不良事件課卷-1課件

CSSD不良事件的處理及預(yù)防廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心李玉平主要內(nèi)容

CSSD不良事件管理CSSD不良事件的范圍與特點不良事件報告與處理不良事件控制與預(yù)防CSSD不良事件管理（一）十六：CSSD護理?？瓢踩|(zhì)量目標：（九）健全不良事件預(yù)防及主動報告制度，落實持續(xù)質(zhì)量改進，提高風險控制能力。1.建立不良事件報告制度，對滅菌失敗、貴重醫(yī)療器械損壞和丟失，與器械相關(guān)的感染事件等及時上報，并查找原因，進行分析整改。CSSD不良事件管理（二）2.落實過程質(zhì)量控制，清洗質(zhì)量，功能檢查質(zhì)量，組合和閉合/密封質(zhì)量等均應(yīng)遵循操作規(guī)程，進行質(zhì)量檢查。對不合格環(huán)節(jié)或器械進行記錄分析，加予改進。重點做好對高度危險性物品的風險管理。3.明確質(zhì)量標準，規(guī)范操作規(guī)程，加強人員培訓，通過根本原因分析，失效模式分析等科學質(zhì)量管理方法，避免和降低不良事件的發(fā)生,尤其是避免滅菌失敗等事件。CSSD不良事件管理（三）5.4.2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

——2011年綜合醫(yī)院評審標準不良事件基本概念不良事件：疾病診療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件（非正常的過程和結(jié)局）。

——《護理管理工作規(guī)范》第四版彭剛藝陳偉菊CSSD的不良事件：包括高危風險評價指標及器械回收數(shù)量不符，設(shè)備故障，貴重器械的損壞等缺陷事件。

——《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心建設(shè)與管理工作指南》馮秀蘭彭剛藝CSSD不良事件的范圍與特點（一）與器械相關(guān)的醫(yī)院感染事件

不正確的滅菌方式，滅菌程序?qū)е缕餍滴催_到無菌水平，已用于患者。影響臨床工作或手術(shù)不能正常進行手術(shù)器械未及時處理包內(nèi)器械錯、漏或器械包丟失CSSD不良事件的范圍與特點（四）設(shè)備安全事件設(shè)備意外安全事件引起環(huán)境及人身危害其他問題無菌存放間漏水引起嚴重后果一次性的耗材質(zhì)量問題引起投訴或醫(yī)療安全不良事件報告與預(yù)防建立CSSD不良事件的管理制度范圍分級原則（非懲罰性的）上報方法分析處理方法激勵機制CSSD不良事件的報告營造無懲罰性的不良事件主動報告文化上報方式：即時報告組長、護長、護理部，當事人填寫報告表，24小時內(nèi)上交護理部，當事人做好PTT（事情經(jīng)過、原因分析、確定要因、改進措施（措施要對今后工作有意義）、觀察鞏固期。1周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析，1周內(nèi)上交護理部.獎勵機制不良事件的控制與處理（一）原則：按照不良事件的輕重急緩決定處理的方式緊急嚴重事件：立即現(xiàn)場應(yīng)急處理。1.立即了解事件詳細過程、原因2.評估造成的影響3.參照預(yù)案，與相關(guān)科室或相關(guān)崗位人員共同處理，盡量較少不良影響。不良事件的控制與處理（二）重要事件：1.上報主管部門2.通知相關(guān)部門3.發(fā)布指引或指定相關(guān)的管理制度舉例：植入物緊急使用后，出現(xiàn)生