高血壓及高血壓急癥2幻燈片

高血壓及高血壓急癥高血壓的一般概念血壓水平的定義和分類（2007年歐洲高血壓指南）---------------------------------------------------------類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)---------------------------------------------------------正常血壓<120<80正常高值130-13980–89高血壓140901級(jí)高血壓140–15990–992級(jí)高血壓160-179100-1093級(jí)高血壓180

110

單純收縮期高血壓140<90---------------------------------------------------------若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)高血壓患者危險(xiǎn)分層--ESC/ISH1999影響高血壓患者預(yù)后的因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病關(guān)聯(lián)臨床狀況

血壓水平男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>6.5mmol/L,LDL-C>4.0mmol/L,HDL-C男<1.0，女<1.2mmol/L）

早發(fā)心血管疾病家族史(男<55,女<65)

腹型肥胖(腹圍男>102,女>88cm)CRP1mg/dl左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超聲心動(dòng)圖：LVMI男

125，女

110g/m2）

超聲證實(shí)動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT0.9mm）或粥樣硬化斑塊血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微白蛋白尿癥（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22，女

31）空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L

餐后血漿葡萄糖>11.0mmol/L

腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；一過(guò)性腦缺血發(fā)作心血管疾病：心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）

周圍血管疾病高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫2007年歐洲高血壓指南單列出高危/很高危的標(biāo)準(zhǔn)

a.SBP≥180mmHg及/或DBP≥110mmHgb.SBP>160mmHg伴DBP<70mmHgc.糖尿病d.代謝綜合征e.≥3個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素f.有1種或1種以上亞臨床靶器官損害心電圖示左室肥厚或超聲示左室肥厚（尤其是向心性肥厚）超聲示頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊動(dòng)脈僵硬度增加血肌酐中度升高腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率低下微量白蛋白尿g.確認(rèn)為心血管病或腎臟病血壓水平為正常高值血壓水平為I-II級(jí)高血壓

高血壓急癥高血壓急癥的定義1高血壓急癥（Hypertensionemergencies）是指血壓明顯升高（BP>180/120mmHg）伴靶器官損害，需住院和靜脈藥物治療2單純的血壓升高并不構(gòu)成高血壓急癥，血壓的高低也不代表患者的危重程度高血壓急癥的病理生理各種誘因?qū)е卵獕杭眲∩摺?dòng)脈痙攣、壞死→組織器官損傷高血壓急癥的處理流程1檢查和診斷

2評(píng)估

3緊急處理高血壓急癥的處理原則1危險(xiǎn)評(píng)估、制定個(gè)體化治療方案2基礎(chǔ)綜合處理3血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)

血壓控制并非越快越好，也并非越低越好，需在對(duì)患者充分評(píng)估的基礎(chǔ)上制定個(gè)體化方案，有節(jié)奏、有目標(biāo)的的控制血壓。具體來(lái)說(shuō)分三步走。1第一步：30-60分鐘內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降25%2第二步：2-6小時(shí)內(nèi)將血壓降至約160/100-110mmHg3第三步：24-48小時(shí)內(nèi)將血壓降至正常水平常見(jiàn)高血壓急癥的處理高血壓腦病目標(biāo)：以靜脈給藥為主,1h內(nèi)將收縮壓降低20%～25%,血壓下降幅度不可超過(guò)50%,舒張壓一般不<110mmHg。在治療時(shí)要同時(shí)兼顧減輕腦水腫、降顱壓,避免使用降低腦血流量的藥物藥物：1首選硝普鈉,起始量20μg/min,視血壓和病情可逐漸增至200～300μg/min。但硝普鈉可能引起顱內(nèi)壓增高,并影響腦血流灌注。2尼卡地平不僅能夠安全平穩(wěn)地控制血壓,同時(shí)還能較好地保證腦部、心臟、腎臟等重要臟器的血供。3顱壓明顯升高者應(yīng)加用甘露醇、利尿劑。4一般禁用單純?chǔ)率荏w阻滯劑、可樂(lè)定和甲基多巴等急性腦血管病急性缺血性卒中目標(biāo)：一般不予降壓治療,當(dāng)收縮壓>200mmHg或舒張壓>110mmHg;或伴有心肌缺血、心衰、腎功能不全及主動(dòng)脈夾層等;或使用溶栓治療的患者,才考慮降壓。藥物：1尼卡地平5mg/h作為起始量靜脈點(diǎn)滴,每5min增加2.5mg/h至滿意效果,最大15mg/h。2拉貝洛爾10～20mg,1～2min靜注,每15min重復(fù)或劑量加倍注射,最大劑量300mg,或給初始量后2～8mg/min靜脈點(diǎn)滴。3β受體阻滯劑可使腦血流量降低,急性期不宜用。急性出血性卒中目標(biāo)：急性出血性腦卒中合并嚴(yán)重高血壓的治療方案目前仍有爭(zhēng)論,降壓可能影響腦血流量,導(dǎo)致低灌注或腦梗死,但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。一般認(rèn)為,當(dāng)血壓極度升高(>200/130mmHg,平均動(dòng)脈壓>130mmHg)時(shí)才考慮在嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下使用經(jīng)靜脈降壓藥物進(jìn)行治療。藥物：1、可選擇選擇ACEI、利尿劑、拉貝洛爾等。2、鈣離子拮抗劑能擴(kuò)張腦血管、增加腦血流,但可能增高顱內(nèi)壓,應(yīng)慎重使用。3、α受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓,避免使用急性冠脈綜合癥目標(biāo)：其治療目標(biāo)在于降低血壓、減少心肌耗氧量,但不可影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。血壓控制的目標(biāo)是使其收縮壓下降10%～15%。ST段抬高者，溶栓前應(yīng)該將血壓控制在160/110mmHg以下。藥物：1、首選硝酸酯類藥物,如硝酸甘油開(kāi)始劑量5～10μg/min,逐漸增加劑量,每5～10min增加5～10μg/min。2、早期聯(lián)合使用其他降血壓藥物靜脈給藥治療,如β受體阻滯劑、ACEI、α1受體阻滯劑,必要時(shí)還可配合使用利尿劑和鈣拮抗劑急性左心衰目標(biāo)：通過(guò)靜脈用藥,迅速降低心臟的前后負(fù)荷。在應(yīng)用血管擴(kuò)張劑迅速降低血壓的同時(shí),配合使用強(qiáng)效利尿劑,盡快緩解患者的缺氧和高度呼吸困難。就心臟功能而言,應(yīng)力求將血壓降到正常水平。藥物：1、廣泛心肌缺血引起的急性左心衰,首選硝酸甘油。2、在降壓的同時(shí)以嗎啡5～10mg靜脈緩注,必要時(shí)每隔15min重復(fù)一次,共2～3次,老年患者酌減劑量或改為肌注。3、速尿20～40mg靜注,2min內(nèi)推完,4h后可重復(fù)一次。4、拉貝洛爾因有負(fù)性肌力作用,肼苯達(dá)嗪和二氮嗪有反射性心率超前增快和心輸出量增加,加重心肌損害,均不宜應(yīng)用急性主動(dòng)脈夾層目標(biāo)：治療目標(biāo)為擴(kuò)張血管、減緩心動(dòng)過(guò)速、抑制心臟收縮、降低血壓及左室射血速度、降低血流對(duì)動(dòng)脈的剪切力;急性近端剝離及有并發(fā)癥者盡快手術(shù)治療。一般要求在30min內(nèi)將收縮壓降至100mmHg左右(90～110/60～70mmHg),心率60～75次/min。如果患者不能耐受或有心、腦、腎缺血情況,也應(yīng)盡量將血壓維持在120/80mmHg以下。藥物：1、首選硝普鈉或尼卡地平靜脈點(diǎn)滴,必要時(shí)尼卡地平可按10～30mg/kg的劑量靜脈推注。2、同時(shí)靜脈予以β受體阻滯劑,減輕心肌收縮力和減慢心率,如普萘洛爾5mg靜脈間歇給藥子癇和先兆子癇目標(biāo)：鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐;積極降壓;終止妊娠。藥物：1、鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐。常用藥物為硫酸鎂,肌肉注射或靜脈給藥,用藥時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、尿量、腱反射、呼吸,避免發(fā)生中毒反應(yīng)。2、積極降壓。當(dāng)收縮壓>180mmHg或舒張壓>105～110mmHg時(shí),宜靜脈給予降壓藥物,控制血壓。究竟血壓應(yīng)降至多少合適,目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。注意避免血壓下降過(guò)快、幅度過(guò)大,影響胎兒血供。保證分娩前舒張壓在90mmHg以上,否則會(huì)增加胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。緊急降壓時(shí)可靜脈滴注尼卡地平、拉貝洛爾或肼苯噠嗪。尼卡地平是歐洲妊高癥治療的首選藥。3、結(jié)合患者病情和產(chǎn)科情況,適時(shí)終止妊娠。特殊人群高血壓急癥的處理老年性高血壓急癥目標(biāo)：1、降壓不要太快,尤其是對(duì)于體質(zhì)較弱者。2、臟器的低灌注對(duì)老年患者的危害更大,建議血壓控制目標(biāo)為收縮壓降至150mmHg,如能耐受可進(jìn)一步降低。舒張壓若<70mmHg可能產(chǎn)生不利影響。大多數(shù)患者的藥物初始劑量宜降低,注意藥物不良反應(yīng)。藥物：由于尼卡地平具有臟器保護(hù)功能的優(yōu)勢(shì),對(duì)于老年人高血壓急癥,建議優(yōu)先使用。腎功能不全患者高血壓急癥目標(biāo)：血壓一般以降至150～160/90～100mmHg為宜,第1小時(shí)使平均動(dòng)脈壓下降10%,第2小時(shí)下降10%～15%,在12h內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降約25%。藥物：1、選用增加或不減少腎血流量的降壓藥。2、首ACEI/ARB,常與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。3、避免使用有腎臟毒性作用的藥物;經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥,劑量應(yīng)控制在常規(guī)用量的1/3～1/2左右。4、病情穩(wěn)定后建議長(zhǎng)期聯(lián)合使用降壓藥,將血壓控制在<130/80mmHg。常見(jiàn)藥物評(píng)價(jià)硝普鈉優(yōu)點(diǎn)：能直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈,降壓作用迅速,停藥后效果持續(xù)時(shí)間短,可用于各種高血壓急癥缺點(diǎn)：1、降壓過(guò)快。2、控制血壓呈劑量依賴性,同時(shí)還可以降低腦血流量,增加顱內(nèi)壓。3、對(duì)心肌供血的影響可引起冠脈竊血,增加急性心肌梗死早期的死亡率，3、長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致血中氰化物蓄積中毒,引起急性精神病和甲狀腺功能低下等。尼卡地平優(yōu)點(diǎn)：1、尼卡地平主要擴(kuò)張動(dòng)脈,降低心臟后負(fù)荷,對(duì)椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和末梢小動(dòng)脈的選擇性遠(yuǎn)高于心肌,在降低血壓的同時(shí),能改善腦、心臟、腎臟的血流量,并對(duì)缺血心肌具有保護(hù)作用。2、它還具有利尿作用,也不影響肺部的氣體交換。3、副作用少且癥狀輕微,停藥后不易出現(xiàn)反跳,長(zhǎng)期用藥也不會(huì)產(chǎn)生耐藥性,安全性很好。缺點(diǎn)：1．循環(huán)系統(tǒng)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心慌、面赤、全身不適感、心電圖變化。2．肝臟有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肝功能障礙（GOT、GPT等的上升）。3．腎臟有時(shí)BUN、肌酐會(huì)上升。4．消化系統(tǒng)有時(shí)回出現(xiàn)惡心。5．其他有時(shí)會(huì)出現(xiàn)血氧過(guò)少、頭痛、體溫上升、尿量減少、血液總膽固醇下降。

烏拉地爾優(yōu)點(diǎn)：選擇性α1受體阻滯劑,具有外周和中樞雙重降壓作用,起效快,效果顯著,不影響心率,無(wú)反跳現(xiàn)象,對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象有特效。缺點(diǎn)：1、暫不提倡與ACEI類藥物合用。2、主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流(血流動(dòng)力學(xué)無(wú)效的透析分流除外)及哺乳期婦女禁用拉貝洛爾優(yōu)點(diǎn)：