肝膽疾病病人的護(hù)理-原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)肝臟疾病原發(fā)性肝癌目錄原發(fā)性肝癌的病因和病理類型原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌的診斷原發(fā)性肝癌的治療知識導(dǎo)覽知識導(dǎo)覽原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)治療癥狀體征診斷依據(jù)和鑒別診斷病因病理診斷本節(jié)考點(diǎn)一、考點(diǎn)1——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

概述原發(fā)性肝癌在我國是一種常見的惡性腫瘤，由于發(fā)展快，容易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，因此死亡率高。近年來其發(fā)病率有上升趨勢，已經(jīng)升至惡性腫瘤死亡率的第二位。本病多見于40～60歲，在我國以40～49歲的發(fā)病率最高一、考點(diǎn)1——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確

病因病理目前已經(jīng)證明有關(guān)的因素包括：①肝炎病毒：其中乙型肝炎病毒與丙型肝炎感染有關(guān)。②黃曲霉素：黃曲霉素B1是一種強(qiáng)烈的致癌物質(zhì)。③水土因素：可能與化學(xué)品污染（如亞硝胺、農(nóng)藥等）、某些微量元素（如硒）含量低或缺乏有關(guān)。一、考點(diǎn)2——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

大體病理類型可分為三型：①腫塊型：直徑5～10cm，有包膜②結(jié)節(jié)型：直徑3～5cm，無完整包膜可為單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)融合③彌漫型：癌腫很小，彌散分布一、考點(diǎn)2——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

肝癌組織細(xì)胞學(xué)類型分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和混合型癌，其中絕大多數(shù)為肝細(xì)胞癌。一、考點(diǎn)3——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌主要通過血運(yùn)轉(zhuǎn)移

轉(zhuǎn)移途徑1.最常見通過門靜脈形成癌栓向肝內(nèi)擴(kuò)散，甚至阻塞門靜脈主干引起門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；2.也可通過肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈形成癌栓或向全身播散，轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨等；3.還可直接侵入膽管形成膽管癌栓，造成膽道梗阻。4.淋巴轉(zhuǎn)移為通過肝門淋巴結(jié)向腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5.肝癌生長快致包膜破潰、腹腔內(nèi)出血并腹膜種植轉(zhuǎn)移。一、考點(diǎn)4——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀，可分為亞臨床期和臨床期。

臨床表現(xiàn)亞臨床期即存在腫瘤但無臨床癥狀體征，檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤影像、甲胎蛋白（AFP）升高；臨床期肝癌即有癥狀主要表現(xiàn)有上腹疼痛，較多在右季肋部，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或者脹痛，可類似潰瘍病、膽囊炎，有半數(shù)以上的患者以此為首發(fā)癥狀，尚可出現(xiàn)食欲下降、不明原因體重減輕、低熱等。如出現(xiàn)肝腫大、黃疸、腹水則多為晚期。一、考點(diǎn)5——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

并發(fā)癥1.肝癌破裂時(shí)可有腹膜炎征、腹水征、血紅蛋白下降等表現(xiàn)。2.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可有咳嗽、咯血、胸痛等肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)；骨轉(zhuǎn)移可有骨痛；腦轉(zhuǎn)移有頭痛、視力下降甚至昏迷等。一、考點(diǎn)6——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

診斷肝癌診斷包括定性診斷和定位診斷。如有明顯的臨床癥狀、體征，診斷時(shí)多為晚期肝癌。一、考點(diǎn)6——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌診斷1.肝癌血清標(biāo)志物監(jiān)測

輔助檢查血清甲胎蛋白（AFP）檢測是診斷肝細(xì)胞癌最常用和最有價(jià)值的指標(biāo)。AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝炎、生殖系胚胎源性腫瘤，應(yīng)首先考慮診斷為肝癌。如有影像學(xué)肝臟腫物的證據(jù)，則可診斷為肝癌。如AFP持續(xù)2個(gè)月超過正常值，應(yīng)密切檢測AFP變化并積極作多種影像學(xué)檢查，注意發(fā)現(xiàn)或排除肝癌。一、考點(diǎn)6——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌2.影像學(xué)檢查

輔助檢查包括B超、CT、MRI、血管造影等。B超是無損傷的篩選性檢查，是發(fā)現(xiàn)細(xì)小病變、監(jiān)測病變的變化、引導(dǎo)穿刺活檢和治療的主要方法。一、考點(diǎn)6——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

輔助檢查CT檢查具有較高的分辨率，對肝癌的診斷符合率可達(dá)到90%以上，目前多使用螺旋CT，能在短時(shí)間內(nèi)獲得肝臟動(dòng)脈和門靜脈期圖像，可檢測出直徑1.0cm左右的微小癌灶。肝癌在CT平掃主要表現(xiàn)為低密度、動(dòng)脈期為不均勻強(qiáng)化、靜脈期顯示為低密度。CT延遲掃描對鑒別肝癌和肝血管瘤有重要意義。一、考點(diǎn)6——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

輔助檢查MRI檢查肝癌與CT相仿，但對血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，而且可進(jìn)行肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈和膽道重建成像。由于CT和MRI的發(fā)展，現(xiàn)在較少應(yīng)用動(dòng)脈造影診斷肝癌，但對于未能確診或者擬行血管放射介入治療的患者，動(dòng)脈造影仍是常用檢查方法。一、考點(diǎn)7——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌需與下列疾病鑒別：

鑒別診斷（1）繼發(fā)性肝癌：患者有原發(fā)腫瘤的病史，AFP不增高，腸道腫瘤有CA19-9、CEA升高。B超、CT檢查可作鑒別。（2）肝血管瘤：AFP陰性，B超做出鑒別，CT延遲掃描可見門靜脈期逐漸強(qiáng)化為等密度，MRI在T1加權(quán)像呈均勻低信號，T2加權(quán)像為明顯高信號，成為特征的“燈泡征”。（3）肝膿腫：典型病例有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肝痛、白細(xì)胞升高并核左移等表現(xiàn)。B超及CT增強(qiáng)都可發(fā)現(xiàn)血供不豐富或無血供。肝癌還需要與肝包蟲病，右腎上腺、結(jié)腸肝曲、胃等處的腫瘤相鑒別。一、考點(diǎn)8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

治療與預(yù)后早期診斷、早期治療是提高療效的關(guān)鍵。外科治療以手術(shù)切除的效果最好，目前仍是治療肝癌首選和最有效的方法。綜合治療是防止術(shù)后復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量、延長生存期的主要措施。一、考點(diǎn)8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌治療術(shù)后5年生存率可達(dá)40%以上，如為小肝癌可達(dá)60％甚至80％以上。

1.手術(shù)切除由于肝癌合并肝硬化占60％～80％，因此肝癌切除受到肝臟代償功能的限制，目前肝癌切除主張局部切除，切除的范圍包括腫瘤及周圍1cm以上的肝組織，或者作腫瘤所在的肝段或肝葉切除。根治切除需要達(dá)到：腫瘤徹底切除、余肝無殘癌、門靜脈無癌栓、術(shù)后2個(gè)月AFP在正常值以下且不增高、影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存及再發(fā)。

一、考點(diǎn)8——原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌治療

手術(shù)對于超過10cm的大肝癌或明顯肝硬化者，可根據(jù)情況作其他治療，然后爭取作二期切除，二期切除的5年生存率可達(dá)60％。合并門靜脈或膽管癌栓的肝癌，仍主張手術(shù)切除治療，術(shù)后給予綜合治療。一、考點(diǎn)8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

其他外科治療當(dāng)手術(shù)中因腫瘤大小、位置、肝臟硬化程度等判斷腫瘤不能切除時(shí)，宜施行術(shù)中肝動(dòng)脈栓塞、微波固化、射頻、液氮冷凍等治療，或行肝動(dòng)脈結(jié)扎加插管、皮下埋藏藥盒等，留待術(shù)后給予栓塞、灌注放射性核素微球或化療藥物治療。一、考點(diǎn)8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

3.介入治療是除手術(shù)切除外的有效的治療方法。對于不能切除的肝癌、切除后復(fù)發(fā)肝癌，可作X線下經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞治療；此外，B超導(dǎo)引下的射頻、瘤內(nèi)無水酒精注射、微波固化均有良好的療效。一、考點(diǎn)8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

4.其他治療包括①免疫治療，如免疫多糖類藥物、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、干擾素、腫瘤壞死因子（TNF）、淋巴細(xì)胞激活殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）、腫瘤細(xì)胞疫苗等；②基因治療，可導(dǎo)入殺傷或抑制腫瘤細(xì)胞生長的基因如p53基因、增強(qiáng)肝癌細(xì)胞免疫源性或腫瘤對化療敏感性的基因等，但基因治療應(yīng)用于臨床仍需繼續(xù)研究；一、考點(diǎn)8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

其他治療③化學(xué)治療，是肝癌非手術(shù)治療的主要方法，可通過肝動(dòng)脈灌注及全身治療，有效率多在10％～20％之間，常用藥物有烷化劑順鉑（DDP）、吉西他濱（健擇），抗生素類多柔比星（ADM）、絲裂霉素（MMC），抗代謝藥氟尿嘧啶（5-FU）等，化學(xué)治療的效果是肯定的，但腫瘤的耐藥性和嚴(yán)重的不良反應(yīng)常常妨礙了化療的實(shí)施；一、考點(diǎn)8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

其他治療④放射治療，對不能手術(shù)的肝癌有作用，多主張作經(jīng)血管的內(nèi)放射治療，也可外放射治療；一、考點(diǎn)8——原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌

其他治療⑤中醫(yī)中藥治療根據(jù)不同階段進(jìn)行辨證施治，早期多為肝氣郁結(jié)，宜疏肝理氣、消結(jié)化瘀，合并肝硬化者多為氣滯血瘀，宜活血化瘀、行氣消結(jié)，晚期多為脾虛濕阻或肝腎陰虛，宜益氣健脾利濕或滋補(bǔ)肝腎、利水解毒等治療。此外，臨床上已有使用中藥介入治療，