癌痛治療原則及滴定介紹

癌痛治療原則及滴定介紹癌痛規(guī)范化示范病房標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵癌痛治療原則——權(quán)威指南推薦強(qiáng)阿片類藥物用于中重度癌痛的治療與即釋嗎啡片相比，羥考酮緩釋片是中重度癌痛更優(yōu)化的滴定方式奧施康定?有效緩解中重度癌痛，中途無(wú)需換藥，提高生活質(zhì)量?jī)?nèi)容現(xiàn)在慢性疼痛管理不足

31%患者主訴她們疼痛非常嚴(yán)重,難以忍受140%患者主訴她們疼痛沒(méi)有得到妥善診療164%服用處方藥患者主訴她們疼痛有時(shí)候控制不佳11BreivikHetal.EurJPain2006;10:287–333WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996123無(wú)癌痛強(qiáng)阿片類藥品非阿片輔助用藥低劑量強(qiáng)阿片類藥品非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛連續(xù)或疼痛增加口服首選按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié)疼痛連續(xù)或疼痛增加WHO三階梯階梯:新模式階梯藥物第一階梯撲熱息痛，阿司匹林，布洛芬，消炎痛，雙氯芬酸鈉，塞來(lái)昔布第二階梯可待因，雙氫可待因，強(qiáng)痛定，曲馬多，泰勒寧，氨酚待因第三階梯嗎啡，鹽酸嗎啡控釋片，硫酸嗎啡控釋片，芬太尼透皮貼，美沙酮，鹽酸羥考酮控釋片階梯常見(jiàn)藥品階梯常見(jiàn)藥品中國(guó)外權(quán)威指南推薦:

強(qiáng)阿片類藥品用于中重度癌痛診療2018年癌癥疼痛診療規(guī)范1如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物重度疼痛首選強(qiáng)阿片類藥物2012年歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EAPC)：阿片類藥物治療癌痛指南2可考慮低劑量三階梯的強(qiáng)阿片類藥物替代可待因或曲馬多1.中國(guó)衛(wèi)生部.臨床腫瘤學(xué)雜志.2012;17(2):153-158.2.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.3.RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.2012年歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ESMO)：癌痛治療指南3考慮低劑量的強(qiáng)阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥作為弱阿片類藥物的替代藥物癌痛治療原則——權(quán)威指南推薦強(qiáng)阿片類藥物用于中重度癌痛的治療與即釋嗎啡片相比，羥考酮緩釋片是中重度癌痛更優(yōu)化的滴定方式奧施康定?有效緩解中重度癌痛，中途無(wú)需換藥，提高生活質(zhì)量?jī)?nèi)容嗎啡即釋片在臨床實(shí)踐中碰到問(wèn)題半衰期短,輕易出現(xiàn)“峰谷”現(xiàn)象滴定中癌痛患者疼痛反復(fù),影響滴定結(jié)果1降低患者的鎮(zhèn)痛滿意度，導(dǎo)致患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療依從性差嗎啡滴定步驟繁瑣專業(yè)醫(yī)務(wù)人員相對(duì)缺乏實(shí)際情況1一定程度局限了嗎啡劑量滴定等規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療的開(kāi)展4h滴定頻率高打斷患者休息及睡眠2直接影響患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療的依從性24h劑量穩(wěn)定后,臨床上會(huì)更換緩釋阿片類藥品來(lái)控制癌痛包含到較復(fù)雜藥品換算3導(dǎo)致中重度癌痛患者疼痛控制不足的重要因素之一1.原凌燕,等.臨床腫瘤學(xué)雜志.2015;20(8):722-725.2.彭秀蘭,等.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志.2015;12(5):147-149.3.溫一陽(yáng),等.醫(yī)藥論壇雜志.2012;33(12):111-113.指南推薦阿片類緩釋劑也能夠作為滴定藥品2011年癌癥疼痛診療規(guī)范1對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥2012年歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EAPC)：阿片類藥物治療癌痛指南2推薦滴定的藥物包括即釋和緩釋的口服嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮1.中國(guó)衛(wèi)生部.臨床腫瘤學(xué)雜志.2012;17(2):153-158.2.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.利用羥考酮緩釋片進(jìn)行滴定依據(jù)羥考酮緩釋片作為口服制劑,符合WHO三階梯口服首選羥考酮緩釋片兼有速釋和緩釋特點(diǎn),起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相同,在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單,實(shí)用,快速首次使用羥考酮緩釋片10mg,其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg,符合國(guó)際指南要求即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求羥考酮緩釋片緩釋部分藥品濃度呈平臺(tái)狀態(tài),連續(xù)鎮(zhèn)痛12小時(shí),在此基礎(chǔ)上,用速釋藥品深入滴定,有利于加速滴定完成用羥考酮緩釋片滴定,步驟簡(jiǎn)單,輕易掌握,便于普及羥考酮緩釋片組1h疼痛緩解率

顯著優(yōu)于嗎啡即釋片組1.趙建國(guó),等.中國(guó)藥房.2014;25(46):4369-4371.2.鐘愛(ài)虹,等.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù).2015;22(3):355-3582項(xiàng)RCT報(bào)道了滴定1h疼痛緩解率:羥考酮緩釋片組在1h疼痛緩解率優(yōu)于嗎啡即釋片組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=3.16,95%CI:1.64~6.08,P=0.0006）與嗎啡即釋片組相比,羥考酮緩釋片組1h疼痛緩解率顯著增高216%羥考酮緩釋片組滴定周期

顯著少于嗎啡即釋片組P<0.00012項(xiàng)RCT報(bào)道了滴定周期,羥考酮緩釋片組和即釋嗎啡組平均滴定周期比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=﹣0.77,95%CI:﹣1.14~﹣0.40,P＜0.0001）1.吳國(guó)武,等.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù).2014;21(5):599-602.2.陳韻,等.浙江醫(yī)學(xué).2014;36(13):1144-1146,1181.與嗎啡即釋片組相比,羥考酮緩釋片組滴定周期顯著縮短第一步確定初始劑量

疼痛影響睡眠

或NRS≥4分 阿片類藥品耐受 計(jì)算前24h所需阿片類藥品總量,轉(zhuǎn)化為等 效奧施康定再除以2 阿片類藥品未耐受口服奧施康定10mg（NRS4-6分） 或20mg(NRS7-10分） （鎮(zhèn)痛作用1h達(dá)峰）耐受（Tolerant）:指連續(xù)使用物質(zhì)（酒或藥品）后,對(duì)其劑量反應(yīng)下降,所以需要增加酒或藥品劑量以達(dá)成原來(lái)劑量所產(chǎn)生效應(yīng),生理和心理社會(huì)原因?qū)δ褪馨l(fā)生都有影響阿片類藥品耐受（OpioidTolerant）？FDA將每日最少接收60mg嗎啡或30mg羥考酮或者其她等量阿片類藥品達(dá)成一周或更長(zhǎng)時(shí)間視為耐受（NCCN指南定義）阿片未耐受（OpioidNa?ve）沒(méi)有長(zhǎng)久將阿片類藥品作為天天基礎(chǔ)用藥患者,所以也沒(méi)有表現(xiàn)出顯著耐受目:確定滴定初始劑量第二步:第1天藥品調(diào)整～患者及家眷任何時(shí)候:·疼痛不能耐受

或影響睡眠,·口服奧施康定基礎(chǔ)劑量50%速效制劑解救或等劑量嗎啡針（嗎啡針1:3嗎啡片）第三步:第2、3天動(dòng)態(tài)評(píng)定每24小時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛療效疼痛不能耐受或影響睡眠奧施康定加量50%疼痛可以耐受且不影響睡眠目前劑量q12h用藥如果3天后療效不佳，門(mén)診復(fù)診任何時(shí)候：疼痛不能耐受

或影響睡眠，口服奧施康定基礎(chǔ)劑量50%的速效制劑解救或等劑量嗎啡針（嗎啡針1：3嗎啡片）嗎啡片或針劑解救劑量=奧施康定單次劑量50%奧施康定Xmgq12h解救劑量=Xmg*2*2*10-20%=X*40-80%≈Xmg*50%比如:奧施康定40mgq12h時(shí),解救劑量為速效嗎啡片20mg或7mg嗎啡針次日總固定量=前二十四小時(shí)總固定量+前日總滴定量藥品轉(zhuǎn)換～等效劑量嗎啡針劑嗎啡片劑(即釋、緩釋)奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑:25ug/h（4.2mg/貼）=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h8-6癌痛患者診療(滴定)步驟.doc衛(wèi)生部2018版診療規(guī)范

對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定患者,可考慮使用阿片類控釋劑作為背景給藥,在此基礎(chǔ)上備有短效阿片類藥品用于爆發(fā)性疼痛2023/7/10HongmingPan,etal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-67.起效時(shí)間完成劑量滴定(穩(wěn)定的劑量水平)時(shí)間30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%的患者服用羥考酮緩釋片，在60分鐘內(nèi)起效82.4%的患者在2天內(nèi)完成劑量滴定前瞻性、開(kāi)放式、多中心臨床研究：216例中重度癌痛患者注：服用劑量為10-320mg；89%的患者日服用量為10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%滴定效果-------奧施康定?起效快,滴定愈加快!常見(jiàn)阿片類藥品劑量轉(zhuǎn)化10mg嗎啡針=30mg嗎啡片

嗎啡緩釋片30mg羥考酮緩釋片15-20mg芬太尼貼劑4.2mg氨酚羥考酮片2.5片可待因200mg曲馬多80mg哌替啶150mg小結(jié)中重度癌痛患者百分比高,強(qiáng)