術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食課件

普外一科肖柯整理術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食

在結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科的應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展趨勢(shì)雖然腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）在疾病的治療過程中發(fā)揮過重要作用，但隨著基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究的不斷深入及循證（證據(jù)）醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的影響，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）在臨床營(yíng)養(yǎng)中的特點(diǎn)越來越明顯。只要腸道有功能，EN就優(yōu)于PN。只要腸道有功能，就該充分利用。

-----------《黃家駟外科學(xué)》第七版

為什么這么說呢？

與PN相比，EN有助于腸屏障結(jié)構(gòu)和功能的維持、有助于減少肝功能損害及感染有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、能直接提供谷氨酰胺等條件必需營(yíng)養(yǎng)素，從而可能會(huì)減少腸道細(xì)菌和毒素移位的發(fā)生、提高臨床治療效果、縮短住院治療時(shí)間并降低營(yíng)養(yǎng)藥品的費(fèi)用。

-----------《黃家駟外科學(xué)》第七版腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在臨床應(yīng)用的概況接受EN和PN的病人比例（2000年）美國(guó)10：1歐洲2.5：1中國(guó)1：20

術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食作為快速康復(fù)外科的一項(xiàng)重要措施在歐美許多國(guó)家廣泛應(yīng)用于臨床。而在我國(guó)，結(jié)直腸術(shù)后延遲進(jìn)食現(xiàn)象普遍存在。腹部手術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)時(shí)間

研究表明：腹部手術(shù)后小腸消化吸收功能12小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)胃動(dòng)力在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)結(jié)腸功能則在2-3日內(nèi)恢復(fù)。資料首先取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意和參與研究患者的知情同意。時(shí)間：2008年5月至2009年12月接受限期手術(shù)的患者。樣本例數(shù)：70例結(jié)直腸癌患者分兩組。資料入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-80歲、ASA1—2級(jí)、心功能1—2級(jí)、體重指數(shù)17.5—27.5kg/m2、術(shù)前血清白蛋白30g/L，全麻下手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流、懷孕、消化道梗阻、困難氣道（氣管插管困難）以及24小時(shí)內(nèi)服用對(duì)胃腸道分泌及排空有影響的藥物。中止標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間超過6小時(shí)，術(shù)中出血超過500ml、術(shù)中輸血、術(shù)后需入住ICU、需行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治、腫瘤不能根治切除等。

方法樣本隨機(jī)分配。早期進(jìn)食組患者接受下列干預(yù)；術(shù)后6-12小時(shí)開始進(jìn)食，由流質(zhì)飲食逐步過渡到普食。所用方法；安素液（美國(guó)雅培公司）配成1Kcal/ml，由每次30—50ml開始，1-2h一次，第二天開始100-200ml/次，2-3小時(shí)一次，并根據(jù)耐受性少量增加半流，多數(shù)患者可在術(shù)后3-4天停止靜脈補(bǔ)液，完全經(jīng)口飲食。方法傳統(tǒng)進(jìn)食患者接受以下干預(yù)；術(shù)后排氣后開始進(jìn)食，由流質(zhì)逐步過渡到普食。兩組患者都同時(shí)接受下列干預(yù)措施：

術(shù)前兩小時(shí)口服5%葡萄糖溶液250ml術(shù)前不留置鼻胃管術(shù)中不常規(guī)放置腹腔引流管術(shù)后早期拔除各種導(dǎo)管（尿管深靜脈置管等）術(shù)前一天口服慶大霉素，滅滴靈及瀉藥行腸道準(zhǔn)備，不進(jìn)行機(jī)械性灌腸。方法預(yù)防性使用抗生素術(shù)中保溫、微創(chuàng)手術(shù)、減少術(shù)中出血限制術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)液控制術(shù)中、術(shù)后血糖12mmol/L以下術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)后早期活動(dòng)出院標(biāo)準(zhǔn)；體溫正常；可自由活動(dòng)；胃腸道功能恢復(fù)（至少排便一次）；能夠耐受經(jīng)口進(jìn)食固體食物無需靜脈補(bǔ)液；能夠通過口服藥物滿意地控制疼痛；患者愿意并希望回家。方法隨訪：出院一個(gè)月內(nèi)嚴(yán)密隨訪。出院兩周內(nèi)每3天進(jìn)行一次電話隨訪，兩周后每周進(jìn)行一次電話隨訪，若患者有任何不適隨時(shí)與研究人員聯(lián)系。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析基本資料62例患者完成試驗(yàn)。兩組患者在性別分布、年齡、術(shù)前體重指數(shù)和術(shù)前血清白蛋白水平等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)當(dāng)天指標(biāo)快速康復(fù)組患者術(shù)前口渴、饑餓發(fā)生率較同期傳統(tǒng)治療患者明顯降低。早期進(jìn)食組與傳統(tǒng)進(jìn)食組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、術(shù)中補(bǔ)液方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者在腫瘤TNM分期方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后指標(biāo)早期進(jìn)食組患者在首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次耐受半流質(zhì)飲食時(shí)間方面均比傳統(tǒng)進(jìn)食組短。討論腹部手術(shù)后肛門排氣或排便后開始進(jìn)食曾被認(rèn)為是外科信條。術(shù)后禁食并胃腸減壓被認(rèn)為可以預(yù)防惡心、嘔吐、腹脹并有利于吻合口愈合，而術(shù)后早期進(jìn)食被認(rèn)為可能增加并發(fā)癥的發(fā)生，如腸麻痹時(shí)間延長(zhǎng)、吻合口裂開、腸梗阻以及肺誤吸。討論術(shù)后腸梗阻主要由于交感內(nèi)臟反射受抑制以及腸道炎癥反應(yīng)的綜合作用、隨著硬膜外區(qū)域阻滯、減少阿片類藥物的使用、微創(chuàng)手術(shù)以及藥物治療的綜合應(yīng)用，術(shù)后腸梗阻可以得到明顯減輕。在硬膜外鎮(zhèn)痛減輕術(shù)后腸梗阻的情況下，經(jīng)口進(jìn)食通?？梢栽谛g(shù)后6小時(shí)成功實(shí)施，即使在結(jié)腸切除吻合的患者。討論最新一項(xiàng)包含15個(gè)隨即對(duì)照研究1352例患者的系統(tǒng)分析顯示，限期開腹結(jié)直腸手術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）是安全的，具有很好的耐受性，臨床實(shí)施簡(jiǎn)單，與其他措施聯(lián)合可縮短術(shù)后場(chǎng)麻痹的時(shí)間，減少術(shù)后住院日。術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可降低分解代謝和并發(fā)癥發(fā)生率，而且可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，降低腸道菌群的發(fā)生。討論早期進(jìn)食的患者嘔吐及腹脹發(fā)生率并未較傳統(tǒng)進(jìn)食組增加，也沒有出現(xiàn)吻合口漏，吻合口出血等并發(fā)癥。相反，早期進(jìn)食刺激腸道蠕動(dòng)加快了術(shù)后腸功能的恢復(fù)，而且早期進(jìn)食整蛋白營(yíng)養(yǎng)素還可以對(duì)腸道黏膜提供營(yíng)養(yǎng)，使腸道菌群失調(diào)菌群失調(diào)發(fā)生率明顯降低。結(jié)論術(shù)后12小時(shí)內(nèi)經(jīng)口進(jìn)食對(duì)于接受快速康復(fù)外科其他措施的限期結(jié)直腸癌手術(shù)患者是安全有效的，在沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，明顯加快了術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，顯著縮短了術(shù)后住院時(shí)間。經(jīng)