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文檔簡介
如何辨別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性1案例一患者女性,55歲,9年前發(fā)現(xiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)”2.5×1.8cm行甲狀腺部分切除術(shù),術(shù)后病理提示良性結(jié)節(jié),此后出現(xiàn)“甲狀腺功能減退癥”,長期口服“左甲狀腺素鈉片”2年前再次發(fā)現(xiàn)頸前一腫物,約紅棗大小,因腫物逐漸增大就診甲狀腺二次手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)“甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)紊亂,周圍組織廣泛粘連,喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、血管難以顯露,如行甲狀腺左葉切除,術(shù)中損傷神經(jīng)、血管、甲狀旁腺風(fēng)險極大,遂行甲狀腺右葉全切”。病理提示(甲狀腺右葉)髓樣癌。術(shù)后查降鈣素和癌胚抗原仍明顯增高,考慮甲狀腺癌病灶殘存。
案例一案例二患者女性,74歲,發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié)10年,2.8×1.6cm,形態(tài)規(guī)整,邊界清晰,每年復(fù)查1-2次,無變化。2018-5月再次復(fù)查甲狀腺結(jié)節(jié)2.7×1.7cm,形態(tài)尚規(guī)整,邊界欠清晰,同時血清降鈣素增高。住院后穿刺活檢,診斷甲狀腺髓樣癌,順利手術(shù),術(shù)后降鈣素正常。主要內(nèi)容5主要內(nèi)容6我國甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率18.6%1.滕衛(wèi)平.2010年中華醫(yī)學(xué)會第九次內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議大會報告.甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率(%)流行病學(xué)抽樣調(diào)查研究:中國10城市15,181例社區(qū)居民(≥20歲)接受調(diào)查。10城市甲狀腺結(jié)節(jié)總發(fā)病率為18.6%(單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%,多發(fā)結(jié)節(jié)7%)。7甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出率為20%~76%觸診檢出率為3%~7%超聲檢出率為20%~76%8少數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性
5%~15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)(甲狀腺癌)85%~95%良性甲狀腺結(jié)節(jié)9韓國2011年的發(fā)病率較1993年增高15倍,然而,死亡率并未明顯增高;1997~2009年,美國甲狀腺癌的年發(fā)病率每年增加6.6%,但1988~2009年美國男性患者死亡率每年有0.8%的增加;2003~2011年間我國甲狀腺癌的發(fā)病率以每年20%的速度顯著增長;天津腫瘤醫(yī)院甲狀腺癌手術(shù)2006年764例,2016年5903例。甲狀腺癌的流行病學(xué)甲狀腺癌增加的原因1、環(huán)境因素,電離輻射,肥胖;2、健康體檢,影像技術(shù)的進步。3、穿刺活檢技術(shù)的發(fā)展。日本核輻射后甲狀腺癌患病情況主要內(nèi)容13甲狀腺結(jié)節(jié)的分類分類描述良性結(jié)節(jié)局灶性甲狀腺炎、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、術(shù)后殘留甲狀腺增生、甲狀腺囊性病變、甲狀腺腺瘤惡性結(jié)節(jié)分化型甲狀腺癌(乳頭狀癌、濾泡癌)未分化癌、髓樣癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌14甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點15甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別病史臨床表現(xiàn)輔助檢查16甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險增加的因素
頭頸部輻射史甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2型、乳頭狀甲狀腺癌家族史年齡<14歲或>70歲男性結(jié)節(jié)變大結(jié)節(jié)質(zhì)硬頸淋巴結(jié)病結(jié)節(jié)固定持續(xù)發(fā)音障礙、吞咽困難或呼吸困難
甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別:病史家族史性別既往史甲狀腺結(jié)節(jié)男性甲狀腺結(jié)節(jié)者
存在時間變化情況甲狀腺癌家族史放射性物質(zhì)接觸史、放射治療史182.吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2008:298.臨床表現(xiàn)鑒別要點癥狀多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無癥狀
少數(shù)合并甲狀腺功能異常
伴或不伴壓迫癥狀:聲嘶、呼吸/吞咽困難體格檢查結(jié)節(jié)觸診:結(jié)節(jié)數(shù)目、大小、質(zhì)地
頸部淋巴結(jié)觸診:淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動度甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別:臨床表現(xiàn)19甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別:輔助檢查實驗室檢查超聲檢查FNAB核素顯像其他檢查20實驗室檢查內(nèi)容甲狀腺功能(T3/T4、TSH)甲狀腺球蛋白(Tg)降鈣素(Ct)21實驗室檢查1:所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平。22甲狀腺結(jié)節(jié)患者TSH水平≥5.0mU/L時,DTC風(fēng)險增加4.5倍血清TSH水平(mU/L)甲狀腺癌檢出率(%)4.HaymartMR,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:809–814.1994年至2007年的回顧性隊列研究,收集了843名行手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)前TSH水平。甲狀腺結(jié)節(jié)患者TSH水平與分化型甲狀腺癌(DTC)的相關(guān)性。23實驗室檢查2:甲狀腺球蛋白與降鈣素5.CostanteG,etal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:450–455.檢測項目臨床意義指南建議Tg多種甲狀腺疾病均可引起Tg水平升高不建議用血清Tg來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性Ct血清Ct>100pg/ml,提示甲狀腺髓樣癌(MTC)不建議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評估中使用血清Ct檢測24指南推薦:超聲檢查有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。25PET提示甲狀腺結(jié)節(jié)什么情況下需要行超聲檢查?X線或CT、MRI檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié)觸診懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)26甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲鑒別
良性結(jié)節(jié)的超聲特點海綿狀回聲(結(jié)節(jié)內(nèi)>50%為纖細分隔的囊性結(jié)構(gòu))囊性結(jié)節(jié)包膜光整大部分囊性結(jié)節(jié)(>50%)含膠質(zhì)成分(強回聲伴「彗星尾」征)結(jié)節(jié)邊緣「蛋殼樣」鈣化惡性結(jié)節(jié)的超聲特點乳頭狀癌
實性低回聲(相對于甲狀腺前的肌肉)結(jié)節(jié),可能含高回聲灶但不伴后方聲影(即微鈣化灶)實性低回聲結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富,周邊無血流信號結(jié)節(jié)縱橫比>1低回聲結(jié)節(jié)伴邊緣毛刺或分葉征低回聲團塊伴鈣化邊緣破裂且組織突破鈣化邊緣良性結(jié)節(jié)的超聲改變純囊性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積,呈海綿狀改變,99.7%為良性結(jié)節(jié)29實性低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富甲狀腺癌的超聲征象結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化30頸部淋巴結(jié)異常超聲征象淋巴結(jié)縱橫比改變淋巴結(jié)內(nèi)不規(guī)則血流信號邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變31超聲檢查小結(jié)所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。
對觸診懷疑,或是X線、CT、MRI或PET檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”,均應(yīng)行頸部超聲檢查。32FNAB是鑒別良惡性結(jié)節(jié)敏感度和特異度最高的方法術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時,F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。33FNAB診斷DTC的敏感度達83%,特異性為92%6.CarmeciC,etal.Thyroid,1998,8(4):283-9.敏感度83%(65%~98%)特異度92%(72%~100%)陽性預(yù)測率75%(50%~96%)假陰性率5%(1%~11%)假陽性率5%(0%~7%)34術(shù)前FNAB會減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)7.CarpiA,etal.JClinOncol.,1996,14(5):1704-12.參數(shù)1972年~1979年1980年~1992年甲狀腺結(jié)節(jié)患者1,1405,403術(shù)前穿刺活檢例數(shù)05,403甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)例數(shù)1,140483術(shù)后甲狀腺癌檢出率3.1%(35例)32.7%(158例)35甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB指征√直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)√直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié),合并以下情況
?高危病史童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史
?超聲征象超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常
?其他影像學(xué)檢查18F-FDGPET顯像陽性
?實驗室檢查伴血清Ct水平異常升高36FNAB不作為常規(guī)的情況√直徑<0.5cm的低風(fēng)險結(jié)節(jié),應(yīng)進行超聲監(jiān)測而非活檢√甲狀腺結(jié)節(jié),合并以下情況
?超聲征象超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)
?核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”37指南推薦:超聲引導(dǎo)下FNAB超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。38超聲引導(dǎo)下FNAB的取材成功率提高15%P=0.00038.ASCan,etal.BMCResearchNotes2008,1:12.1998年至2003年間,386名行穿刺活檢的甲狀腺結(jié)節(jié)患者,分為觸診穿刺組(n=202)和超聲引導(dǎo)組(n=184)。百分比39FNAB結(jié)果判定FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可能性可能的病變類型取材無法診斷或不滿意1%~4%細胞成分太少或僅為炎性成分良性0%~3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變不確定5%~30%細胞增生活躍或濾泡性病變可疑惡性60%~75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤惡性97%~99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤40FNAB小結(jié)
FNAB診斷DTC的敏感度達83%,特異性為92%。術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時,F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。41什么情況下適合行核素顯像?42直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié),應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像,判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。42核素顯像可顯示甲狀腺位置、大小、形態(tài)、放射性分布狀況正常甲狀腺顯像43甲狀腺失去正常形態(tài)在甲狀腺解剖部位可見放射性濃集區(qū)對側(cè)葉未見顯像或顯像模糊雙側(cè)葉內(nèi)放射性分布均勻未見到明顯的放射性分布稀疏區(qū)或濃集區(qū)甲狀腺腫大,形態(tài)不完整可見單一放射性分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)異常核素顯像的分類熱結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)44相關(guān)指南推薦:其他輔助檢查
不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié),可對穿刺標(biāo)本進行甲狀腺癌分子標(biāo)記物檢測。對于術(shù)前檢查不能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié),結(jié)合甲狀腺穿刺和基因檢測,可有效提高臨床診斷的準(zhǔn)確性45甲狀腺結(jié)節(jié)評估小結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平。所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時,F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。46主要內(nèi)容47良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理手術(shù)治療非手術(shù)治療隨訪48指南推薦:甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6~12個月多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6~12個月。49頸部超聲隨訪內(nèi)容病史采集體格檢查50隨訪中FNAB的適應(yīng)證和提示結(jié)節(jié)惡變征象體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié),是FNAB的適應(yīng)證。征象描述結(jié)節(jié)明顯生長結(jié)節(jié)體積增大50%以上
至少有2條徑線增加超過20%癥狀與體征聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難
結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大隨訪中提示結(jié)節(jié)惡變的征象甲狀腺超聲結(jié)節(jié)形態(tài)變得不規(guī)則或邊緣不清晰51多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6~12個月。每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查,并復(fù)查頸部超聲。體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié),是FNAB的適應(yīng)證。良性甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪小結(jié)52指南推薦:良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。53良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療適應(yīng)證出現(xiàn)于結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀合并甲狀腺功能亢進,內(nèi)科治療無效者腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)結(jié)節(jié)進行性生長,臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術(shù)者,可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。54
多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪,無需特殊治療。
少數(shù)情況下,可選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療。良性甲狀腺結(jié)節(jié)處理小結(jié)55甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程圖病史、體格檢查、TSH測定、超聲TSH正?;蛏逿SH降低確診或懷疑為甲狀腺癌甲狀腺核素顯像評價結(jié)節(jié)自主攝取功能良性結(jié)節(jié)臨床評估FNAB隨訪觀察為主,少數(shù)采取其他處理手段(如手術(shù))手術(shù)131I治療或其他處理手段“熱結(jié)節(jié)”非“熱結(jié)節(jié)”5657指南推薦:甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后甲減及時給予L-T4手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減,應(yīng)及時給予L-T4替代治療。甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療58TSH部分抑制方案,L-T4口服TSH控制目標(biāo):<0.4~0.6mU/LTSH完全抑制方案TSH控制目標(biāo):<0.1mU/L甲狀腺微小癌這4種情況不能等可觀察的微小癌有明確的適應(yīng)證主要內(nèi)容62特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)63兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的特點特點描述惡性結(jié)節(jié)比例惡性結(jié)節(jié)比例達20%惡性結(jié)節(jié)性質(zhì)多灶性,伴淋巴轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移幾率高惡性結(jié)節(jié)預(yù)后DTC長期生存率90%以上MTC5年和15年生存率85%以上復(fù)發(fā)率10%~35%64兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估建議對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者的評估和治療,與成年患者基本一致。
兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中的“熱結(jié)節(jié)”要進一步評估。甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史,建議進行RET基因突變檢測。65兒童甲狀腺結(jié)節(jié)評估處理重點項目重點評估?慎行頸部CT檢查?甲狀腺核素顯像的“熱結(jié)節(jié)”要進一步評估?有MTC或MEN2型家族史者建議進行RET基因突變檢測處理?惡性結(jié)節(jié)的治療宜選擇:全/近全甲狀腺切除術(shù)+術(shù)后131I治療?RET基因突變陽性者:可考慮預(yù)防性全甲狀腺切除66妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的評估處理重點9.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(5):354-371.項目重點評估?妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)處理基本相同?妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和131I治療處理?如結(jié)節(jié)為惡性,在妊娠3~6個月做手術(shù)較為安全,否則應(yīng)在產(chǎn)后擇期進行
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