葡萄膜大腦炎

葡萄膜大腦炎介紹01流行病學(xué)臨床表現(xiàn)疾病特征病因病理改變并發(fā)癥目錄030502040607診斷預(yù)后及預(yù)防治療目錄0908基本信息葡萄膜大腦炎(uveoencephalitis)又稱小柳-原田綜合征，也稱色素膜腦膜腦炎或眼-腦-耳-皮綜合征。Vogt(1906)和小柳(1941)先后報道一種伴有視膜脫離的雙眼滲出性葡萄膜炎(色素膜炎)，發(fā)病前有腦膜刺激癥狀，根據(jù)臨床觀察，兩者有相似之處，故稱為Vogt-小柳-原田(Vogt-Koyanagi-Harada)綜合征。流行病學(xué)流行病學(xué)中國尚未查到相關(guān)的發(fā)病率統(tǒng)計學(xué)資料。葡萄膜大腦炎好發(fā)于青壯年，但黃種人多見，發(fā)病率與性別無明顯關(guān)系，但男性稍多。

病因病因病因尚無定論，文獻(xiàn)報道有內(nèi)分泌學(xué)說、病毒學(xué)說和免疫學(xué)說等三種學(xué)說。發(fā)病機(jī)制：1.內(nèi)分泌學(xué)說主張者認(rèn)為病變范圍包括腦下垂體、卵巢、甲狀腺及腎上腺等。2.病毒學(xué)說認(rèn)為某種病毒作為誘因而觸發(fā)易感機(jī)體，Takabashi曾將原田病患者的玻璃體抽出注入兔腦池中，誘發(fā)視神經(jīng)炎、葡萄膜炎。另有學(xué)者推測葡萄膜色素細(xì)胞變形是由“親色素細(xì)胞病毒”引起的。日本學(xué)者濱田、田上通過觀察患者的末梢血中淋巴細(xì)胞的動態(tài)發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞增高，白細(xì)胞核形左移及色素細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的關(guān)系。3.Yokoyama等發(fā)現(xiàn)葡萄膜大腦炎患者的血清中IgD水平增高，推測與免疫反應(yīng)有關(guān)。此外，證實(shí)色素細(xì)胞既是抗原又是靶細(xì)胞。葡萄膜大腦炎可能與色素細(xì)胞抗原有關(guān)。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)葡萄膜大腦炎好發(fā)于青壯年男性稍多。發(fā)病率與性別無明顯關(guān)系，但黃種人多見。全病程常持續(xù)數(shù)月至1年后可自然緩解，但少數(shù)患者容易反復(fù)再發(fā)，病程可達(dá)數(shù)年或數(shù)十年之久。葡萄膜大腦炎有眼葡萄膜炎、視膜出血和剝離、白癜風(fēng)、禿頭、白毛癥(頭發(fā)、眉毛、睫毛變灰白)和神經(jīng)系統(tǒng)損害。可先后出現(xiàn)。臨床一般分為三期：1.前驅(qū)期又稱腦炎與腦膜炎期。常突然發(fā)病，多數(shù)有感冒癥狀、全身不適、發(fā)熱頭痛、頭暈，常伴有腦膜刺激征、嗜睡、耳鳴、聽力障礙及意識障礙，偶可見偏癱、失語、腦神經(jīng)癱瘓。約有50%的患者出現(xiàn)耳鳴和聽力減退，常為一過性，少數(shù)可有嚴(yán)重耳聾。Vogt-小柳綜合征，大約50%患者在起病期有腦膜刺激征，而原田綜合征患者約有90%有腦膜刺激征癥狀。此期常持續(xù)數(shù)月后逐漸緩解。2.眼病期一般在前驅(qū)癥狀5～6天后出現(xiàn)眼病，雙眼可同時或先后出現(xiàn)彌漫性滲出性葡萄膜炎，視力高度減退。Vogt-小柳綜合征患者虹膜睫狀體炎明顯，角膜后壁有大小不等的角膜沉積物(KP)和虹膜結(jié)節(jié)，易引起虹膜后粘連，屈光間質(zhì)渾濁。原田綜合征患者視盤充血水腫，黃斑部水腫更明顯，后極視膜斑狀水腫發(fā)灰，常引起視膜脫離3.恢復(fù)期一般6個月～1年，眼部炎癥逐漸消退，視膜脫離復(fù)位，眼底有廣泛脫色素和色素斑片增生形成“晚霞”樣眼底。嚴(yán)重者在發(fā)病1～2周陸續(xù)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、視神經(jīng)炎、耳聾及前庭性平衡障礙，嚴(yán)重者可失明，少數(shù)可表現(xiàn)柯薩柯夫(Korsakoff)綜合征，數(shù)月后可出現(xiàn)如禿發(fā)、發(fā)灰變和皮膚白斑等皮膚癥狀。病理改變病理改變小柳-原田綜合征的病理改變特征是彌漫性的中，小血管炎性改變?yōu)橹鳎鹨幌盗械哪X膜、腦實(shí)質(zhì)及腦脊神經(jīng)根的損害，而血管損害又以彌漫性小血管損害為主?？梢娷浤X膜、蛛膜、腦實(shí)質(zhì)、腦神經(jīng)及蛛膜下隙小血管周圍有單核細(xì)胞浸潤，還可見到局部腦組織水腫缺血性改變及膠質(zhì)細(xì)胞增生等。

葡萄膜大腦炎很難得到病理檢查機(jī)會。Samueles及Fuchs（1952）曾有一例報告，組織學(xué)改變與交感性眼炎極為相似，其不同處僅為于葡萄膜大腦炎的肉芽組織發(fā)育的更加成熟；上皮樣細(xì)胞不像在交感性眼炎中聚集在一起，而且在形態(tài)上也更像成纖維細(xì)胞；視膜出現(xiàn)壞死，在交感性眼炎標(biāo)本中從未見過。但亦有人認(rèn)為是完全一致的（谷道之，1961）。

疾病特征疾病特征葡萄膜大腦炎特征是，患葡萄膜炎同進(jìn)伴有腦炎，聽力障礙，脫發(fā)，毛發(fā)變白及皮膚白癜風(fēng)等全身癥狀。以前部葡萄膜炎為主者稱Vogt小柳病(Vogt-koyanagi)，以后部葡萄膜炎為主者稱原田病(Harade)，因兩病無截然界線且常同時發(fā)生，故統(tǒng)稱為葡萄膜大腦炎或小柳一原田綜合癥。病因：有人發(fā)現(xiàn)葡萄膜色素抗體;有人將患者的淋巴細(xì)胞在試管中培養(yǎng)，可轉(zhuǎn)化為淋巴母細(xì)胞。因而，多認(rèn)為屬自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為：開始時表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭昏、頭痛、耳鳴、聽力下降;皮膚表現(xiàn)為脫色素征象如眉毛、睫毛、頭發(fā)變白及白癜風(fēng)。腦脊液生化檢查顯示蛋白含量增加，腦電圖呈病理性曲線改變。以小柳病為主時，突出表現(xiàn)視力下降、眼痛、怕光等嚴(yán)重虹膜睫狀體炎征象。炎癥反復(fù)發(fā)作，病程甚長。常導(dǎo)致一系列的葡萄膜炎并發(fā)癥。以原田病為主時，主訴眼前閃光、飛蚊癥或視物變形等，眼底檢查表現(xiàn)為滲出性脈絡(luò)膜炎、視神經(jīng)視膜炎征象，晚期脈絡(luò)膜色素脫失及增殖，呈彌漫粉紅色“晚霞樣”眼底改變。嚴(yán)重時繼發(fā)視膜脫離。治療：前部炎癥劇烈時按急性虹膜睫狀體炎治療，全身大劑量應(yīng)用激素，急性期控制后維持用藥，適當(dāng)時機(jī)停用或改為免疫抑制劑與非激素治療葡萄膜大腦炎。物理療法可能輔助炎癥消退。并發(fā)癥并發(fā)癥青光眼、白內(nèi)障、視神經(jīng)炎、嚴(yán)重者可失明，部分患者出現(xiàn)耳聾及前庭性平衡障礙，少數(shù)可表現(xiàn)柯薩柯夫綜合征。

診斷診斷根據(jù)本綜合征的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，以后漸出現(xiàn)眼部癥狀、耳鳴、聽力減退、發(fā)眉變白、白癜風(fēng)、斑禿等一系列典型癥狀，結(jié)合腰穿CSF檢查、EEG及MRI檢查，診斷一般不困難。鑒別診斷：早期應(yīng)與各種原因的頭痛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查：腰穿CSF檢查：CSF的細(xì)胞數(shù)可增高，以淋巴細(xì)胞增多為主，蛋白含量可輕度增高，糖和氯化物一般無異常。其它輔助檢查：1.腦電圖可顯示腦實(shí)質(zhì)受累的改變，可呈彌漫性異常。2.影像學(xué)檢查腦CT檢查可無異常，腦MRI可有異常發(fā)現(xiàn)，但無特異性。治療治療1.早期用足量的皮質(zhì)類固醇治療有明顯療效，常用地塞米松10～20mg/d靜脈滴注7～14天，或甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)500～1000mg/d靜脈滴注，3～5天，以后改為潑尼松40～60mg/d口服，應(yīng)逐漸減量，維持量要服用數(shù)月停藥前應(yīng)注射ACTH以免復(fù)發(fā)。2.若激素療效欠佳，可加用免疫抑制藥如環(huán)磷酰胺等治療，有助于眼部癥狀和腦膜炎的好轉(zhuǎn)。應(yīng)注意激素的副作用。3.有明顯顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)用20%甘露醇脫水，以降低顱內(nèi)壓。此外，可給予如維生素C、凍干人胎盤血丙種球蛋白(胎盤球蛋白)等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。應(yīng)用大劑量免疫球蛋白0.4g/(kg?d)連用3～5天，以及血漿置換療法治療急性期患者，療效頗佳、眼部治療，應(yīng)充分用1%阿托品擴(kuò)瞳，并維持瞳孔擴(kuò)大至炎癥消失，這是保持視力的關(guān)鍵所在。4.局部還可濕熱敷，加強(qiáng)血液循環(huán)，提高局部抵抗力，同時可加快眼部毒素排出，促進(jìn)炎癥消失。中西合治中醫(yī)分型證治：肝膽火熾型，7例，疏風(fēng)清熱，瀉肝膽火，方選丹梔逍遙散加減。濕熱交阻型，7例，祛風(fēng)除濕清熱，方選抑陽酒連散加減。陰虛火旺型，11例，滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰明目。方選明目地黃湯加