新生兒溶血病

新生兒溶血病第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月22新生兒溶血病

HemolyticDiseaseofNewborn第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月33目錄定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月44定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月55有報道:HDN均伴有程度不一的高未結合膽紅素血癥和貧血；膽紅素腦病為HDN最嚴重的并發(fā)癥;占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生兒溶血病(HemolyticdiseaseofnewbornHDN）,是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血；已發(fā)現的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，其次為Rh血型不合，MN較罕見;第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月66定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月77胎兒從父親遺傳而來的紅細胞血型抗原恰為母親所缺少，胎兒紅細胞通過胎盤進入母體血循環(huán)中刺激母體產生相應的血型抗體（IgG）;此抗體進入胎兒血循環(huán)后，與胎兒紅細胞表面的相應抗原結合（紅細胞致敏），在單核-吞噬細胞系統(tǒng)被內破壞，引起溶血;第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月88

ABO血型抗體正常情況下，紅細胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實質是由于機體與廣泛存在的類ABO物質接觸產生;如果由于輸血、懷孕或類ABO物質的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親;第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月99ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎

自然界存在A或B血型物質如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風及白喉類毒素等;

O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效價較高;懷孕第一胎時抗體即可進入胎兒血循環(huán)引起溶血;ABO血型不合中約1/5發(fā)病

血漿及組織中存在的A和B血型物質，部分中和來自母體的抗體;胎兒紅細胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應能力差;第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1010Rh溶血病

紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數為Rh陽性;母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病;母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病;RhD溶血病最常見其抗原性強弱依次為D＞E＞C＞c＞e;

RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見;第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1111自然界無Rh血型物質，Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎

首次妊娠末期或胎盤剝離經過8～9周以后再次妊娠孕期幾天內Rh陽性胎兒血>0.5～1ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.05～0.1ml胎兒紅細胞溶血Rh陰性母血產生IgM抗體產生少量IgG抗體母血循環(huán)產生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應次發(fā)免疫反應第一胎不溶血第二胎溶血胎盤第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1212Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血;Rh陰性母親既往有流產或人工流產史;極少數可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W說）;RhD血型不合者僅有1/20發(fā)病母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性不同;第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1313定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月14病理生理◆

Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素↑新生兒黃疸母親肝臟胎盤娩出時黃疸不明顯新生兒處理膽紅素↓血清UCB過高膽紅素腦病血腦屏障

胎兒紅細胞溶血輕第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1515定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1616臨床表現

臨床特點ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型母缺少任一Rh抗原，胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)病（約半數）一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病下一胎情況不一定大多數更嚴重臨床表現較輕較重，嚴重者甚至死胎黃疸生后第2～3天出現24小時內出現并迅速加重貧血輕可有嚴重貧血或伴心力衰竭肝脾大很少發(fā)生多有不同程度的肝脾增大晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后3～6周第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1717定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1818實驗室檢查血型檢查

母子ABO和Rh血型，證實有血型不合存在溶血檢查

溶血時紅細胞和血紅蛋白減少，早期新生兒血紅蛋白＜145g/L可診斷為貧血;網織紅細胞增高（＞6%）;血涂片有核紅細胞增多（＞10/100個白細胞）;血清總膽紅素和未結合膽紅素明顯增加;致敏紅細胞和血型抗體測定第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1919實驗室檢查試驗名稱目的方法結果判定意義改良直接抗人球蛋白試驗(改良Coomb’s試驗)測定患兒紅細胞上結合的血型抗體“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細胞鹽水懸液混合紅細胞凝聚為陽性紅細胞已致敏，為確診實驗Rh溶血病陽性率高而ABO溶血病低抗體釋放試驗測定患兒紅細胞上結合的血型抗體加熱使患兒致敏紅細胞結合的母體血型抗體釋放于釋放液中，該釋放液與同型成人紅細胞混合，再加入抗人球蛋白血清紅細胞凝聚為陽性檢測致敏紅細胞的敏感試驗，為確診實驗Rh和ABO溶血病一般均為陽性游離抗體試驗測定患兒血清中來自母體血型抗體在患兒血清中加入與其相同血型的成人紅細胞，再加入抗人球蛋白血清紅細胞凝聚為陽性估計是否繼續(xù)溶血和換血效果，不是確診試驗第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2020定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現實驗室檢查

診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2121產前診斷

既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史

孕婦及其丈夫均應進行ABO和Rh血型檢查Rh血型不合者

孕婦在妊娠16周時應檢測血中Rh血型抗體，以后每2～4周檢測一次，當抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病;28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度;B超胎兒水腫第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2222生后診斷母子血型不合新生兒早期出現黃疸，且進行性加重血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據Rh溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血?。焊牧糃oombs（+）改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗（+）第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2323鑒別診斷

先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿;無病理性黃疸和肝脾大;新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起;無重度黃疸、血型不合及溶血三項試驗陽性;生理性黃疸ABO溶血病可僅表現為黃疸，易混淆;血型不合及溶血三項試驗可資鑒別;第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2424定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防第24頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2525新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病高未結合膽紅素血癥，透過血腦屏障，造成基底神經節(jié)、海馬、下丘腦神經核和小腦神經元壞死；引起膽紅素腦病。尸體解剖可見相應的神經核黃染，故又稱為核黃疸(Kernicterus)

目前臨床分為：急性膽紅素腦病：生后1周出現膽紅素毒性的急性期表現慢性膽紅素腦?。河址Q為核黃疸，是指膽紅素毒性所致的慢性、永久性臨床后遺癥。第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2626臨床分期多于生后4～7天出現癥狀分期表現持續(xù)時間警告期嗜睡、反應低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低，偶有尖叫和嘔吐12～24小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內旋12～48小時

恢復期吃奶及反應好轉，抽搐次數減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復2周后遺癥期手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙和牙釉質發(fā)育不良——核黃疸四聯癥＞18個月第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月27腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)：指起源于耳蝸聽神經和腦干聽覺結構的生物電反應，對早期診斷核黃疸及篩選感音神經性聽力喪失非常有益。頭部MRI掃描：對膽紅素腦病的早期診斷有重要價值。雙側蒼白球的對稱性的T1WI高信號是急性期膽紅素腦病的特異性改變。數周或數月后，上述T1WI的高信號逐漸消失，恢復正?；蛏缘托盘?，若相應部位呈現T2WI高信號，即慢性期膽紅素腦病的MRI改變，提示預后不良。（見下圖）輔助檢查第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月28急性膽紅素腦病T1WI雙側蒼白球可見對稱性高信號

T2WI未見明顯異常第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月29

相應部位的T2WI高信號

尸體解剖：神經核黃染慢性膽紅素腦病(核黃疸)第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3030定義病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現實驗室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預防第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3131治療產前治療提前分娩血漿置換宮內輸血酶誘導劑新生兒治療光照療法藥物治療換血療法其他治療第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3232產前治療提前分娩

既往有輸血、死胎、流產和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計測定羊水膽紅素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟血漿置換目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦第32頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3333宮內輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，肺尚未成熟者酶誘導劑孕婦于預產期前1～2周口服苯巴比妥目的：誘導胎兒UDPGT產生增加，減輕新生兒黃疸產前治療第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3434光療原理UCB

在光的作用下，轉變成水溶性異構體，經膽汁和尿液排出;波長425～475nm的藍光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清UCB

正常;第34頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3535設備和方法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm;光照時，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網膜，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時間以不超過3天為宜;第35頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3636

指征1.各種原因導致的足月兒高未結合膽紅素血癥（>12mg/dl）；2.早產兒的血腦屏障尚未發(fā)育成熟，膽紅素易引起神經系統(tǒng)損害，治療應更積極；3.高危新生兒，如窒息、低蛋白血癥、感染、酸中毒等，可放寬指征；4.極低和超低出生體重兒可預防性光療。5.根據患兒胎齡、是否存在高危因素及生后日齡，參考光療干預列線圖進行光療。第36頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3737

副作用可出現發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴重，可繼續(xù)光療，藍光可分解體內核黃素，光療超過24小時可引起核黃素↓

→紅細胞谷胱苷肽還原酶活性↓→加重溶血光療時補充核黃素每日3次，5

mg/次;光療后每日1次，連服3日；血清結合膽紅素＞68μmol/L(4

mg/dl)，血清谷丙轉氨酶和堿性磷酸酶增高時，皮膚呈青銅色即青銅癥，應停止光療，青銅癥可自行消退;光療時應適當補充水分及鈣劑;第37頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3838藥物治療

肝酶誘導劑

增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日；白蛋白

增加其與未結合膽紅素的聯結，減少膽紅素腦病的發(fā)生;白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg;第38頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3939靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞;早期應用臨床效果較好;用法為1g/kg，6～8小時內靜脈滴入;其他

口服腸道益生菌、糾正代謝性酸中毒、腎上腺皮質激素等。第39頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月4040換血療法

作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血;換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病;糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭;第40頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月41411.產前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者;2.生后12小時內膽紅素每小時上升＞12μmol/L，(0.7mg/dl)；3.光療失敗，指高膽紅素血癥經光療4～6小時膽紅素每小時上升＞8.6μmol/L，