銅綠假單胞菌的耐藥課件

銅綠假單胞菌耐藥研究進展

1.銅綠假單胞菌的流行病學、病原學、臨床意義

2.銅綠假單胞菌的實驗室檢查

3.銅綠假單胞菌感染的治療方案

4.銅綠假單胞菌的耐藥機制

5.研究進展

主要內容流行病學本菌為條件致病菌，廣泛存在于自然界、土壤、水、空氣，在正常人皮膚（如腋下、會陰部和耳道內）、呼吸道和腸道均存在。其生存的重要條件是潮濕環(huán)境，對外界環(huán)境抵抗力較強，濕熱55℃、1h方能殺滅，對紫外線不敏感。兒童帶菌率比成人高,應用抗生素治療者帶菌率增高。住院病人，特別是使用抗生素、糖皮質激素或免疫抑制劑治療的病人，呼吸道內該菌的寄植增多。流行病學

感染途徑：內源性：自身上呼吸道、腸道、皮膚、生殖道等外源性：其他病人或帶菌的健康工作人員，經手、飛沫或污染的醫(yī)療器械而傳播。病原學革蘭氏陰性桿菌，單個、成對或短鏈狀排列。多數(shù)菌株分泌綠膿菌素和熒光素，呈藍綠色，故名綠膿桿菌。菌體一端有1～3根鞭毛，故有動力，較活潑，無莢膜或芽胞。專性需氧菌，生長要求不高，在普通培養(yǎng)基上生長良好，最適宜溫度為35℃。有很強的蛋白分解能力，但發(fā)酵糖類能力低。致病性為革蘭陰性菌，菌體大小（1.5～5.0)um×寬(0.5～1)um，細長且長短不一，有時呈球桿狀或線狀，成對或短鏈狀排列。菌體的一端有單鞭毛，無芽胞革蘭染色電鏡直接檢鏡分離培養(yǎng)專性需氧、營養(yǎng)要求不高普通培養(yǎng)基：18-24h圓形、大小不一、邊緣不整扁平、濕潤、金屬光澤常呈融合態(tài)，瓊脂被染成綠或黃綠。MAC：微小無光澤半透明48h后菌落呈棕色血平版：扁平濕潤有金屬光澤瓊脂被染成藍綠或灰綠有透明溶血環(huán)有特殊生姜氣味普通平板MAC平板血平板生化實驗該菌氧化酶陽性，能氧化分解葡萄糖和木糖，產酸不產氣，但不分解乳糖和蔗糖。液化明膠、可分解尿素，還原硝酸鹽為亞硝酸鹽并產生氮氣，吲哚陰性，利用枸櫞酸鹽，精氨酸雙水解酶陽性。生長實驗：該菌在4℃不生長而在42℃可以生長分型（1）噬菌體分型：所應用的噬菌體現(xiàn)有24株，分型率達90%。（2）血清學分型：利用O抗原進行分型，可分20個血清型。（3）核酸檢測：質粒指紋圖譜分型、脈沖場凝膠電泳分型、其他快速分子生物學（基因芯片、PCR技術、16SrDNA分型）鑒定常見非發(fā)酵菌初步分群鑒定

試驗假單胞不動桿產堿桿黃桿莫拉

菌屬菌屬菌屬菌屬菌屬

氧化酶+-+++

葡萄糖O/FO/-O/--O/F-

動力+-+--

MAC平板生長++++/--

鑒定初步鑒定菌體形態(tài)菌落特征產色素氣味氧化酶最終鑒定非發(fā)酵菌生化鑒定系統(tǒng)API-NE試條

注意：實驗室診斷應與臨床表現(xiàn)相結合藥物治療傳統(tǒng)藥物治療哌拉西林，替卡西林頭孢他啶，頭孢哌酮哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮舒巴坦環(huán)丙沙星，左氧氟沙星多粘菌素類（多粘菌素類B、E）新研發(fā)的抗假單胞菌藥物多利培南（Doripenem）西他沙（sitafloxacin）比阿培南（Biapenem）銅綠假單胞菌對以下藥物具有天然耐藥性：氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一、二代頭孢菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等。耐藥機制

耐藥機制

1.外膜通透性減低2.主動外排泵系統(tǒng)3.抗菌藥物作用的靶位的改變4.產生滅活酶5.生物膜（BF）的形成1.外膜通透性障礙抗生素通過兩種途徑進入細菌外膜，親水性抗生素的孔蛋白通道和疏水性抗生素的脂質介導通道。如果這些通道改變或缺失，抗生素將不能進入細菌到達作用靶位，從而使細菌產生耐藥性。PA的外膜通透性極低，僅為大腸埃希菌的1%-8%，這是PA對多種抗生素天然耐藥的重要原因之一。β內酰胺類、四環(huán)素、氯霉素、喹諾酮類只能通過孔蛋白提供的水通道跨越外膜。1.外膜通透性障礙PA外膜蛋白中的OprC、OprD、OprE是小分子親水性抗生素進入細菌的通道，OprF形成大孔通道。孔蛋白數(shù)量的減少或基因突變影響外膜對抗生素的通透性。孔蛋白形成的通道部分具有特異性，如OprD2孔道是亞胺培南選擇性快速進入菌體的特異性通道，如果OprD2蛋白缺失或者表達減少是導致PA對亞胺培南耐藥的機制之一，但對美羅培南卻無影響。1.外膜通透性障礙氨基糖苷類和多粘菌素E并不通過外膜孔蛋白進入細胞內，而是先粘附在外膜的脂多糖上，再促進自身被細菌攝入，干涉細菌核糖體蛋白質的合成，進而產生抗菌作用。OprH的過度表達可防礙氨基糖苷類和多粘菌素E的粘附作用，從而導致耐藥，但是這種耐藥形式尚未在臨床菌株中廣泛發(fā)現(xiàn)。2.主動外排泵系統(tǒng)外排泵由三部分組成：①外膜蛋白：形成門通道，有利于底物通過外膜；②膜融合蛋白或連結蛋白，連接內、外膜蛋白；③內膜蛋白，為主要的泵出蛋白，具有識別底物的作用，但不具特異性。3.藥物作用靶位的改變青霉素結合蛋白（penicilinbindingproteins,PBPs）

PBPs數(shù)量、結構的改變導致其與抗生素親和力降低，產生緩慢結合的PBPs或者誘導性PBPs增多均能導致PA對β內酰胺類抗生素產生耐藥。

◆DNA解旋酶和拓撲異構酶Ⅳ位點改變◆

此外，二氫葉酸合成酶發(fā)生結構改變，可使磺胺類藥物的親和力降低，從而引起對磺胺類藥物耐藥；◆氨基糖苷類抗生素的作用靶位16SrRNA發(fā)生基因突變也可導致PA對氨基糖苷類抗生素耐藥。3.產生滅活酶（氨基糖苷類修飾酶）AMEs由質粒編碼，可分為乙酰轉移酶、磷酸轉移酶和核苷酸轉移酶三類。氨基糖苷類修飾酶（AMEs）能將氨基糖苷類抗生素的游離氨基乙酰化，將游離羧基磷酸化、核苷化，使氨基糖苷類抗生素發(fā)生鈍化，不易進入菌體內，也不易與細菌內靶位（核糖體30S亞基）結合，從而失去抑制蛋白質合成的能力，因此細菌在抗生素存在的情況下仍能存活。4.產生滅活酶（β內酰胺酶BLA

）超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）金屬β-內酰胺酶（MBLs）

又稱金屬酶或碳青霉烯酶，MBLs通過半胱氨酸、組氨酸、天冬氨酸等活性位點的氨基酸與鋅離子結合，鋅再結合水分子使其活化，成為親核試劑，從而水解包括碳青霉烯類在內的幾乎所有β-內酰胺類抗菌藥物，其活性不能被克拉維酸、他唑巴坦等常見的β-內酰胺酶抑制劑抑制。主要由假單胞菌屬、脆弱擬桿菌屬、產黃菌屬、沙雷菌屬及嗜麥芽黃單胞桿菌屬產生。頭孢菌素酶（AmpC酶）

AmpC酶作用于頭孢菌素，但不被β-內酰胺酶抑制劑抑制。PA中的AmpC酶是典型的誘導酶。產生菌主要是革蘭陰性菌，如假單胞菌、腸桿菌、不動桿菌和克雷伯桿菌等，由染色體介導。5.生物膜（BF）的形成生物膜是指細菌吸附于生物材料（氣管插管）或機體腔道表面，分泌胞外多糖（EPS)、纖維蛋白、脂蛋白等，將自身包繞其中而形成的膜樣物質。相關耐藥性的最新研究

銅綠假單胞菌（ＰＡＥ）的多藥耐藥機制復雜，產β－內酰胺酶是其重要機制之一。研究表明，ＴＥＭ、ＯＸＡ－１０、ＣＡＲＢ３種β－內酰胺酶基因在PAE中檢出率高。產ＶＩＭ型金屬β－內酰胺酶是醫(yī)院ＰＡＥ耐亞胺培南的主要機制之一。細菌外膜孔蛋白ＯｐｒＤ２缺失與ＰＡＥ耐亞胺培南的關系有待進一步研究。

ＰＡＥ對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥是因為產氨基糖苷類修飾酶（ＡＭＥｓ）和作用靶位１６ＳｒＲＮＡ基因突變而致。

阿米卡星修飾酶ａａｃ（６′）和核苷轉移酶ａｎｔ（２′）較常見。ａａｃ（６′）－Ⅰｂ引起對阿米卡星、妥布霉素耐藥，

ａａｃ（６′）－Ⅱ引起對慶大霉素、妥布霉素耐藥，ａｎｔ（２′）－Ⅰ引起對慶大霉素、妥布霉素耐藥。

普通組PAEａａｃ（６′）－Ⅰｂ、ａａｃ（６′）－Ⅱ檢出率為100%，ａｎｔ（２′）－Ⅰ檢出率為52.2％，但銅綠假單胞菌對阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素敏