新生兒黃疸的診治

新生兒黃疸的診治第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒黃疸的診治

臨湘市婦幼保健院張紅梅第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月概述新生兒黃疸是因膽紅素在體內(nèi)積聚而引起的皮膚或其他器官黃染。若新生兒血中膽紅素超過5—7mg/dl，即可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。部分高未結(jié)合膽紅素引起膽紅素腦?。ê它S疸），一般都留有后遺癥，嚴重者可死亡第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)新生兒黃疸分為

生理學(xué)黃疸病理性黃疸第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月生理性黃疸的臨床特點

1.黃疸生后2—3天出現(xiàn)黃疸，4—5天高峰，5—7天消退2.血清總膽紅素峰值足月兒<221umol/l(12.9mg/dl)，早產(chǎn)兒<257umol/l(15mg/dl)，血清結(jié)合膽紅素<34umol/l(2mg/dl)3.每天血清膽紅素升高<85umol/l(5mg/dl)4.足月兒14天內(nèi)消退，早產(chǎn)兒3-4周消退。5.一般情況良好。約50%-60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸。新生兒生理學(xué)黃疸的發(fā)生與其膽紅素代謝的特點有關(guān)，新生兒膽紅素代謝的特點為：膽紅素生成較多，聯(lián)結(jié)膽紅素的白蛋白含量低，肝細胞處理膽紅素的能力差，肝腸循環(huán)的特殊性。第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月病理性黃疸的臨床特點

出現(xiàn)過早；程度過重；進展過快；持續(xù)時間過長；退而復(fù)現(xiàn)。1.生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸2.血清膽紅素足月兒>221μmol/L（12.9mg/dl）、早產(chǎn)兒>257μmol/L（15mg/dl），或每日上升>85μmol/L（5mg/dl）；3.血清結(jié)合膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）4.黃疸持續(xù)時間足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周；5.黃疸出現(xiàn)雖晚而遷延不愈，或退而復(fù)現(xiàn)；第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月引起新生兒病理性黃疸的常見病因及疾病1.同族免疫性溶血：紅細胞酶的缺乏;紅細胞形態(tài)異常；紅細胞增多癥；血紅蛋白病；血管外溶血；感染尤其是金黃色葡萄球菌，大腸桿菌敗血癥等。2.肝細胞攝取和結(jié)合膽紅素能力低下：感染；窒息；缺氧；酸中毒；低溫癥；低血糖；低蛋白血癥；先天性非溶血性高膽紅素血癥；家族性暫時性新生兒高膽紅素血癥；先天性甲狀腺功能地下；某些藥物如磺胺，水楊酸鹽，Vik3，消炎痛，西地蘭等。3.膽紅素排泄異常：新生兒肝炎綜合癥；先天性代謝缺陷?。幌忍煨赃z傳性疾??；先天性膽道閉鎖；先天性膽總管囊腫等4.肝腸循環(huán)增加：先天性膽道閉鎖；巨結(jié)腸；胎糞性但梗阻；早產(chǎn)兒胎糞排除延遲；母乳喂養(yǎng)等第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒病理性黃疸的常見體征黃疸，皮膚蒼白，肝脾腫大，皮膚臍帶等處感染病灶，皮疹，頭顱血腫，意識障礙，肌張力改變，原始反射異常，特殊姿勢等第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病為新生兒溶血病的最嚴重并發(fā)癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生。多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀，臨床將其分為4期。

(1)警告期

表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，偶有尖叫和嘔吐。持續(xù)約12～24小時。

第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)痙攣期

出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱（多與抽搐同時發(fā)生）。輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)12～48小時。第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)，此期約持續(xù)2周第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）后遺癥期膽紅素腦病四聯(lián)癥：①手足徐動：經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無目的和不協(xié)調(diào)的動作；②眼球運動障礙：眼球向上轉(zhuǎn)動障礙，形成落日眼。③聽覺障礙：耳聾，對高頻音失聽。④牙釉質(zhì)發(fā)育不良：牙呈綠色或深褐色。此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無力和流涎等后遺癥第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒黃疸檢測方法靜脈血生化法檢測微量血測膽紅素經(jīng)皮測膽紅素目測估計法第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月目測法部位估計膽紅素值頭面部＜6mg/dl胸腹部8-10mg/dl大腿及上臂10-12mg/dl小腿及前臂12-14mg/dl手心足底＞14mg/dl第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查1.肝功能，膽紅素測定（經(jīng)皮、微量血、靜脈血）2.血常規(guī)，血涂片，血培養(yǎng)，CRP，TORCH，檢測3.溶血全套（血型：ABO和RH；抗人球蛋白試驗，抗體稀釋試驗；游離抗體試驗）4.G-6PD檢查，RBC脆性試驗，血紅蛋白電泳，其紅細胞酶的測定5.血清蛋白電泳，甲狀腺功能檢查，尿篩查6.其他檢查：超聲，MBI第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檻車進行臨床診斷。臨床思維程序為：1.首先應(yīng)區(qū)分生理性黃疸與病理學(xué)黃疸2.根據(jù)肝功能檢查結(jié)果確定是高間接膽紅素血癥還是高直接膽紅素血癥3.根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查進行病因診斷第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月治療新生兒黃疸治療目的：

采取綜合措施降低膽紅素防止膽紅素腦病的發(fā)生

第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月光照療法：（光療）是降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法1.原理：未結(jié)合膽紅素在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出。2.指征：①血清總膽紅素>205μmol/L（12mg/dl）②已診斷新生兒溶血病，若生后血清膽紅素>85μmol/L（5mg/dl）便可光療；③超低出生體重兒（ELBW）的血清膽紅素>85μmol/L（5mg/dl），極低出生體重兒（VLBW）的血清膽紅素>103μmol/L（6mg/dl）（因小早產(chǎn)兒易發(fā)生膽紅素腦?。?。此外，也有學(xué)者主張，對所有高危兒進行預(yù)防性光療。第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月3.光源：波長425～475nm的藍光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效。4.方法：單面或者雙面光療5.光療的副作用：可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，核黃素減少，青銅癥等。6.光療的注意事項：DB＞68μmol/L，不宜光療；監(jiān)測體溫；液量增加20%；遮蓋雙眼和會陰部；定期監(jiān)測血清膽紅素；補充核黃素（光療時每日3次，5mg/次）；光療不能替代換血療法第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)Q血療法1）作用：①換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血；②換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦??；③糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2）指征：大部分Rh溶血病和個別嚴重ABO溶血病。符合下列條件之一者即應(yīng)換血：①產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素>68μmol/L（4mg/dl），血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；②生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升>12μmol/L（0.7mg/dl）者；③總膽紅素已達到342μmol/L（20mg/dl）者；④不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者；⑤小早產(chǎn)兒、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血嚴重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療

1.供給白蛋白：輸血漿每次10～20ml/kg或白蛋白1g/kg，以增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生。

2.糾正代謝性酸中毒：應(yīng)用5％碳酸氫鈉提高血pH值，以利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)

3.肝酶誘導(dǎo)劑：能增加UDPGT的生成和肝臟攝取未結(jié)合膽紅素能力。常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日；也可加用尼可剎米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。

4.靜脈用免疫球蛋白：可阻斷單核-吞噬細胞系統(tǒng)Fc受體，抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞，用法為lg/kg，于6～8小時內(nèi)靜脈滴入，早期應(yīng)用臨床效果較好。

5.中藥：茵梔黃口服

6.益生菌：減少肝腸循環(huán)第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項新生兒黃疸的預(yù)防加強圍產(chǎn)期保健1.預(yù)防早產(chǎn)，窒息2.對高危兒進行膽紅素監(jiān)測3.及早診斷和預(yù)防高膽紅素血癥第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月消除新生兒黃疸的錯誤認識1.認為新生兒黃疸都是正?，F(xiàn)象2.不管新生兒黃疸什么原因，退黃治療就可以了3.等待黃疸消退，貽誤治療的關(guān)鍵時期4.不認識膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)，以致沒有積極處理5.忽視新生兒黃疸的隨診，沒有進到告之義務(wù)。第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月例1：患兒，女性，出生6天。3天前發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，顏面、軀干也逐漸出現(xiàn)黃染。無發(fā)熱，無咳嗽，無嘔吐，無抽搐，尿便顏色較深，食欲尚好。

母孕期健康，未服過任何藥物。第一胎第一產(chǎn)，無胎膜早破和產(chǎn)程延長，足月會陰側(cè)切陰道分娩，出生體重3.5kg，Apgar評分9分。母乳量少，鮮牛乳喂養(yǎng)為主。未服過任何藥物。父母身體健康，家族中無肝炎、結(jié)核及黃疸病例。

第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查：

T：36℃，P：120次/min，R：42次/min。

發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，哭聲響亮，神志清楚。鞏膜、顏面明顯黃染，軀干及四肢可見黃染，顏色鮮亮，皮膚無水腫，無出血點及瘀斑。頂枕部有一隆起包塊，5cm×7cm大小，邊界清楚，未跨越顱縫，有彈性。前囟1.5cm×1.5cm，張力不高。

雙肺呼吸音正常。心率120次/min，節(jié)律規(guī)則。腹略飽滿，臍部清潔干燥，肝臟于肋下2cm，質(zhì)軟，緣銳，脾臟未觸及。四肢肌力及肌張力正常。覓食反射、擁抱反射、握持反射存在。第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查：

(1)血常規(guī)：白細胞總數(shù)：12×109/L，中性粒細胞：55%，淋巴細胞：45%，血紅蛋白質(zhì)：150g/L，網(wǎng)織紅細胞：1%，血型“O”。

(2)尿液分析：尿膽原陽性，尿膽紅素陰性。

(3)血總膽紅素205μmol/L；結(jié)合膽紅素22μmol/L。肝功能檢查無異常。

(4)B超示：肝、脾、膽囊無異常。第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月例2：患兒，女，15天，因進行性全身黃染，體檢：T36.5℃，P150次/分，新生兒成熟面貌，全身皮膚重度黃染，顏面部輕度水腫，前囟平軟，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜光滑平軟。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率齊，未聞及雜音。腹平軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾未捫及。臍輪無紅腫，殘端無滲血。四肢無水腫。，肌張力、新生兒生理反射均正常。第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查:（1）血常規(guī)：WBC28.3×109,，N0.78，L0.2，RBC3.98×1012，HB158g/l（2）肝功能：TBIL192.75umol/l，DBIL3.17umol/l，ALT3U/L，AST178U/L（3）血型：新生兒BG（A）RH（+），其母BG（O）RH（+），其父BG（A）RH（+）。（4）新生兒血清學(xué)檢查：①Coomb‘s試驗（+）；②釋放試驗強陽性，游離抗體陽性。第29頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月例3患兒，男，10天，七天前出現(xiàn)顏面部黃染，漸漸波及全身及鞏膜，喜鼓勁，無抽搐，無發(fā)紺，無發(fā)熱，無咳嗽等。體查:T37.0℃，R36次/分，全身皮膚鞏膜中度黃染，前囟平軟，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，無明顯干濕性啰音，心律整齊無雜音，腹平軟，肝右肋下2.0cm,原始反射均完善。第30頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查（1）血常規(guī)：WBC12.8×109/L,HGB156g/l,N0.6,L0.4(2)肝功能：IBIL268.9umol/l，TBIL289.9umol/l，ATL35U/L,ASL25U/L(3)血型：患兒BG