右室流出道室速消融病例

右室流出道室速消融病例第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月病史女性患者，39歲。陣發(fā)性心悸、氣短13年，加重2月。期間曾有暈厥史，間斷服用“胺碘酮”治療。既往無明確高血壓病、糖尿病、冠心病史，無傳染病史。家族成員無類似病史。第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月體查BP102/66mmHg、P150次/分叩診心界向左下擴大，心尖搏動位于左側(cè)鎖骨中線第5肋間外1cm。未聞及明顯雜音。第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)作心電圖第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月心電監(jiān)護(hù)記錄第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟超聲第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟MRI第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月胸部X線第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)實驗室檢查WBC5.62*109/L，HGB127g/L，Plt41*109/L（后復(fù)查為64*109/L）PBG7.27mmol/L，TC2.57mmol/L，LDH255U/L，TP54.79g/L，Cr66.4umol/L，K3.89mmol/LT32.36ug/L，T4169.86ug/L，F(xiàn)T39.28pmol/L，F(xiàn)T426.87pmol/L，TSH<0.01mIU/MlBNP1060pg/mL.第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺ECT、碘131甲狀腺ECT：甲狀腺雙葉多發(fā)無功能區(qū)碘131：甲狀腺攝碘功能減低專科會診意見：診斷：“橋本氏甲亢”治療：他巴唑優(yōu)甲樂第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

心律失常右室流出道室速(RVOT-VT)擴張型心肌??？橋本氏甲亢第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月治療琥珀酸美托洛爾47.5mgqd貝那普利5mgqd螺內(nèi)酯40mgqd胺碘酮靜脈泵人門冬氨酸鉀鎂2givdqd第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月療效及出院醫(yī)囑：琥珀酸美托洛爾47.5mgqd貝那普利5mgqd螺內(nèi)酯20mgqd第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月一月后再次入院：射頻消融術(shù)消融導(dǎo)管：8F藍(lán)加硬放電2次，累積時間310秒功率40w，溫度50攝氏度第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后心電圖第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后動態(tài)心電圖：第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月出院醫(yī)囑及隨訪琥珀酸美托洛爾23.75mgqd貝那普利5mgqd螺內(nèi)酯20mgqd3個月后復(fù)查動態(tài)心電圖：提示偶發(fā)室早第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月特發(fā)性室速的定義特發(fā)性室速（IVT）：目前的診斷技術(shù)未能發(fā)現(xiàn)明確的器質(zhì)性心臟疾病臨床證據(jù)，也排除了代謝或電解質(zhì)異常及長QT間期綜合征的室性心動過速。部分特發(fā)性室速患者，其心臟并非完全正常，部分RVOT室速MRI檢查發(fā)現(xiàn)右室形態(tài)學(xué)異常，心肌心內(nèi)膜活檢也證實部分病例心肌細(xì)胞肥厚、變性、肌束排列紊亂及間質(zhì)纖維化。此外，無休止性室速或持續(xù)時間較長的室速，也可能導(dǎo)致心動過速性心肌病。所以特發(fā)性室速的確診的主要依據(jù)是心動過速與心臟擴大的先后順序，而消融成功后心臟基本恢復(fù)正常也是重要指標(biāo)之一。第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月RVOT-VT的臨床表現(xiàn)：心電圖呈左束支阻滯伴正常電軸或右偏，室速發(fā)作多為非持續(xù)型，表現(xiàn)為單形性反復(fù)性室速。占特發(fā)性室速的70~80%第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月RVOT-VT的體表心電圖特征與定位LBBB形室速，電軸右偏或正常者，室速起源于右室流出道，一般QRS波群時限在0.14~0.16秒。LBBB伴電軸右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下（Qs、Qr），室速起源于流出道偏間隔部。LBBB伴電軸正常，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上（R、Rs），室速起源于流出道偏游離壁。介于間隔、游離壁之間的區(qū)域,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅偏小，QRS波較窄，呈rs、qR、qRs型，電軸表現(xiàn)正?；蜉p度右偏通常aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型。第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月胸前導(dǎo)聯(lián)R/S波移行特點：R波振幅逐漸增高，一般在V3-V5導(dǎo)聯(lián)開始出現(xiàn)R>S。胸前導(dǎo)聯(lián)R/S波移行快，提示室速起源點高，偏肺動脈瓣或偏游離壁。胸前導(dǎo)聯(lián)R/S波移行慢，V4或V5導(dǎo)聯(lián)才出現(xiàn)R>S,則提示室速起源點低，或偏間隔。第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月射頻消融治療特發(fā)性室速的指征明確適應(yīng)證：有癥狀的持續(xù)性或非持續(xù)單形性室速，藥物治療無效或不能耐受，或者不愿意接受長期藥物治療的病人。非適應(yīng)證：藥物治療有效，能耐受藥物治療且不愿意接受射頻消融治療者；臨床無癥狀的非持續(xù)性室速患者；多形性室速或血液動力學(xué)不能耐受手術(shù)者；致心律失常性右室心肌病室速；室速在電生理檢查中無法誘發(fā)的患者。第29頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月RVOT-VT的射頻消融術(shù)前需停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。股靜脈途徑一般選用大彎消融導(dǎo)管，如Webster加硬導(dǎo)管，雙彎可調(diào)控導(dǎo)管操作更為靈活。在導(dǎo)管進(jìn)入右室流出道后，宜選用LAO45°投照進(jìn)行標(biāo)測及消融。RVOT-VT的標(biāo)測采用激動順序標(biāo)測和起搏標(biāo)測兩種方法，采用兩種方法結(jié)合標(biāo)測靶點更快捷準(zhǔn)確，首先選用激動順序標(biāo)測初步確定最早心室激動區(qū)域，然后在此范圍內(nèi)采用起搏標(biāo)測進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測定位，也可在體表ECG預(yù)測的室速起源區(qū)內(nèi)直接采用起搏標(biāo)測尋找理想靶點。第30頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月激動順序標(biāo)測：在室速發(fā)作時，血液動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)下在心內(nèi)膜標(biāo)測到較體表ECGQRS波提前的最早局部興奮電位（>25ms）或浦肯也電位。起搏標(biāo)測：用消融導(dǎo)管在心室內(nèi)不同部位以室速發(fā)作相同