wú)特用腎上腺素、抗組胺藥、激素。殊處理復(fù)用時(shí)先預(yù)處理，透析器內(nèi)無(wú)適當(dāng)預(yù)處理凝血成分，用r射線消毒透析器，適當(dāng)沖洗。第26頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三生物相容性（biocompliancy）

●血液與使用的膜材料接觸有時(shí)可對(duì)機(jī)體引起反應(yīng)，將這種反應(yīng)作為評(píng)價(jià)材料安全性的指標(biāo)，稱為生物相容性。

●生物相容性由膜材料的滅菌法、溶出物、血液與膜材料接觸后的反應(yīng)等因素決定。第27頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三

滅菌法（1）環(huán)氧乙烷氣（ethyleneoxidegasEOG）滅菌由于EOG在材料上的殘留，引起嗜酸性細(xì)胞增多、高IgE血癥、哮喘發(fā)作、過(guò)敏等變態(tài)反應(yīng)（2）高壓蒸汽滅菌安全性高，但對(duì)于不耐高熱的材料實(shí)施有困難(3)γ—射線滅菌法雖然已經(jīng)普及，但對(duì)高分子材料有變性和變形的可能性。有資料提示，作為血液回路材料氯乙烯增塑劑之一的鄰苯二甲酸酯（DEHP）也有溶出的危險(xiǎn)。第28頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三

溶出物●以溶出物為原因的不良事件，81年曾集中發(fā)生過(guò)，表現(xiàn)為眼和前庭神經(jīng)異常的癥狀。確定為從醋酸纖維素膜溶出的醋酸纖維素寡聚體以及該寡聚體與封裝材料的氨甲酸乙酯寡聚體的反應(yīng)物?！褚酝肝瞿槠鹨虻氖鹿?，也見(jiàn)于使用保存10年以上的醋酸纖維素膜，甚至有死亡病例的報(bào)告。第29頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶出物●使用以氯乙烯為材料的血液回路可溶出DEHP，或使用以聚砜、聚碳酸酯樹(shù)脂等為材料的透析器可溶出雙芬A（BPA）等。DEHP被懷疑為一種致癌物質(zhì)，而B(niǎo)PA則有雌激素樣作用可干擾內(nèi)分泌功能。長(zhǎng)期反復(fù)暴露于DEHP或BPA的透析患者，其皮膚瘙癢癥與DEHP及其代謝產(chǎn)物有關(guān)。即使是使用同樣材料進(jìn)行血液凈化治療，此等化學(xué)物質(zhì)對(duì)不同患者的病理生理影響不同，因而不能否定機(jī)體對(duì)此類物質(zhì)有修飾作用的可能性。第30頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶出物●對(duì)于氯乙烯、聚砜、聚碳酸酯樹(shù)脂等材料，目前還沒(méi)有替代物；待于開(kāi)發(fā)。但另一方面，有報(bào)告對(duì)此等物質(zhì)可用吸附方法清除，DEHP可由疏水性聚砜或三醋酸纖維素膜吸附除去，膜孔徑越大，吸附性能越高。對(duì)于干擾內(nèi)分泌的化學(xué)物質(zhì)，隨著對(duì)其作用的解明，在當(dāng)前主要是采取減輕其對(duì)機(jī)體影響的措施。第31頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三血液與膜材料接觸后的反應(yīng)1、血細(xì)胞系①紅細(xì)胞：溶血、變形等②白細(xì)胞系●嗜酸性細(xì)胞脫顆粒●嗜堿性細(xì)胞血小板活化因子的產(chǎn)生●嗜中性細(xì)胞粘附分子、活性酶、過(guò)氧化脂質(zhì)、蛋白分解酶（髓過(guò)氧化物酶、溶菌酶、彈性蛋白酶）的釋放●單核巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子（IL-1、IL-2、TNF-a）的產(chǎn)生③血小板：凝血、血栓形成、血小板源性因子（TXA2、PF4等）、血小板增殖因子的釋放等第32頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三血液與膜材料接觸后的反應(yīng)2、血漿系①補(bǔ)體系：血液與膜接觸，再生醋酸纖維素膜的游離OH基與補(bǔ)體C3b結(jié)合，再與B因子結(jié)合而開(kāi)始C3途徑的活化。帶陽(yáng)電荷并且疏水性強(qiáng)的透析膜，補(bǔ)體活化作用輕微。如將纖維素膜的游離OH基用三級(jí)胺置換并用維生素E做成涂層，可以改進(jìn)膜的特性。研究提示，用補(bǔ)體活化作用強(qiáng)的纖維素膜與補(bǔ)體活化作用弱的聚丙烯晴膜（PAN）或聚甲基異丙烯酸酯膜（PMMA），分別與急性腎功能不全小鼠的血液溫育后再回輸，對(duì)比觀察影響補(bǔ)體或白細(xì)胞活化的膜材料對(duì)預(yù)后的影響。提示PAN、PMMA膜補(bǔ)體活化作用輕微組，腎功能恢復(fù)時(shí)間縮短，死亡率下降。但也有相反意見(jiàn)，目前不能定論。第33頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三血液與膜材料接觸后的反應(yīng)②凝血系、纖溶系、激肽釋放酶-激肽系凝血系Ⅻ因子與膜接觸被活化，并以此為契機(jī)纖溶系、血管舒緩素-激肽系也被活化。Ⅻ因子的活化可被帶陰電荷強(qiáng)的材料如PAN膜（AN69）等，或使用硫酸葡聚糖等陰性吸附材料的血液凈化器而增強(qiáng)?；罨难苁婢徦?激肽系產(chǎn)生緩激肽，后者一旦產(chǎn)生，即被激肽酶Ⅱ迅速分解。該酶與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）為同一個(gè)酶，當(dāng)使用ACE抑制劑時(shí)（ACEI）緩激肽的分解被抑制。使用對(duì)Ⅻ因子具有強(qiáng)活化作用的AN69膜或硫酸葡聚糖時(shí)，緩激肽產(chǎn)生亢進(jìn)，如果同時(shí)使用ACEI，緩激肽蓄積可導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)樣過(guò)敏性休克。這個(gè)反應(yīng)可被對(duì)血管舒緩素-激肽系有抑制作用的抗凝劑甲磺酸奈莫司他所阻斷。第34頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、失衡綜合癥發(fā)生率3.4-20%原因：“尿素逆效應(yīng)”─腦水腫透后細(xì)胞內(nèi)酸中毒腦脊液呈酸性腦缺氧低血糖、低血鈉第35頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三癥狀：腦型：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁，重者有抽搐、譫妄、昏迷、乃至死亡，多發(fā)生于透析后2-3小時(shí)。肺型：透析前患者無(wú)肺水腫，在透析結(jié)束后4—6小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，重者可死于急性左心衰，多發(fā)生在第1—2次透析后。第36頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三處理：預(yù)防很關(guān)鍵。早期透析（BUN）80mg/L）

合理誘導(dǎo)透析（低效、短時(shí)）透析結(jié)束時(shí)可給于甘露醇、高張?zhí)?、高張鈉等，一般在24小時(shí)內(nèi)癥狀自行緩解，如不恢復(fù)可考慮有其他并發(fā)癥。第37頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、低血壓發(fā)生率20-40%原因：有效血容量減少（總量、速度）血漿滲透壓下降醋酸鹽的毒性作用（擴(kuò)張末梢血管）自主神經(jīng)功能紊亂（壓力感受器反射弧缺陷）生物相容性對(duì)血壓的影響癥狀：惡心、嘔吐、出汗、心慌等，測(cè)血壓降低。第38頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三緊急處理體位；即刻給予生理鹽水、高糖、高鈉；必要時(shí)升壓藥。

第39頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防透析相關(guān)低血壓●降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長(zhǎng)透析時(shí)間●高鈉透析或可調(diào)鈉透析●使用鈉曲線并使用與鈉曲線鏡像的超率曲線●避免透析中進(jìn)食●使用受體興奮劑：鹽酸米多君●適當(dāng)補(bǔ)充膠體液第40頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、高血壓原因：緊張鈉過(guò)高硬水綜合癥（高Ca、高M(jìn)g）

一般發(fā)生在透析中、后期，逐漸升高。癥狀：輕者無(wú)癥狀，重者出現(xiàn)高血壓危象。處理：透析中高血壓很少自行緩解而且藥物效果差?？诜耐炊?、開(kāi)搏通，重者可靜脈用藥。血壓控制不住，考慮終止透析。第41頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、發(fā)熱原因：感染、熱源反應(yīng)、高溫透析、不明原因。透析水處理系統(tǒng)細(xì)菌生長(zhǎng),產(chǎn)生內(nèi)毒素透析器和管路消毒不凈從理論上講,內(nèi)毒素不能通過(guò)透析膜，但復(fù)用后膜完整性破壞，內(nèi)毒素碎片進(jìn)入體內(nèi)，引起致熱反應(yīng)，多發(fā)生在透析后lh。第42頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、痙攣、低血壓。處理：對(duì)癥治療抗過(guò)敏藥物：激素、抗組胺藥24小時(shí)癥狀完全恢復(fù)高熱嚴(yán)重，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用抗菌素。第43頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、出血原因：血小板功能低下體內(nèi)肝素化是直接誘因癥狀：1、穿刺

2、胃腸道出血常見(jiàn)

3、硬膜下血腫

4、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血腹透

5、出血性心包炎處理：根據(jù)不同病因采取治療措施第44頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三七、溶血原因：機(jī)械損傷低鈉（濃度異常）消毒劑殘留異型輸血高溫透析癥狀：血液呈淡紅色，發(fā)冷、發(fā)熱、胸悶，急性貧血。處理：檢查原因嚴(yán)重者丟器管路中血液輸新鮮血液防止高血鉀第45頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三八、痙攣

原因：組織缺氧繼發(fā)性紅細(xì)胞2，3DPG降低

PH值變化低鈉低血容量癥狀：不同部位肌肉痙攣性疼痛。下肢多發(fā)，透析中后期，持續(xù)約10分鐘。處理：減慢除水速度輸生理鹽水、高鈉、高糖，低鈣者補(bǔ)鈣提高透析液鈉濃度改變凈化方式第46頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三九、頭痛

大多數(shù)原因不明，尋找病因，對(duì)癥處理。

第47頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三十、心律失常原因：綜合因素高血壓、冠心病心衰、心包炎嚴(yán)重貧血電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、毒素等。第48頁(yè)，講稿共5