電子病歷系統(tǒng)解讀課件

電子病歷系統(tǒng)解讀杜昌彧《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》09《電子病歷基本規(guī)范（試行）》10《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》10幾個要了解的文件電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)保存共享管理建立使用規(guī)范所適用的方面功能：病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助的具有信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)系統(tǒng)子類：包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。目標：提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率電子病歷系統(tǒng)的概念一、基礎(chǔ)功能認證數(shù)據(jù)字典隱私審計2.使用審計4.患者隱私保護1.用戶授權(quán)與認證3.數(shù)據(jù)存儲與管理5.字典數(shù)據(jù)管理電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有以上基礎(chǔ)功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、可靠性和可用性。1.創(chuàng)建用戶角色和工作組，為各使用者分配獨立用戶名的功能。2.為各角色、工作組和用戶進行授權(quán)并分配相應(yīng)權(quán)限，提供取消用戶的功能，用戶取消后保留該用戶在系統(tǒng)中的歷史信息。3.創(chuàng)建、修改電子病歷訪問規(guī)則，根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則對用戶自動臨時授權(quán)的功能，滿足電子病歷靈活訪問授權(quán)的需要。4.提供記錄權(quán)限修改操作日志的功能。1.用戶授權(quán)功能包含以下要求：1.支持對各種類型的病歷資料的轉(zhuǎn)換、存儲管理，并采用公開的數(shù)據(jù)存儲格式，使用非特定的系統(tǒng)或軟件能夠解讀電子病歷資料。2.提供按標準格式存儲數(shù)據(jù)或?qū)⒁汛鎯?shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為標準格式的功能；處理暫無標準格式的數(shù)據(jù)時，提供將以私有格式存儲的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為其他開放格式數(shù)據(jù)的功能。3.在存儲的電子病歷數(shù)據(jù)項目中保留文本記錄。4.提供電子病歷數(shù)據(jù)長期管理和隨機訪問的功能。5.具有電子病歷數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能；當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。6.具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制。4.數(shù)據(jù)存儲與管理功能包含以下要求1.對電子病歷設(shè)置保密等級的功能，對操作人員的權(quán)限實行分級管理，用戶根據(jù)權(quán)限訪問相應(yīng)保密等級的電子病歷資料。授權(quán)用戶訪問電子病歷時，自動隱藏保密等級高于用戶權(quán)限的電子病歷資料。2.當(dāng)醫(yī)務(wù)人員因工作需要查看非直接相關(guān)患者的電子病歷資料時，警示使用者要依照規(guī)定使用患者電子病歷資料。5.患者隱私保護功能包含以下要求1.提供各類字典條目增加、刪除、修改等維護功能。2.提供字典數(shù)據(jù)版本管理功能，字典數(shù)據(jù)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保原有字典數(shù)據(jù)的繼承與使用。6.字典數(shù)據(jù)管理功能包含以下要求1.電子病歷創(chuàng)建2.患者既往診療信息管理3.住院病歷管理功能4.醫(yī)囑管理5.檢查檢驗報告管理6.電子病歷展現(xiàn)7.臨床知識庫8.醫(yī)療質(zhì)量管理與控制二、主要功能唯一標識基本屬性信息相關(guān)記錄….病案號醫(yī)療保險號1.電子病歷創(chuàng)建為患者創(chuàng)建電子病歷，必須賦予患者唯一的標識號碼，建立包含患者基本屬性信息的主索引記錄，確保患者的各種電子病歷相關(guān)記錄準確地與患者唯一標識號碼相對應(yīng)。1.1主索引創(chuàng)建功能患者基本信息其他類型標識日志記錄病案號醫(yī)療保險號身份證號賦予統(tǒng)一編碼的唯一標識號碼功能分類檢索修改日志記錄患者姓名性別出生日期常駐地地址1.為患者（含急診或其他情況下身份不確定的患者）創(chuàng)建電子病歷并賦予統(tǒng)一編碼的唯一標識號碼功能，通過該標識號碼可查閱患者的電子病歷相關(guān)信息。2.記錄患者基本信息3.為患者分配其他類型標識的功能4.進行分類檢索，查詢5.提供修改日志記錄提供電子病歷自動查重功能，能夠?qū)⑼换颊叩亩嘀仉娮硬v與該患者唯一標識號碼進行關(guān)聯(lián)，通過唯一標識號碼可查閱患者的電子病歷相關(guān)信息。1.2電子病歷查重合并功能2.患者既往診療信息管理診療信息既往疾病史藥物過敏史電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)提供患者既往診療信息的收集、管理、存儲和展現(xiàn)的功能，使醫(yī)護人員能夠全面掌握患者既往診療情況。1.對患者既往疾病診斷（或主訴）和治療情況等記錄內(nèi)容進行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括疾?。ㄖ髟V）描述、診斷、診斷醫(yī)師、診斷日期等。2.對患者既往手術(shù)史等記錄內(nèi)容進行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、術(shù)者等內(nèi)容。3.對患者既往用藥史等記錄內(nèi)容進行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括藥物名稱、用藥起止時間、用藥劑量、途徑、頻次等內(nèi)容。4.采集患者既往門診診療有關(guān)信息的功能，門診診療信息應(yīng)當(dāng)至少包括就診日期、就診科室、診斷等，并對患者的疾病診斷按照分類編碼錄入。5.提供以自由文本方式錄入診斷（或主訴）、手術(shù)及操作名稱的功能。2.1既往疾病史管理功能對患者藥物過敏史和不良反應(yīng)史進行增加、刪除、修改等操作的功能，藥物過敏史記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括過敏藥物、過敏癥狀、嚴重程度、發(fā)生日期等；藥物不良反應(yīng)史記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括不良反應(yīng)癥狀、發(fā)生原因、嚴重程度、發(fā)生時間等。2.2藥物過敏史和不良反應(yīng)史管理功能電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠按照類別完整展現(xiàn)患者既往疾病史、藥物過敏史和不良反應(yīng)史、門診和住院診療信息等。2.3診療及相關(guān)信息展現(xiàn)功能3.電子病歷展現(xiàn)病歷資料電子病歷歷次就診打印/輸出門（急）診、住院、體檢、生命體征觀察值等基本信息就診時間就診科室接診醫(yī)師疾病編碼信息各類電子病歷內(nèi)容電子病歷資料打印或輸出病歷展現(xiàn)功能是以直觀、有效、便捷的方式展現(xiàn)患者的病歷資料，為醫(yī)護人員全面、有效掌握患者的病歷資料提供支持。電子病歷1.病歷資料的整理提供按照就診時間順序、病歷資料類型分類整理患者醫(yī)療記錄的功能。2.病歷資料的查詢提供分類檢索、查閱病歷的功能。檢索項目應(yīng)當(dāng)至少包括患者基本信息、就診時間、就診科室、接診醫(yī)師、疾病編碼信息等。3.電子病歷的瀏覽提供可瀏覽患者各類電子病歷內(nèi)容的獨立軟件。3.1基礎(chǔ)功能要求：1.提供查閱并展現(xiàn)歷次就診病歷資料的功能，包括門（急）診、住院、體檢等不同的資料類型。2.提供在各個醫(yī)療記錄顯示及處理界面中顯示患者基本信息的功能，患者基本信息應(yīng)當(dāng)至少包括患者姓名、性別、年齡（出生日期）、患者唯一標識號碼、門診號（住院號）和病案號等。3.提供將患者的生命體征觀察值以趨勢圖形式展