急性意識障礙

急性意識(yìshí)障礙講者：周大勇第一頁，共一百三十七頁。精選課件第一節(jié)昏迷第二頁，共一百三十七頁。精選課件概述昏迷(coma)

意識障礙的嚴重階段，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內(nèi)外環(huán)境不能夠認識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應(yīng)(fǎnyìng)異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài)。第三頁，共一百三十七頁。精選課件主要(zhǔyào)教學(xué)內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4第四頁，共一百三十七頁。精選課件昏迷(hūnmí)原因腦功能(gōngnéng)失調(diào)

昏迷全身性疾病腦局灶病變第五頁，共一百三十七頁。精選課件腦功能(gōngnéng)失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物第六頁，共一百三十七頁。精選課件腦功能(gōngnéng)失調(diào)(2)4內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙第七頁，共一百三十七頁。精選課件腦功能(gōngnéng)失調(diào)(3)7顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病第八頁，共一百三十七頁。精選課件腦局灶病變(bìngbiàn)

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫4第九頁，共一百三十七頁。精選課件臨床表現(xiàn)

嗜睡

昏睡

淺昏迷(hūnmí)

深昏迷(hūnmí)

意識(yìshí)障礙第十頁，共一百三十七頁。精選課件覺醒(juéxǐng)程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)

第十一頁，共一百三十七頁。精選課件覺醒(juéxǐng)程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)第十二頁，共一百三十七頁。精選課件

1

首先應(yīng)注意生命體征，如意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等

2

采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢(tōngchàng)，進行有效通氣和維持循環(huán)

3

迅速作做出病因診斷診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

第十三頁，共一百三十七頁。精選課件診斷(zhěnduàn)依據(jù)（1）正確診斷病史及癥狀

輔助(fǔzhù)檢查

體格檢查

一般(yībān)檢查

第十四頁，共一百三十七頁。精選課件不同病變(bìngbiàn)部位對瞳孔、眼球、腦干及運動反應(yīng)的影響

神經(jīng)系統(tǒng)檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應(yīng)靈敏，腦疝早期一側(cè)擴大，光反應(yīng)消失，晚期兩側(cè)同時擴大，光反應(yīng)消失中腦病變，瞳孔中等大?。s5mm），光反應(yīng)消失;橋腦病變:針尖樣（1~1.5mm），光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽性一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可同時變大（＜5mm)或同時變小（<2mm）；光反應(yīng)可遲鈍；抗膽堿能藥物可使其增大（>7mm)或無反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣眼球運動正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變眼球固定，位置居中或一個半綜合征一般正常；水平或垂直眼球震顫腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反射消失頭眼反射及眼前庭反射均存在運動反應(yīng)肌強直不對稱或?qū)ΨQ性癱瘓（雙側(cè)病變），去大腦強直兩側(cè)基本對稱，去皮質(zhì)強直第十五頁，共一百三十七頁。精選課件診斷(zhěnduàn)依據(jù)（2）皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?shīdù)、皮疹、出血點及外傷等一般(yībān)檢查全身檢查有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等第十六頁，共一百三十七頁。精選課件

1

血、尿常規(guī)、血氣(xuèqì)分析、血氨、血電解質(zhì)

2

腦脊液檢查(jiǎnchá)

3

根據(jù)(gēnjù)病史及病情行相關(guān)檢查診斷依據(jù)（3）第十七頁，共一百三十七頁。精選課件昏迷的診斷(zhěnduàn)流程無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷第十八頁，共一百三十七頁。精選課件有神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷有腦膜(nǎomó)刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(zhèngzhuàng)與體征，結(jié)合血糖及生化判斷流程圖流程圖流程圖第十九頁，共一百三十七頁。精選課件鑒別(jiànbié)診斷（1）木僵閉鎖(bìsuǒ)綜合征有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維(sīwéi)表達方式為眼瞼和眼球的活動常見于精神分裂癥患者第二十頁，共一百三十七頁。精選課件暈厥精神抑制(yìzhì)狀態(tài)突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復(fù)(huīfù)的一類臨床綜合征常見于癔癥或受嚴重(yánzhòng)精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷（2）第二十一頁，共一百三十七頁。精選課件急診(jízhěn)處理其他(qítā)治療病因治療并發(fā)癥治療(zhìliáo)急救處理昏迷的診斷治療流程圖第二十二頁，共一百三十七頁。精選課件附錄(fùlù)1：格拉斯哥昏迷量表

第二十三頁，共一百三十七頁。精選課件

對外界刺激無任何反應(yīng)1

無反射(fǎnshè)活動2

無自主性活動(huódòng)3

依靠持續(xù)人工呼吸及機械(jīxiè)通氣4

腦電圖長時間靜息5附錄2：腦死亡指標第二十四頁，共一百三十七頁。精選課件第二節(jié)腦出血第二十五頁，共一百三十七頁。精選課件概述

是指由腦部動脈、靜脈或毛細血管破裂(pòl(fā)iè)引起的腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動脈破裂(pòl(fā)iè)出血最為常見。腦出血第二十六頁，共一百三十七頁。精選課件1起病(qǐbìnɡ)急、病情重、病死率高多在慢性(mànxìng)動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多數(shù)(duōshù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4概述高血壓腦出血直接來自較大的腦底動脈第二十七頁，共一百三十七頁。精選課件臨床表現(xiàn)出血(chūxiě)的原發(fā)動脈血腫(xuèzhǒng)擴展的方向腦實質(zhì)破壞(pòhuài)的程度是否破入腦室

出血量臨床表現(xiàn)相關(guān)因素

第二十八頁，共一百三十七頁。精選課件臨床表現(xiàn)（1）前驅(qū)(qiánqū)期一般病前無預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時可有頭暈、頭痛等發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入(xiànrù)昏迷臨床表現(xiàn)第二十九頁，共一百三十七頁。精選課件臨床表現(xiàn)（2）腦室(nǎoshì)出血

殼核-內(nèi)囊(nèinánɡ)出血

原發(fā)性腦干出血(chūxiě)

小腦出血丘腦出血腦葉出血出血部位第三十頁，共一百三十七頁。精選課件臨床表現(xiàn)（3）1.殼核-內(nèi)囊出血

最常見，約占腦出血的60%出血病灶對側(cè)常出現(xiàn)偏癱(piāntān)、偏身感覺障礙與偏盲等的“三偏綜合征”第三十一頁，共一百三十七頁。精選課件臨床表現(xiàn)（4）2．丘腦出血

約占腦出血的20%～25%幾乎都有眼球運動障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)(chūxiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征第三十二頁，共一百三十七頁。精選課件臨床表現(xiàn)（5）3．腦葉出血約占腦出血的13%～18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐(ǒutù)或抽搐等臨床表現(xiàn)意識障礙少而輕第三十三頁，共一百三十七頁。精選課件臨床表現(xiàn)（6）4．小腦出血

約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟失調(diào)及眼球(yǎnqiú)震顫等第三十四頁，共一百三十七頁。精選課件臨床表現(xiàn)（7）5．原發(fā)性腦干出血

90%以上高血壓所致(suǒzhì)的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦

第三十五頁，共一百三十七頁。精選課件臨床表現(xiàn)（8）

6．腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了(chúle)具有上述特征外，還同時伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙第三十六頁，共一百三十七頁。精選課件診斷(zhěnduàn)要點（1）1患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動脈硬化史2多在情緒(qíngxù)激動或體力勞動中發(fā)病3起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識障礙(zhàngài)或出現(xiàn)抽搐、尿失禁第三十七頁，共一百三十七頁。精選課件診斷(zhěnduàn)要點（2）4可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征5發(fā)病后血壓明顯升高6CT掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性第三十八頁，共一百三十七頁。精選課件應(yīng)用(yìngyòng)CT檢查可直接明確有無腦出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性病程長，增強的頭顱CT和MRI對腫瘤出血具有(jùyǒu)診斷價值鑒別(jiànbié)診斷腦梗死

蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱內(nèi)腫瘤出血第三十九頁，共一百三十七頁。精選課件高血壓腦出血的鑒別(jiànbié)診斷

第四十頁，共一百三十七頁。精選課件輔助檢查輔助檢查顱腦

MRI腰椎穿刺顱腦(lúnǎo)CT掃描腦血管造影(zàoyǐng)第四十一頁，共一百三十七頁。精選課件

急救(jíjiù)處理及時(jíshí)清除口腔呼吸道分泌物

必要時氣管(qìguǎn)切開人工通氣

急救處理第四十二頁，共一百三十七頁。精選課件內(nèi)科(nèikē)治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)防和治療各種并發(fā)癥4第四十三頁，共一百三十七頁。精選課件特殊治療急性期血壓(xuèyā)的處理控制(kòngzhì)腦水腫、降低顱內(nèi)壓止血藥物(yàowù)的應(yīng)用腦保護劑與低溫療法特殊治療第四十四頁，共一百三十七頁。精選課件急診手術(shù)相關(guān)(xiāngguān)因素

殼核出血＞30ml、丘腦(qiūnǎo)出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml出血量、部位、手術(shù)距離出血的時間、患者(huànzhě)年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)驗第四十五頁，共一百三十七頁。精選課件急診(jízhěn)手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)鏡立體(lìtǐ)定向抽吸術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)開顱血腫清除術(shù)第四十六頁，共一百三十七頁。精選課件神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)鏡第四十七頁，共一百三十七頁。精選課件微創(chuàng)置管引流術(shù)第四十八頁，共一百三十七頁。精選課件開顱血腫(xuèzhǒng)清除術(shù)第四十九頁，共一百三十七頁。精選課件并發(fā)癥消化道出血(chūxiě)肺部感染(gǎnrǎn)泌尿道感染(gǎnrǎn)褥瘡腎功能衰竭

常見并發(fā)癥第五十頁，共一百三十七頁。精選課件第三節(jié)腦梗死第五十一頁，共一百三十七頁。精選課件概念

腦血栓形成(xíngchéng)腔隙性梗死(ɡěnɡsǐ)腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致(suǒzhì)局限性腦組織壞死或軟化第五十二頁，共一百三十七頁。精選課件一、腦血栓形成(xíngchéng)

腦血栓形成是指由于腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液(xuèyè)供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。第五十三頁，共一百三十七頁。精選課件病理(bìnglǐ)生理機制

最常見的病因為動脈粥樣硬化腦血栓形成腦動脈閉塞導(dǎo)致缺血超過5分鐘可發(fā)生腦梗死第五十四頁，共一百三十七頁。精選課件臨床(línchuánɡ)特點起病方式

多在安靜狀態(tài)或睡眠(shuìmián)中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時或1~2日達高峰發(fā)病年齡中老年人多見，病前多有腦梗死的危險因素臨床特點第五十五頁，共一百三十七頁。精選課件臨床表現(xiàn)病灶對側(cè)出現(xiàn)(chūxiàn)偏癱偏身包括面部(miànbù)痛覺減退同向偏盲雙眼向病灶(bìngzào)側(cè)凝視頸內(nèi)動脈系統(tǒng)第五十六頁，共一百三十七頁。精選課件臨床表現(xiàn)椎-基底(jīdǐ)動脈系統(tǒng)延髓(yánsuǐ)背外側(cè)綜合征基底(jīdǐ)動脈尖綜合征腦橋梗死各種類型的交叉癱第五十七頁，共一百三十七頁。精選課件神經(jīng)系統(tǒng)及影像(yǐnɡxiànɡ)檢查發(fā)病(fābìng)1小時后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病(fābìng)灶神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)查體局灶性神經(jīng)受損體征發(fā)病24小時內(nèi)不能顯示梗死灶但可以除外腦出血及顱內(nèi)腫瘤查體MRICT第五十八頁，共一百三十七頁。精選課件鑒別(jiànbié)診斷鑒別診斷

腦出血

有高血壓病史，活動中有一過性血壓升高(shēnɡɡāo)誘因，顱腦CT可見腦出血病灶

低血糖癥

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無力(wúlì)等表現(xiàn)，血糖濃度＜2.5mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉(zhuǎn)

占位病變

經(jīng)CT或MRI檢查可以確診第五十九頁，共一百三十七頁。精選課件治療抗凝治療

抗血小板治療早期溶栓

中藥治療

降纖治療神經(jīng)保護(bǎohù)治療

急性期血壓(xuèyā)的控制

第六十頁，共一百三十七頁。精選課件腦栓塞腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈，使管腔急性閉塞(bìsè)，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%第六十一頁，共一百三十七頁。精選課件病因腦栓塞

心源性非心源性來源不明第六十二頁，共一百三十七頁。精選課件臨床表現(xiàn)

起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者

腦栓塞少數(shù)患者起病時可伴有一過性意識障礙，當頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干或椎—基底動脈栓塞(shuānsè)時可發(fā)生昏迷第六十三頁，共一百三十七頁。精選課件診斷表現(xiàn)(biǎoxiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲起病急驟有栓子(shuānzǐ)來源栓子(shuānzǐ)多來源于心臟

其他部位栓塞的癥狀、體征鑒別診斷輔助檢查診斷CT、MRIDSA、腰穿腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成第六十四頁，共一百三十七頁。精選課件治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕(jiǎnqīng)腦水腫減小梗死范圍治療原發(fā)病治療根除栓子來源第六十五頁，共一百三十七頁。精選課件中醫(yī)(zhōngyī)急救

湯劑無脫證者，先投三化湯（生大黃15g、枳實10g、厚樸10、羌活5、水蛭5g）水煎鼻飼，或灌腸，以通腑逐瘀。

針刺

內(nèi)關(guān)、合谷、百會、足三里、人中、三陰交。每日1~2次。針劑(zhēnjì)（1）醒腦靜：20ml+生理鹽水250ml靜滴，每日2次；（2）血塞通：20ml+生理鹽水250ml靜滴，每日2次；（3）復(fù)方丹參：20ml+生理鹽水250ml靜滴，每日2次。第六十六頁，共一百三十七頁。精選課件中醫(yī)(zhōngyī)急救中成藥（1）安宮牛黃丸：每次2丸，每日4次，鼻飼；（2）通關(guān)(tōnɡɡuān)散：少許吹鼻取嚏神情即止；（3）燈盞花素片：每次5片，每日3次。第六十七頁，共一百三十七頁。精選課件謝謝第六十八頁，共一百三十七頁。精選課件考試題目

一、名詞解釋（每題4分，共20分）

CPR休克腦出血腦梗死發(fā)熱二、簡答題（每題5分，共20分）

CPR的步驟生存鏈CPR的原理發(fā)熱的中醫(yī)急救措施三、敘述題（每題12分，共60分）1、CPR中的C、A、B的含義及具體(jùtǐ)要求。2、CPR有效的標準有哪幾項。3、昏迷分類及內(nèi)容。4、休克的病因分類、處理原則。5、小腦、丘腦出血各有哪些臨床表現(xiàn)。第六十九頁，共一百三十七頁。精選課件第四節(jié)糖尿病酮癥酸中毒第七十頁，共一百三十七頁。精選課件病因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴重(yánzhòng)并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂嚴重(yánzhòng)脫水酮尿體水電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)酸中毒臨床特征第七十一頁，共一百三十七頁。精選課件臨床(línchuánɡ)特點神志狀態(tài)早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍(chídùn)、腱反射消失，直至昏迷DM癥狀(zhèngzhuàng)加重煩渴，尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食

消化系統(tǒng)食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐第七十二頁，共一百三十七頁。精選課件臨床(línchuánɡ)特點

出血(chūxiě)的原發(fā)動脈血腫(xuèzhǒng)擴展的方向腦實質(zhì)破壞的程度有否破入腦室出血量臨床表現(xiàn)相關(guān)因素第七十三頁，共一百三十七頁。精選課件臨床(línchuánɡ)特點呼吸系統(tǒng)酸中毒時呼吸(hūxī)深而快，呈Kussmaul呼吸(hūxī)，可有爛蘋果味

腹痛廣泛劇烈腹痛(fùtònɡ)，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥第七十四頁，共一百三十七頁。精選課件臨床(línchuánɡ)體征表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球(yǎnqiú)下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭(shuāijié)，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克因腦細胞脫水出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失輕癥嚴重加重第七十五頁，共一百三十七頁。精選課件輔助(fǔzhù)檢查中重度患者(huànzhě)血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)(chūxiàn)蛋白及管型尿酮體陽性血酮體﹥5mmol／L

血氣分析

其他檢查腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔助檢查第七十六頁，共一百三十七頁。精選課件鑒別(jiànbié)診斷

臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性(yángxìng)，同時血糖增高，血pH降低者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA。

第七十七頁，共一百三十七頁。精選課件DKA的診斷(zhěnduàn)標準

第七十八頁，共一百三十七頁。精選課件與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種(jǐzhǒnɡ)急癥的鑒別診斷

疾病起病病史、癥狀服藥史體征實驗室檢查酮癥酸中毒1～24h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高滲性高血糖狀態(tài)1～14d多為老年，有缺水和感染史，40％可無糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血滲透壓＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸＞5mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L第七十九頁，共一百三十七頁。精選課件并發(fā)癥1疾病(jíbìng)過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥2治療過程(guòchéng)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥3危重程度(chéngdù)評估第八十頁，共一百三十七頁。精選課件治療(zhìliáo)原則提高循環(huán)血容量和組織(zǔzhī)灌注控制(kòngzhì)血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療原則第八十一頁，共一百三十七頁。精選課件急診(jízhěn)處理胰島素應(yīng)用(yìngyòng)糾正(jiūzhèng)電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補液流程圖第八十二頁，共一百三十七頁。精選課件第五節(jié)高滲性高血糖狀態(tài)(zhuàngtài)第八十三頁，共一百三十七頁。精選課件是一種(yīzhǒnɡ)少見的、嚴重的急性糖尿病代謝紊亂1多見于老年人，好發(fā)年齡(niánlíng)為50～70歲2男女(nánnǚ)發(fā)病率大致相同34HHS死亡率高達15％5概述超過2/3的患者發(fā)病前無糖尿病史第八十四頁，共一百三十七頁。精選課件臨床(línchuánɡ)特點

典型(diǎnxíng)期

前驅(qū)(qiánqū)期起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前多有前驅(qū)癥狀此期主要表現(xiàn)為嚴重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征第八十五頁，共一百三十七頁。精選課件實驗室檢查(jiǎnchá)實室血糖(xuètáng)＞33.3mmol／L，尿糖強陽性尿酮體陰性/弱陽性尿蛋白陽性血漿(xuèjiāng)滲透壓＞340mmol／L血鈉＞155mmol/L血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細胞計數(shù)＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均為393μmol／L和18mmol／L，pH正?；蜉p度下降實驗室檢查第八十六頁，共一百三十七頁。精選課件診斷1.血糖(xuètáng)＞33mmol／L2.血鈉＞155mmol／L3.血漿(xuèjiāng)滲透壓＞350mmol／L4.尿糖強陽性(yángxìng)，尿比重高，酮體弱陽性(yángxìng)5.血肌酐和尿素氮增高第八十七頁，共一百三十七頁。精選課件鑒別(jiànbié)診斷對昏迷老年人，脫水(tuōshuǐ)伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能鑒別診斷各種原因引起的昏迷第八十八頁，共一百三十七頁。精選課件糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)(zhuàngtài)的鑒別

第八十九頁，共一百三十七頁。精選課件危重(wēizhòng)程度評估血漿(xuèjiāng)高滲透狀態(tài)于48小時內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)(chíxù)48小時尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性預(yù)后不良第九十頁，共一百三十七頁。精選課件急診(jízhěn)處理一般(yībān)處理急診(jízhěn)處理補液、糾正電解質(zhì)紊亂第九十一頁，共一百三十七頁。精選課件第六節(jié)低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)第九十二頁，共一百三十七頁。精選課件一、概述低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至＜2.8mmol/L，中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)(chíxù)嚴重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡

第九十三頁，共一百三十七頁。精選課件低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)分類第九十四頁，共一百三十七頁。精選課件臨床特點(tèdiǎn)及診斷（1）自主神經(jīng)和交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)興奮過度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動過速等

臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細動作障礙等第九十五頁，共一百三十七頁。精選課件臨床特點(tèdiǎn)及診斷（2）血糖輕度低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)血糖＜2.8mmol/L中度低血糖癥血糖＜2.2mmol/L重度低血糖癥血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超過正常，可認為是胰島素分泌(fēnmì)過多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實驗室檢查鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細胞瘤很有臨床價值第九十六頁，共一百三十七頁。精選課件Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀(zhèngzhuàng)發(fā)作(fāzuò)時血糖＜2.8mmol/L靜脈(jìngmài)補糖癥狀迅速緩解臨床特點及診斷（3）第九十七頁，共一百三十七頁。精選課件臨床特點(tèdiǎn)及診斷（4）腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測定(cèdìng)等全面分析鑒別診斷

低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)鑒別第九十八頁，共一百三十七頁。精選課件急診(jízhěn)處理補充(bǔchōng)葡萄糖測血糖(xuètáng)和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma)定時監(jiān)測血糖急診處理第九十九頁，共一百三十七頁。精選課件第七節(jié)中毒性(dúxìnɡ)昏迷第一百頁，共一百三十七頁。精選課件毒物通過(tōngguò)血腦屏障的能力毒物(dúwù)與組織的親和力毒物與血漿蛋白(dànbái)的結(jié)合能力概述昏迷第一百零一頁，共一百三十七頁。精選課件變態(tài)反應(yīng)(biàntàifǎnyìng)

YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere機理機理毒物(dúwù)直接作用

缺氧

酶系統(tǒng)和細胞膜或細胞器損害(sǔnhài)第一百零二頁，共一百三十七頁。精選課件診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)中毒接觸毒物史毒物檢驗伴隨(bànsuí)癥狀及體征伴隨癥狀及體征如鎮(zhèn)靜安眠藥和鴉片類中毒瞳孔縮?。挥袡C磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震顫；一氧化碳中毒粘膜(zhānmó)黏膜呈櫻桃紅色等第一百零三頁，共一百三十七頁。精選課件急診(jízhěn)處理（1）

保持(bǎochí)呼吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭昏迷(hūnmí)、抽搐的處理

防治抽搐

納洛酮、醒腦靜等促醒藥物和保護腦細胞的藥物第一百零四頁，共一百三十七頁。精選課件急診(jízhěn)處理（2）維持循環(huán)功能治療(zhìliáo)休克保護臟器功能盡快排出毒物(dúwù)，減少毒物(dúwù)吸收等，包括脫離環(huán)境、洗胃、催吐、使用活性炭等處理昏迷、抽搐病因治療急診處理第一百零五頁，共一百三十七頁。精選課件急診(jízhěn)處理對癥處理促進(cùjìn)毒物排泄利尿血液(xuèyè)灌流特效解毒劑血液透析急診處理第一百零六頁，共一百三十七頁。精選課件第八節(jié)暈厥第一百零七頁，共一百三十七頁。精選課件暈厥（syncope）

是由于一過性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫(duǎnzàn)、自限性的意識喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù)暈厥恢復(fù)(huīfù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)(huīfù)正常，老年人可有逆行性健忘典型(diǎnxíng)暈厥發(fā)作持續(xù)時間很少超過20～30秒，少數(shù)可持續(xù)2～3分鐘概述第一百零八頁，共一百三十七頁。精選課件暈厥的分類和可能引起(yǐnqǐ)暈厥的原因（1）暈厥分類神經(jīng)(shénjīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征直立性暈厥(yūnjué)（體位性低血壓）心律失常性暈厥器質(zhì)性心肺疾病暈厥分類第一百零九頁，共一百三十七頁。精選課件暈厥的分類(fēnlèi)和可能引起暈厥的原因（2）暈厥分類腦源性暈厥血源性暈厥藥源性暈厥暈厥(yūnjué)分類第一百一十頁，共一百三十七頁。精選課件神經(jīng)(shénjīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（1）

①血管(xuèguǎn)迷走神經(jīng)性②頸動脈(dòngmài)竇性③情景性④排尿性⑤運動后暈厥第一百一十一頁，共一百三十七頁。精選課件⑥急性(jíxìng)出血⑦咳嗽⑧打噴嚏⑨胃腸道刺激(cìjī)神經(jīng)(shénjīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（2）第一百一十二頁，共一百三十七頁。精選課件暈厥分類(fēnlèi)及可能引起暈厥原因（1）藥物(yàowù)和酒精繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)(tiáojié)紊亂綜合征低血容量原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征直立性暈厥

自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂腦部疾病如腦萎縮Parkinson病糖尿病性神經(jīng)病變淀粉樣變神經(jīng)病變第一百一十三頁，共一百三十七頁。精選課件暈厥(yūnjué)分類及可能引起暈厥(yūnjué)原因（2）快速(kuàisù)房顫、心房撲動心臟(xīnzàng)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變心室纖顫陣發(fā)性室上性室性心動過速Q(mào)-T延長綜合征藥物致心律失常心律失常性暈厥病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度或三度房室阻滯束支阻滯等第一百一十四頁，共一百三十七頁。精選課件各種(ɡèzhǒnɡ)心臟瓣膜病1AMI或急性(jíxìng)缺血2梗阻(gěngzǔ)型心肌病3左心房黏液瘤4主動脈夾層5附錄2：腦死亡指標（1）

器質(zhì)性心、肺疾病第一百一十五頁，共一百三十七頁。精選課件心臟(xīnzàng)壓塞6肺栓塞7肺動脈高壓(gāoyā)8張力性氣胸(qìxiōnɡ)9二尖瓣脫垂10附錄2：腦死亡指標（2）第一百一十六頁，共一百三十七頁。精選課件暈厥分類及可能(kěnéng)引起暈厥原因（1）一過性腦供血不足(bùzú)鎖骨(suǒgǔ)下動脈竊血綜合征癲癇偏頭痛腦外傷癔癥腦源性暈厥第一百一十七頁，共一百三十七頁。精選課件暈厥(yūnjué)分類及可能引起暈厥(yūnjué)原因（2）低血糖

嚴重(yánzhòng)貧血過度(guòdù)換氣綜合征

低氧血癥血源性暈厥第一百一十八頁，共一百三十七頁。精選課件暈厥分類(fēnlèi)及可能引起暈厥原因（3）β受體阻滯劑洋地黃酚噻嗪類三環(huán)類抗抑郁藥奎尼丁普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)胺藥源性暈厥第一百一十九頁，共一百三十七頁。精選課件突然出現(xiàn)意識喪失(sàngshī)可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴(ěrmíng)、面色蒼白、出汗等意識渾濁、健忘狀態(tài)，甚至(shènzhì)嘔吐和大小便失禁，顏面蒼白和出汗二、臨床表現(xiàn)及診斷前驅(qū)期發(fā)作期恢復(fù)期

臨床特點第一百二十頁，共一百三十七頁。精選課件病史(bìnɡshǐ)特點

伴隨(bànsuí)癥狀發(fā)作(fāzuò)前體位發(fā)作結(jié)束時情況發(fā)作頻率發(fā)作間隔發(fā)作狀態(tài)相關(guān)病史病史特點第一百二十一頁，共一百三十七頁。精選課件查體心率、心律血壓(xuèyā)改變顏面、皮膚有無青紫、蒼白、水腫和色素(sèsù)沉著精神狀態(tài)，神志是否(shìfǒu)清晰無心臟病理雜音有無病理反射神經(jīng)系統(tǒng)異常第一百二十二頁，共一百三十七頁。精選課件輔助(fǔzhù)檢查（1）心電圖／24小時動態(tài)(dòngtài)心電監(jiān)測1超聲心動圖2

腦電圖、頭部CT和磁共振、腦脊液3血糖和血紅蛋白測定4第一百二十三頁，共一百三十七頁。精選課件輔助(fǔzhù)檢查（2）電生理(shēnglǐ)檢查5

運動試驗6

頸動脈竇按摩誘發(fā)試驗(shìyàn)與傾斜試驗(shìyàn)7第一百二十四頁，共一百三十七頁。精選課件診斷(zhěnduàn)評估暈厥(yūnjué)發(fā)作史有2次或2次以上病史(bìnɡshǐ)和體檢排除心臟和神經(jīng)系統(tǒng)異常ECG、24小時動態(tài)心電圖、腦電圖、頭部CT掃描不能提示暈厥原因的診斷心臟電生理檢查無異常

診斷評估第一百二十五頁，共一百三十七頁。精選課件鑒別(jiànbié)診斷意識喪失疾病

低血糖、低氧血癥、過度通氣導(dǎo)致(dǎozhì)的低碳酸血癥等代謝性疾病等鑒別(jiànbié)診斷非意識喪失疾病猝倒、跌倒發(fā)作、心理性暈厥、軀體化疾病以及頸動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作流程圖第一百二十六頁，共一百三十七頁。精選課件暈厥(yūnjué)與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（1）

暈厥眩暈癲癇小發(fā)作癲癇大發(fā)作昏迷發(fā)病誘因體