小兒腹痛臨床診療思路

小兒腹痛臨床診療思路第1頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月腹痛是小兒最常見的臨床癥狀之一，引起腹痛的原因很多，可以是器質(zhì)性的，也可以是功能性的;可以是腹內(nèi)臟器病變，也可以是腹外病變;可以是內(nèi)科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初為內(nèi)科疾患，以后隨病情發(fā)展而以外科情況為主。第2頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

據(jù)調(diào)查,腹內(nèi)疾病引起的腹痛占腹痛的2/3～3/4,以胃、十二指腸疾病最為常見,占1/5～2/5。診斷是治療的依據(jù),所以提高腹痛病因診斷的準(zhǔn)確性、快速性尤為重要。第3頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月因小兒對腹痛敘述不清，不能很好地表達(dá)腹痛的部位、性質(zhì)及時間，所以給診斷及治療上帶來一定的困難。急性腹痛尤其是急腹癥必須緊急處理，如果診斷延誤及處理不當(dāng)常危及患兒的生命，所以要求兒科醫(yī)生對小兒腹痛的診斷及發(fā)病機(jī)制應(yīng)有全面認(rèn)識。第5頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月隨著時代進(jìn)步,有關(guān)基礎(chǔ)及臨床的研究不斷取得突破,特別是小兒消化道內(nèi)窺鏡檢查的普及和技術(shù)水平的提高,以及腹部彩超、核素檢查、CT、MRI、消化道測壓、pH監(jiān)測及幽螺桿菌(HP)感染病原學(xué)及血清學(xué)檢測等新技術(shù)的開展,使小兒腹痛診斷及治療水平明顯提高。第6頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)今強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué),其核心是以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的良好意愿醫(yī)學(xué)亦稱經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，向以科學(xué)為依據(jù)的即有據(jù)可循的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展。但循證醫(yī)學(xué)并非替代經(jīng)驗醫(yī)學(xué),仍不能忽視兒科醫(yī)師臨床經(jīng)驗的積累及基本技能的訓(xùn)練,同時應(yīng)強(qiáng)調(diào)證據(jù)的權(quán)重與其代價并非函數(shù)關(guān)系,對于疾病的判斷與決策,證據(jù)的多少應(yīng)適當(dāng)。因此,循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)應(yīng)緊密結(jié)合,貫穿于小兒腹痛診斷思維的始終。第7頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1概述正常胃腸道的解剖與生理(見多媒體圖)人出生后,每天都要飲食,以補(bǔ)充營養(yǎng)。每天經(jīng)口接受的飲食物中,常會污染各種病原體及有害物質(zhì),在飲食衛(wèi)生差的地區(qū)更為嚴(yán)重。正常人體的消化道中有不同的功能,其中主要的有:①化學(xué)性的如胃酸等；②物理性的如腸的蠕動；③機(jī)械性或結(jié)構(gòu)性的如胃腸道粘膜防御機(jī)能；④生理性的如消化、吸收和分泌；⑤生物性的如腸道固有菌群。第8頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1．1腹痛的發(fā)病機(jī)制可有三種形式:①絞痛，多由管狀器官的肌痙攣或梗阻引起，如腸管、膽管和輸尿管等痙攣或梗阻，多表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛；②鈍痛，由于器官包膜受牽扯引起，如肝、腎、闌尾及腹膜炎等炎癥腫脹所引起的包膜牽扯，多表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，疼痛部位多與器官病變所在的部位一致；③放射痛，內(nèi)臟疼痛通過自主神經(jīng)沿相應(yīng)的脊神經(jīng)反射到相應(yīng)部位，如肝膽病的疼痛有時可放射到右肩。第11頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月此外，腹外器官疼痛也有反射到腹部者，如大葉性肺炎患兒可有較嚴(yán)重的反射性腹痛。第12頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．2小兒腹痛的臨床特點(diǎn)隨年齡大小而有不同的表現(xiàn)：①新生兒機(jī)體反應(yīng)差，雖有嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器病變，但往往不表現(xiàn)腹痛，而僅出現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁的嘔吐；②嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質(zhì)、部位及其演變過程，僅以其表現(xiàn)可被家長及醫(yī)生理解為腹痛，如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭吵，兩下肢蜷曲，煩躁不安，面色蒼白，出汗，拒食甚或精神萎靡；③年長兒腹痛時常哭鬧或輾轉(zhuǎn)不安，雙下肢向腹部屈曲，并以手護(hù)腹部，而對腹痛性質(zhì)經(jīng)常描述不確切，定位能力差。第14頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月不同年齡小兒的腹痛，其好發(fā)疾病各不相同：①新生兒生后數(shù)日內(nèi)哭鬧、嘔吐、腹脹，嘔吐物中含有膽汁，是先天性消化道畸形的表現(xiàn)；②急性出血性壞死性小腸炎多為有早產(chǎn)史、窒息史的新生兒，生后10天左右出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐、血便及發(fā)熱；③小嬰兒常由于喂養(yǎng)不當(dāng)或吞咽空氣過多可引起腹痛；④腸套疊、嵌頓性疝以及腸道感染多見于2歲以內(nèi)小兒。第15頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

⑤腸道感染、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結(jié)炎、膽道蛔蟲病、過敏性紫癜、胃炎、消化性潰瘍、腹腔結(jié)核、腹膜炎、反射性腹痛(大葉性肺炎、胸膜炎、腦膜炎、急性感染性神經(jīng)根炎等)、急性胰腺炎、膀胱炎、腎結(jié)石、急性闌尾炎、腸梗阻等以年長兒為多見；⑥腸痙攣為小兒腹痛中常見的情況，從嬰兒到學(xué)齡期均可發(fā)生，腸痙攣的疼痛是由于腸壁平滑肌強(qiáng)烈收縮而引起的陣發(fā)性腹痛，其特點(diǎn)是突然發(fā)作及發(fā)作間期無陽性體征。第16頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1．3外科性腹痛的特點(diǎn)：①急驟起病、劇痛，特別是疼痛持續(xù)超過4小時以上；②先有腹痛，后有發(fā)熱是病史早期的典型表現(xiàn)，如闌尾炎、膽結(jié)石繼發(fā)感染等；③陣發(fā)性腹痛，頻繁嘔吐，便秘，肛門不排氣，腹脹，有明顯的腸型及蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)等提示梗阻性疾病的可能；④腹部有固定的壓痛、腹肌緊張、腹膜刺激征；⑤摸到腫塊。第17頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1．4內(nèi)科性腹痛的特點(diǎn)①陣發(fā)性不規(guī)則腹痛，排便性質(zhì)基本正常者，如嬰兒腸痙攣、腸道蛔蟲癥等；②急性腹痛而腹壁軟，壓痛不明顯，無腹部包塊、無肌緊張及腸型者；③以發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道癥狀起病而腹部缺少明顯體征者；④先是發(fā)熱、嘔吐，后出現(xiàn)腹痛，疼痛部位比較模糊，不能指出肯定部位，不固定。腹痛常在短時間內(nèi)減輕甚至消失；⑤嘔吐多為胃內(nèi)容物，很少伴有膽汁。第18頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1．5器質(zhì)性腹痛特征：①具有持續(xù)性、固定性、不喜按、局限性的特點(diǎn)；②病變處始終有壓痛，疼痛有固定的范圍及性質(zhì)，有些可出現(xiàn)肌緊張、腸型及腫物、拒按；③特別是臍周之外部位的腹痛，更應(yīng)懷疑有器質(zhì)性病變的存在；④如局限于上腹部，同時伴有嘔吐、黑便、體重減輕等癥狀，應(yīng)想到潰瘍的可能。第19頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1．6功能性腹痛特征：①典型的功能性腹痛缺乏相應(yīng)器質(zhì)性病變的表現(xiàn)，腹痛常為彌散性、發(fā)作性，部位不固定，常局限于臍周，腹部無固定壓痛及肌緊張，腸鳴音正常，喜按，程度不定，有時為痙攣性或絞痛性難以忍受的劇痛；②發(fā)作不定時，發(fā)作時間短，發(fā)作持續(xù)時間1～3小時不等，疼痛間隙患兒活動自如，可自行緩解；③發(fā)作以晨起多見，常見于空腹或進(jìn)餐時突然加重，但很少有在夜間疼痛；④發(fā)作時可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、慢性便秘、頭痛及身體其他部位疼痛。第20頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)臟感覺高敏學(xué)說Galler等認(rèn)為，反復(fù)腹痛患兒痛值較正常兒低，對疼痛刺激敏感性增高。胃腸動力功能失調(diào)在精神緊張時身體內(nèi)源性阿片類物質(zhì)(β-內(nèi)啡肽)活性增高，興奮胃腸道平滑肌，使胃排空時間延長；小腸、大腸推進(jìn)性蠕動減慢、減弱；肛門括約肌緊張，肌張力提高，排便受阻；Oddi括約肌收縮，膽囊及膽管內(nèi)壓力增高，這些情況均可引起腹痛。第21頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1．7急性腹痛器質(zhì)性急性腹痛：①腹腔內(nèi)臟器急性化膿性炎癥；②穿孔性，由各種因素引起的臟器穿孔；③空腔臟器的梗阻和絞窄性腹痛，各種致病因素引起的胃腸道、膽道、闌尾、輸尿管等空腔臟器的梗阻、絞窄；④臟器扭轉(zhuǎn)性，可為空腔臟器的扭轉(zhuǎn)及實(shí)質(zhì)性臟器扭轉(zhuǎn)；⑤急性臟器破裂和腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)性，或病理性破裂以及腹腔內(nèi)動脈瘤破裂；⑥急性血液循環(huán)障礙性，此類疾病多有一定誘因，如風(fēng)濕性心臟病患者贅生物脫落，造成腸系膜動脈栓塞或術(shù)中醫(yī)源性損傷，導(dǎo)致腸系膜血栓形成、腎動脈栓塞等。第22頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1．8慢性腹痛慢性腹痛是指器官病變所致的腹痛。①慢性炎癥性腹痛:包括腹腔內(nèi)臟器特異性及非特異性炎癥，如尿路感染、胃炎、腸炎、潰瘍病、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、膽囊炎等；②腫瘤性腹痛:腹部很多臟器都可以發(fā)生腫瘤，如腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、霍奇金病、嗜鉻細(xì)胞瘤、畸胎瘤、卵巢腫瘤等；③寄生蟲性腹痛:當(dāng)腸道或其他部位有寄生蟲寄生，可引起腹痛，如腸蛔蟲病、阿米巴腸膿腫、鉤蟲病和肝包蟲病等；④全身性疾病的腹部表現(xiàn):白血病、鉛中毒、卟啉病、結(jié)締組織疾病、糖尿病等；⑤解剖結(jié)構(gòu)異常所致腹痛:如胃腸旋轉(zhuǎn)不良、畸形、連性腸梗阻。第23頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月以嘔血、便血為主要表現(xiàn)時，多見于:①食管靜脈曲張。②胃十二指腸潰瘍。③美克爾憇室。④腸套疊。⑤結(jié)腸、直腸息肉等。以腹部炎癥為主要表現(xiàn)時，多見于慢性闌尾炎、美克爾憇室炎等。第24頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2小兒腹痛的診斷思路

當(dāng)一個患兒以腹痛為主訴來就診時，醫(yī)生要根據(jù)患兒的年齡、性別、現(xiàn)病史和既往史、體格檢查、實(shí)驗室檢查及輔助檢查的結(jié)果綜合進(jìn)行分析，可以從以下幾個方面判斷腹痛病因。第32頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2．1區(qū)分腹痛是急性的，還是慢性的。急性腹痛首先要排除外科急腹癥，如腹腔臟器的發(fā)炎、穿孔、破裂、梗阻、套疊、扭轉(zhuǎn)、出血等。第34頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2．2區(qū)分腹痛是腹內(nèi)疾病，還是腹外疾病，最常見的腹外疾病有：①呼吸系統(tǒng)疾病(上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎)；②心血管疾病(急性心力衰竭、心包炎、心肌炎)；③變態(tài)反應(yīng)性疾病(過敏性紫癜、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫)；④神經(jīng)系統(tǒng)疾病(肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇)；⑤代謝性疾病(糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、卟啉病)；⑥傳染病(傷寒、流行性腦脊髓膜炎)，以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒、腫瘤。第35頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2．3區(qū)分腹痛是內(nèi)科性的，還是外科性的?？筛鶕?jù)不同的癥候群考慮不同的外科疾病。嬰幼兒腸梗阻多見于:①腸套疊；②嵌頓性腹股溝斜疝；③粘連性腸梗阻；④腸旋轉(zhuǎn)不良；⑤暫時未明確診斷者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，反復(fù)的體格檢查及必要的輔助檢查，隨時掌握病情進(jìn)展，是非常重要的。第36頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月一般腹痛的部位與病變的部位相一致：①局限性腹痛應(yīng)考慮病變在投影一致的器官，如右上腹痛常見膽道蛔蟲癥、膽囊炎、肝炎；②胸膜病變或大葉性肺炎的病變不在腹部，但通過神經(jīng)反射，疼痛反應(yīng)在病變的上腹部；③上腹部或臍周疼痛見于消化性潰瘍及胃炎；④胰腺炎多在左上腹或中上腹疼痛；⑤右下腹痛則以闌尾炎及腸系膜淋巴結(jié)炎等可能性最大；第37頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月⑥左下腹痛有便秘、乙狀結(jié)腸疾病、直腸病變或菌痢的可能性；⑦臍周圍疼痛以腸蛔蟲癥及急性腸炎、腸痙攣為多見，但有時腹痛位置不固定；⑧下腹痛多見于膀胱炎；⑨全腹劇烈疼痛，伴高熱及全身中毒癥狀者，多提示原發(fā)性腹膜炎；⑩沿輸尿管部位的絞痛，伴腰痛者，應(yīng)多考慮尿路結(jié)石的可能。第38頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月但有的疾病起病時其疾病部位可能與病變部位不同，如闌尾炎最早可在臍周、上腹痛，6～12小時后轉(zhuǎn)移局限于右下腹痛。腸套疊、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)疼痛位置因病變部位而比較固定。第39頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月注意有無腹脹、腸型、腸蠕動波和呼吸運(yùn)動的變化：①若腹部呼吸運(yùn)動受限提示腹膜炎；②明顯腸型或蠕動波及腹脹，提示有腸道梗阻可能。腸鳴音減少或消失提示腸麻痹。腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲、金屬音則常表示有腸蠕動增強(qiáng)或腸梗阻的存在。叩之鼓音明顯者提示腸腔充氣，有梗阻可能；③肝濁音區(qū)消失是穿孔的表現(xiàn)；④移動性濁音應(yīng)考慮腹腔內(nèi)有液體，是腹腔臟器破裂、出血、穿孔的指征。第40頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月腹部觸診檢查時讓患兒平臥，充分暴露檢查部位，同時避免患兒受驚受涼。第41頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月保證檢查的準(zhǔn)確性，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①幼嬰可利用玩具或由母親抱著吸奶，醫(yī)生從側(cè)面或背面以溫暖的手觸摸患兒腹部，動作輕柔緩慢；②年長兒力求自己用1個手指，指明疼痛部位或范圍；③不合作者，可于啼哭吸氣時檢查或待病兒睡眠時進(jìn)行檢查；④檢查應(yīng)由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，反復(fù)比較各部位的反應(yīng)，出壓痛及肌緊張部位、范圍和程度，可疑時應(yīng)反復(fù)檢查，最好能爭取在小兒安靜時或入睡后再次檢查。第42頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)強(qiáng)調(diào)3層(輕、中、重)檢查法，檢查時要觀察患兒面部表情、局部拒按、哭叫的程度：①若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥；②若闌尾炎，右下腹有明顯壓痛，同時有反跳痛、肌緊張；全腹肌緊張伴壓痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹內(nèi)空腔臟器有穿孔；③腸套疊可于右上腹或臍上方觸及臘腸樣腫物；④蛔蟲性腸梗阻，常有腹痛緩解時，于臍周觸及不規(guī)則的條索狀物；⑤急性腸系膜淋巴結(jié)炎，有時可在右下腹觸及腫大的淋巴結(jié)；⑥先天性肥大性幽門狹窄，可于肋下緣與右腹直肌間觸及橄欖樣腫塊。第43頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸指檢為體檢之最后必行步驟,注意:直腸內(nèi)有無壓痛、腫塊、糞塊;指套有無粘附血液、粘液及膿液,特別對消化道出血(如腸套疊、腸重復(fù)畸形及出血性壞死性腸炎)有重要意義。個別病例應(yīng)行直腸、腹部雙合診。第44頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月3診斷時須注意的有關(guān)問題3．1了解常見腹痛原因與發(fā)病年齡的關(guān)系，因為不同年齡組的兒童，引起腹痛的常見原因各不相同。3．2了解常見腹痛原因與性別的關(guān)系，如女性中應(yīng)注意卵巢和子宮的疾病。3．3對腹痛的分類要有清楚的認(rèn)識，這有利于確定思路，不易遺漏。第45頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月3．4要把患兒的病史、臨床資料(包括臨床表現(xiàn)和體格檢查)以及輔助檢查(包括一般檢查和特殊檢查)綜合起來，并進(jìn)行分析。結(jié)合臨床特征和檢查結(jié)果來做出診斷。第46頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月3．5把握好以下三個原則是非常必要的:①診斷疾病時，應(yīng)先從常見病、多發(fā)病、當(dāng)時的流行病入手，其次才考慮少見疾病的可能；②最好用一個主要疾病來解釋病人的臨床表現(xiàn)，若有兩種或多處疼痛時，應(yīng)分清主次，抓主要方面，解決主要矛盾；③當(dāng)鑒別器質(zhì)性與功能性疾病有困難時，應(yīng)多考慮器質(zhì)性疾病。在沒有排除器質(zhì)性疾病時，不能輕易下功能性疾病的診斷。第47頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月3.6.影響和干擾小兒腹痛診斷和處理的因素3.6.1醫(yī)生的因素:理論、技能、經(jīng)驗、思維、心理因素和素質(zhì)。醫(yī)生要有扎實(shí)的基本功包括基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能。應(yīng)具有責(zé)任心、愛心、耐心和細(xì)心的基本素質(zhì),應(yīng)具有心理承受、溝通、表達(dá)、協(xié)調(diào)、配合、理解和相互支持的能力。穩(wěn)定的情緒(醫(yī)生的最佳狀態(tài))。第48頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月3.6.2患方的因素:素質(zhì)、表達(dá)能力、溝通能力、配合與理解、公德心如隱瞞病情、經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)從性和心理因素等。3.6.3醫(yī)院的因素:管理、設(shè)備和技術(shù)、學(xué)術(shù)、協(xié)作、教育與培訓(xùn)、院風(fēng)與院文化等。3.6.4社會的因素:如國家的政策、社會保障體系,社會的導(dǎo)向和輿論,社會對醫(yī)院和醫(yī)生的認(rèn)可和理解與支持等對醫(yī)生的醫(yī)療行為也會有影響。第49頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月4.小兒腹痛的處理原則4．1根據(jù)臨床資料排除外科急