第-二十七章-作用于呼吸系統(tǒng)的藥物幻燈片

第二十七章作用于呼吸系統(tǒng)的藥物咳痰喘止咳藥祛痰藥平喘藥呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié)平喘藥

哮喘是一種常見的呼吸道疾病，被世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為四大頑癥之一，被列為十大死亡原因之最。臨床常用的平喘藥按作用方式可分為：抗炎平喘藥支氣管擴(kuò)張藥抗過敏平喘藥平喘藥分類及常用藥物類別

主要藥物支氣管擴(kuò)張藥-受體激動(dòng)藥茶堿類M受體阻斷藥異丙腎上腺素氨茶堿異丙托溴胺

抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素類倍氯米松抗過敏平喘藥肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥抗組胺藥（H1阻斷）白三烯受體阻斷藥色甘酸二鈉酮替芬扎魯司特一、抗炎平喘藥

*抗炎性平喘藥通過抑制氣道炎癥反應(yīng)，可以達(dá)到長(zhǎng)期防止哮喘發(fā)作的效果。*該類藥物已成為平喘藥中的一線藥物。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）用于哮喘的治療已有50年歷史。它們是抗炎平喘藥中抗炎作用最強(qiáng)，并有抗過敏作用的藥物。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療哮喘可以改善病人肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、降低發(fā)作的頻率和程度，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。哮喘時(shí)糖皮質(zhì)激素兩種給藥方式：

全身用藥：包括口服與注射給藥。全身給藥易引起較多的嚴(yán)重不良反應(yīng)。吸入給藥：在氣道內(nèi)可獲得較高的藥物濃度，充分發(fā)揮局部抗炎作用，并可避免或減少全身性藥物的不良反應(yīng)。

吸入劑型糖皮質(zhì)激素是目前最常用的抗炎性平喘藥。

常用的吸入用糖皮質(zhì)激素：*丙酸倍氯米松（beclomethasonedipropionate）

*布地奈德（budesonide）*丙酸氟替卡松（fluticasonepropionate）&脂溶性高低順序?yàn)椋罕岱婵ㄋ?gt;丙酸倍氯米松>布地奈德&高脂溶性者在氣道內(nèi)濃度高，容易轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與局部糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，產(chǎn)生較強(qiáng)抗炎活性。不良反應(yīng)*吸入常用劑量的GCs時(shí)一般不產(chǎn)生不良反應(yīng)。*但GCs在吸入后，大約有80%～90%藥物沉積在咽部并吞咽到胃腸道，沉積的GCs與咽部或全身不良反應(yīng)有關(guān)。*長(zhǎng)期應(yīng)用藥時(shí)，藥物在咽部和呼吸道存留的不良反應(yīng)可引起聲音嘶啞、聲帶萎縮變形、誘發(fā)口咽部念珠菌感染。二、支氣管擴(kuò)張藥細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值決定支氣管的功能狀態(tài)。比值增高使支氣管平滑肌松弛，肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定，過敏介質(zhì)釋放減少，利于哮喘的緩解。主要類別：β受體激動(dòng)藥茶堿類吸入性抗膽堿作用機(jī)制本類藥物中β受體興奮藥激活腺苷酸環(huán)化酶（AC），使cAMP生成增多；茶堿類則抑制磷酸二酯酶（PDE），使cAMP分解減少；M膽堿受體阻斷藥抑制鳥苷酸環(huán)化酶（GC），使cGMP生成減少；結(jié)果cAMP/cGMP的比值升高，支氣管平滑肌擴(kuò)張，哮喘緩解。

1、β受體激動(dòng)藥β受體激動(dòng)藥通過激動(dòng)支氣管平滑肌細(xì)胞膜上的β2受體，產(chǎn)生松弛支氣管平滑肌作用。肥大細(xì)胞上的β2受體興奮能抑制組胺、SRS-A等過敏介質(zhì)釋放；結(jié)果利于緩解或消除喘息。β2受體激動(dòng)藥作用：*氣道平滑肌松弛*抑制肥大細(xì)胞與中性粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)與過敏介質(zhì)*增強(qiáng)氣道纖毛運(yùn)動(dòng)*促進(jìn)氣道分泌*降低血管通透性*減輕氣道粘膜下水腫選擇性和非選擇性β2受體激動(dòng)藥*非選擇性β受體激動(dòng)藥，平喘作用強(qiáng)大，但可引起嚴(yán)重的心臟不良反應(yīng)。*選擇性β2受體激動(dòng)藥對(duì)β2受體有強(qiáng)大的興奮性，對(duì)β1受體的親和力低，常規(guī)劑量口服或吸入給藥時(shí)很少產(chǎn)生心血管反應(yīng)。β2臨床應(yīng)用和常用劑型*β2受體激動(dòng)藥主要用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎及伴有支氣管痙攣的呼吸道疾病。*多種劑型可供臨床選擇：注射劑、普通片劑緩釋劑、粉霧劑、氣霧劑等。2、茶堿類*茶堿是一類甲基黃嘌呤類衍生物，對(duì)氣道平滑肌有直接松弛作用，其主要作用機(jī)制是抑制磷酸二酯酶。*主要用于慢性哮喘的維持治療，以防止急性發(fā)作和慢性阻塞性肺病。*茶堿的安全范圍較窄，不良反應(yīng)較多見。*不良反應(yīng)的發(fā)生率與其血藥濃度密切相關(guān)，血藥濃度超過治療水平(>20mg/L)時(shí)，易發(fā)生不良反應(yīng),應(yīng)用時(shí)常須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。3、吸入性抗膽堿藥*藥物：異丙托溴銨、氧托溴銨、泰烏托品*對(duì)氣道平滑肌有一定的選擇作用。單獨(dú)或與硫酸沙丁胺醇聯(lián)合應(yīng)用均可奏效，比短效β2受體激動(dòng)藥起效慢，對(duì)β2受體激動(dòng)藥耐受的病人有效。*對(duì)老年性哮喘尤為適用，亦用于治療β受體阻斷藥引起的支氣管痙攣。3、抗過敏平喘藥抗過敏平喘藥分類與藥物炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定色甘酸鈉，奈多羅米鈉H1受體阻斷劑酮替芬白三烯藥阻斷藥半胱氨酰白三烯抗過敏平喘藥作用與應(yīng)用*通過抑制免疫球蛋白E介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)和對(duì)巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的活性抑制而發(fā)揮抗過敏作用和輕度的抗炎作用。*其平喘作用起效較慢，臨床上主要用于預(yù)防哮喘的發(fā)作，不宜用于哮喘急性發(fā)作期的治療。第二節(jié)鎮(zhèn)咳藥增加痛苦影響工作影響睡眠引發(fā)并發(fā)癥咳嗽是一種保護(hù)性反射活動(dòng),但嚴(yán)重頻咳會(huì)……外周止咳藥中樞止咳藥NoreactiontoanystimulationNoCNSorder

咳嗽反射及止咳藥物作用部位分類*中樞性鎮(zhèn)咳藥，直接抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用；*外周性鎮(zhèn)咳藥，通過抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)或效應(yīng)器中任何一環(huán)節(jié)而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。有些藥物兼有中樞和外周兩種作用。中樞性鎮(zhèn)咳藥*依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥磷酸可待因，對(duì)咳嗽中樞有很強(qiáng)的作用。臨床用于支氣管癌或主動(dòng)脈瘤引起的劇烈咳嗽和急性肺梗死或急性左心衰竭伴有的劇烈咳嗽。非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥氫溴酸右美沙芬，鎮(zhèn)咳作用與可待因相似或較強(qiáng)，起效快，無鎮(zhèn)痛作用亦無依賴性，用于各種原因引起的干咳。外周性鎮(zhèn)咳藥鹽酸那可汀抑制肺牽張反射引起的咳嗽，兼具興奮呼吸中樞作用。第三節(jié)祛痰藥痰可引起咳嗽痰可加重感染痰可阻塞氣道引起呼吸困難濃稠痰液痰液稀釋祛痰藥分類祛痰藥(expectorants)包括刺激性祛痰藥和黏液溶解劑。粘液分泌促進(jìn)藥：刺激胃,反射性促進(jìn)呼吸道腺體分泌,稀釋痰液氯化銨,吐根,愈創(chuàng)甘油醚，桔梗，遠(yuǎn)志等粘痰溶解藥改變痰粘性分子，降低粘滯度斷裂痰中酸性粘蛋白纖維：溴已新，溴凡克新等斷裂痰中粘蛋白分子：乙酰半胱氨酸，美司坦，羧甲司坦溶解粘蛋白纖維的酶類：沙雷肽