新生兒窒息和復(fù)蘇

新生兒窒息和復(fù)蘇第1頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)言新生兒窒息是國產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要課題。在我國，窒息是國產(chǎn)兒死亡和致殘的重要原因，約占國產(chǎn)兒死亡的20——30%，近年來隨著新法復(fù)蘇的推廣，死亡率明顯下降，但還存在很多問題，發(fā)展很不平衡，新法復(fù)蘇的工作還應(yīng)進(jìn)一步開展。第2頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月一、定義新生兒窒息至今尚無理想的定義。主要表現(xiàn)為呼吸障礙所引起的一系列改變，可分為產(chǎn)前窒息，產(chǎn)程中窒息和出生窒息，本課程主要講出生窒息。第3頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月二、窒息的病因產(chǎn)前和產(chǎn)程中的高危因素與窒息的發(fā)生有密切關(guān)系。第4頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月二、窒息的病因母體因素分娩因素胎兒因素1高齡初產(chǎn)產(chǎn)鉗、吸引器分娩早產(chǎn)2妊高癥、子癇、先兆子癇臀位分娩、其他異常先露過期產(chǎn)3心、肺、腎疾病內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)雙胎或者多胎4高血壓剖宮手術(shù)酸中毒5哮喘產(chǎn)程延長（第一產(chǎn)程>24小時(shí)，第二產(chǎn)程>2小時(shí)胎心頻率或節(jié)律異常6糖尿病急產(chǎn)胎動(dòng)減少7貧血宮縮異常羊水胎糞污染第5頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月二、窒息的病因母體因素分娩因素胎兒因素8血型不合使用催產(chǎn)素羊水過多或過少9癲癇臍帶問題（脫垂、繞頸、扭結(jié)、受壓、過短）宮內(nèi)生長遲緩10胎盤問題（前置、早剝）頭盆不對(duì)胎兒過大11胎膜早破母親低血壓胎兒水腫12死胎、死產(chǎn)、或既往新生兒死亡史麻醉胎兒嚴(yán)重貧血13妊娠>42周胎兒失血第6頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病理生理·呼吸暫停第7頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性呼吸暫停胎兒或新生兒缺氧時(shí)，現(xiàn)有呼吸加快，若缺氧繼續(xù)，則呼吸運(yùn)動(dòng)停止，心率減慢此為原發(fā)性呼吸暫停。此時(shí)若及時(shí)給氧及必要的刺激，多能誘發(fā)自主呼吸。繼發(fā)性呼吸暫停如窒息持續(xù)存在，嬰兒出現(xiàn)深度喘息樣呼吸，心率繼續(xù)下降，同時(shí)血壓開始下跌，呼吸越來越弱，最后在一次深呼吸后進(jìn)入繼發(fā)性呼吸暫停。再次階段，心率、血壓及血氧飽和度均持續(xù)下降。新生兒對(duì)外界刺激無反應(yīng)。此時(shí)，必須給高濃度氧的正壓人工呼吸。第8頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸暫停出生時(shí)無法鑒別原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停，應(yīng)按繼發(fā)性呼吸暫停處理，以免延誤治療。第9頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月肺和肺循環(huán)的改變胎兒時(shí)肺和肺循環(huán)及其出生后的改變見圖第10頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月肺和肺循環(huán)的改變第11頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胎兒期1由于氧供來自胎盤，肺不含氣，肺泡內(nèi)為液體充填。2肺小動(dòng)脈關(guān)閉，流經(jīng)肺的血液很少。3血液由肺動(dòng)脈——?jiǎng)用}導(dǎo)管——主動(dòng)脈第12頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月出生時(shí)1、空氣計(jì)入肺泡，呼吸建立，肺泡張開。1/3肺液出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道擠壓，由口腔、鼻腔排出，余者由肺泡進(jìn)入肺周圍的淋巴管。肺液的排出取決于最初幾次呼吸的強(qiáng)度，第一次呼吸所需壓力為正常呼吸的2——3倍2、肺小動(dòng)脈流經(jīng)肺臟的血液量明顯增加。3、原先經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管流至主動(dòng)脈的血液，先流到肺內(nèi)，動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。第13頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月窒息時(shí)

1、呼吸暫停無呼吸，肺泡不擴(kuò)張，肺液排不出，不能進(jìn)行氣體交換，缺氧、酸中毒。第14頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月2、呼吸力弱早產(chǎn)兒、宮內(nèi)窘迫兒、母親用藥或麻醉的新生兒呼吸淺表、力弱、呼吸暫停剛恢復(fù)時(shí)呼吸也弱，肺液不能清除，不能進(jìn)行有效呼吸，導(dǎo)致缺氧。第15頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月3、肺灌注減少窒息時(shí)血氧下降，酸中毒，使新生兒肺內(nèi)小動(dòng)脈仍保持收縮狀態(tài)，動(dòng)脈導(dǎo)管繼續(xù)開放，血液不經(jīng)肺而進(jìn)入主動(dòng)脈，即使肺泡開放，氧氣也不能進(jìn)入血液。窒息造成的低氧血癥引起多臟器損害。故應(yīng)給100%氧正壓人工通氣，嚴(yán)重者給NaHCO3糾正酸中毒第16頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒的表現(xiàn)紫紺心動(dòng)過緩低血壓呼吸抑制肌張力低下第17頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月四、對(duì)Apgar評(píng)分的估價(jià)新生兒窒息Apgar評(píng)分體征0分1分2分心跳次數(shù)/分0<100>100呼吸無呼吸淺表、哭聲弱呼吸佳、哭聲響肌張力松弛四肢屈曲四肢活動(dòng)好彈足底或?qū)Ч懿灞欠磻?yīng)無反應(yīng)有些動(dòng)作反應(yīng)好皮膚顏色紫或白軀干紅、四肢紫全身紅第18頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月Apgar評(píng)分包括新生兒的5項(xiàng)觀察項(xiàng)目1分鐘評(píng)分可判斷有無窒息及其輕重0——3分為重度4——7分為輕度5分鐘評(píng)分有助于評(píng)價(jià)嬰兒恢復(fù)情況和復(fù)蘇的效果。如5分鐘仍未正常，應(yīng)每隔5分鐘再評(píng)一次第19頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月Apgar評(píng)分的不足例如正常早產(chǎn)兒由于肌張力和對(duì)刺激的放映交叉，其Apgar評(píng)分可能低于正常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、母親分娩前實(shí)用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)先天畸形等均可影響Apgar評(píng)分。因此，不能把Apgar評(píng)分作為診斷窒息的唯一指標(biāo)或?qū)⒌虯pgar評(píng)分一律視為窒息第20頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月近年來國際上普遍強(qiáng)調(diào)對(duì)出生窒息的患兒檢測血?dú)庖栽黾釉\斷依據(jù)。目前認(rèn)為，Apgar評(píng)分敏感性較高而特異性較低。兩者結(jié)合可增加其準(zhǔn)確性。第21頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月五、指導(dǎo)復(fù)蘇的三項(xiàng)指標(biāo)1、呼吸2、心率3、皮膚黏膜顏色第22頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月六、新法復(fù)蘇方案A（Airway）建立通暢的氣道B（Breath）誘發(fā)呼吸C（Circulation）維持循環(huán)D（Drug）藥物治療第23頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月七、復(fù)蘇步驟評(píng)價(jià)操作決策第24頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月八、復(fù)蘇的準(zhǔn)備（一）分娩前和分娩時(shí)的高危因素以及對(duì)產(chǎn)婦的判斷第25頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月八、復(fù)蘇的準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)人員配備一名掌握完整復(fù)蘇技術(shù)的人員：掌握面罩氣囊給氧、氣管插管、胸外按摩及藥物的使用技能。一名助手，掌握除插管以外的復(fù)蘇技能。第26頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月八、復(fù)蘇的準(zhǔn)備準(zhǔn)備器械和用品第27頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療器械吸球氧氣設(shè)備吸引器喉鏡吸氧設(shè)備氣管插管8號(hào)鼻飼管金屬芯20ml注射器剪刀嬰兒復(fù)蘇氣囊手套面罩輻射保暖箱聽診器等第28頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月藥品腎上腺素1：1000（每支3ml或10ml）納洛酮0.4mg/ml（每支2ml）擴(kuò)容劑NS4.2%NaHCO3第29頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒復(fù)蘇流程圖第30頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月九、復(fù)蘇的最初步驟（一）防止熱量散失將新生兒置于輻射熱源保溫區(qū)內(nèi)，迅速檫干身上的羊水（數(shù)秒內(nèi)完成）。第31頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）建立通暢的呼吸道擺正體位仰臥體位、頭略后仰，肩胛下墊一紗布卷，使肩部抬高2——2.5cm，頸部伸仰過度及不足均阻礙氣體進(jìn)入，而體位正確則使呼吸道保持最佳開放狀態(tài)。吸凈口鼻粘液先吸口腔后吸鼻腔，因吸鼻腔時(shí)新生兒反射性深呼吸可將口腔粘液吸入肺內(nèi)。M（Mouth）在N（Nose）前第32頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）胎糞污染如羊水被胎糞污染，必須在抬頭娩出后，肩部娩出前用吸管徹底吸凈口、咽、喉分泌物第33頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胎糞污染處理流程第34頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）觸覺刺激正確方法拍打和輕彈足底摩擦背部第35頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）觸覺刺激錯(cuò)誤方法擠壓胸部拍打背部將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門括約肌等第36頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月十、評(píng)價(jià)新生兒及繼續(xù)復(fù)蘇步驟第37頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)蘇程序要點(diǎn)正常呼吸，息率>100次/分，但有中心性紫紺，常壓給氧。呼吸不正常（暫?；虼ⅲ?，或心率<100次/分，氣囊面罩正壓通氣。氣囊面罩正壓通氣30秒，心率<60次/分，加胸外按壓。氣囊面罩正壓通氣加胸外按壓30秒，心率仍<60次/分，加腎上腺素。第38頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、復(fù)蘇技術(shù)（一）常壓給氧適應(yīng)癥呼吸正常心率100次/分但有紫紺（中心性），應(yīng)給80%以上的高濃度氧新生兒轉(zhuǎn)紅后逐步降低氧濃度至撤氧。第39頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻管吸氧管道口至鼻孔距離與給氧濃度有關(guān)距離氧濃度1.25cm80%2.5cm60%5.0cm40%氧流量5升/分第40頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、復(fù)蘇技術(shù)面罩給氧氧流量5升/分輕置面罩氧濃度40%扣緊面罩氧濃度60%——80%第41頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、復(fù)蘇技術(shù)（二）氣囊面罩正壓通氣糾正缺氧沒改善有氧代謝，促進(jìn)體內(nèi)堆積的乳酸、丙酮酸計(jì)入三羧循環(huán)，改善能量供應(yīng)并糾正代謝性酸中毒；又可排出二氧化碳，糾正呼吸性酸中毒。還可逆轉(zhuǎn)肺血管對(duì)缺氧、酸中毒的加壓反應(yīng)，舒張肺血管床，減輕肺動(dòng)脈高壓和持續(xù)胎兒循環(huán)，是現(xiàn)代復(fù)蘇技術(shù)的中心環(huán)節(jié)。改善腦缺氧，恢復(fù)呼吸中樞功能。放大部分患兒只需A、B兩個(gè)步驟即可復(fù)蘇。第42頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月第43頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、復(fù)蘇技術(shù)氧濃度近年來研究復(fù)蘇時(shí)用空氣（21%氧）與100%氧對(duì)氣管和組織的供氧是否有差別。Rostwelf等在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇時(shí)用21%氧與100%氧體內(nèi)個(gè)主要?dú)夤苎鞴嘧C(jī)組織供氧是相仿的。美國新生兒復(fù)蘇教材仍推薦應(yīng)用純氧。如在無純氧的情況下，可考慮應(yīng)用空氣。第44頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、復(fù)蘇技術(shù)適應(yīng)癥患兒生后無呼吸或喘息樣呼吸?；蛴泻粑穆实陀?00次/分第45頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、復(fù)蘇技術(shù)氣囊種類分氣流充氣氣囊和自動(dòng)充氣氣囊兩種目前常用者為自動(dòng)充氣氣囊，麻醉氣囊不常用。第46頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月自動(dòng)充氣氣囊的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)氧與空氣混合氣體的出口為單向，有單向閥門，加壓、吸氣時(shí)打開，呼氣時(shí)關(guān)閉。不能做簡單吸氧面罩用。儲(chǔ)氧器功用：不用儲(chǔ)氧器，供40%氧密閉儲(chǔ)氧器，共100%氧，管狀儲(chǔ)氧器，共90%氧安全裝置：減壓閥，當(dāng)壓力>36mmH2O是，閥門頂開，防止過高的壓力進(jìn)入肺第47頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月面罩種類有邊沿墊無邊沿墊形狀圓形解剖形狀第48頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月面罩的正確使用第49頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月面罩的正確使用剛好蓋住口鼻及下頜一部分，蓋不住眼睛太大，蓋不住眼睛太小，蓋不住口鼻氣囊面罩正壓呼吸頻率為40——60次/分。應(yīng)插入胃管以減輕胃擴(kuò)張胃擴(kuò)張可能抬升膈肌阻礙肺的完全擴(kuò)張可能返流并吸入第50頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月面罩的正確使用使用氣囊面罩張亞通氣后如胸廓不起伏，應(yīng)檢查是否面罩密閉不好復(fù)蘇囊是否漏氣氣道是否暢通（患兒位置，分泌物堵塞）第51頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胸外按壓胸外按壓的作用增加心輸出量、主動(dòng)脈壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓，維持各臟器包括腦和心肌的血流供應(yīng)。第52頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胸外按壓適應(yīng)癥100%濃度正壓給氧30秒，心率仍<60次/分第53頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胸外按壓手法雙拇指法雙手握住患兒胸部、拇指置于胸骨下1/3（乳頭連線下方1cm），其余手指托住患兒背后。優(yōu)點(diǎn)：不累，應(yīng)控制壓下的深度。第54頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胸外按壓手法第55頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胸外按壓手法第56頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胸外按壓手法第57頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胸外按壓手法食中指法用一手的中指加食指或無名指，用指尖壓迫胸骨著力下于1/3，優(yōu)點(diǎn)：不影響臍靜脈給藥，適用于手小的操作者。目前認(rèn)為雙拇指法的效果優(yōu)于食中指法。第58頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胸外按壓手法要點(diǎn)壓下深度為胸前后徑的1/3。產(chǎn)生觸及脈搏的效果按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間。注意避免損傷肋骨及肝臟。與正壓呼吸配合，按壓3次，捏球一次，不能同時(shí)間按壓及捏球。兩人配合按3：1的比例進(jìn)行。按壓的頻率已由原先的每分鐘100——120次改為每分鐘90次，呼吸30次，減少頻率是為了讓每一次通氣有適當(dāng)長的習(xí)氣時(shí)間和有效的通氣充器械準(zhǔn)判斷插管的正確位置。第59頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管插管第60頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管插管第61頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管插管第62頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管插管第63頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物新生兒復(fù)蘇很少需要用藥，呼吸興奮劑和25%和50%葡萄糖已廢止，恢復(fù)呼吸和提高心率的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。最新方案除常規(guī)應(yīng)用腎上腺素外，其他保留在新方案中的集中藥品均有嚴(yán)格的應(yīng)用指征。第64頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺素作用為α、β1、β2受體興奮劑Β1受體作用增加心率和心肌收縮力，β2受體作用舒張動(dòng)脈血管，但劑量增大時(shí)，α受體作用占優(yōu)勢(shì)。復(fù)蘇循環(huán)主要利用其α作用，使周圍血管收縮，體循環(huán)壓力回升，從而增加腦和心肌的血流灌注。第65頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺素用法正壓人工呼吸，心臟按摩后心率<60次/分，用腎上腺素1：10000（1：100稀釋10倍）1——0.3ml/kg，（0.01——0.03mg/kg）靜脈注入或氣管內(nèi)滴入。3——5分鐘可重復(fù)使用。第66頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺素近年在成人和兒童復(fù)蘇中傾向使用大劑量，但對(duì)新生兒有使血壓過度升高招致室管膜下頜腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)，故原劑量不變。第67頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月擴(kuò)容對(duì)復(fù)蘇處理患兒反應(yīng)差，有低血容表現(xiàn)：臉色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴(kuò)容可用NS或乳酸林格式液全血（與母血交叉配合陰性的O型血）含白蛋白的溶液不再是最初擴(kuò)容的溶液選擇，因有傳染疾病的危險(xiǎn)。10ml/kg，5——10分鐘內(nèi)緩慢推入。第68頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月NaHCO3自1992年后已不再主張常規(guī)應(yīng)用，如在完成A、B、C三項(xiàng)步驟后仍有或估計(jì)有嚴(yán)重的代謝性酸中毒，用腎上腺素后心率回升不理想或不能穩(wěn)定在100次/分以上或出現(xiàn)心臟停頓已建立充分的正壓通氣和血液循環(huán)在抽工夫應(yīng)用腎上腺素后可加用4.2%碳酸氫鈉2mmol/kg/min以改善心肌收縮力和心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性第69頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月如注射速度過快，由于血滲透壓驟然升高，使腦部微血管擴(kuò)張，有引起顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)，對(duì)早產(chǎn)兒尤應(yīng)注意第70頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月納洛酮指征：1、正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制。2、母親在分娩前4小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛劑歷史。從本質(zhì)上來看，此屬于被動(dòng)藥物中毒，不是真正的圍產(chǎn)期窒息。因發(fā)現(xiàn)原劑量0.01mg/kg（0.4mg/ml或1.0mg/ml），可以氣管插管滴入、靜脈注射（起作用快）或肌肉、皮下注射（起作用慢）。第71頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月多巴胺使用腎上腺素、擴(kuò)容劑及碳酸氫銨后，新生兒組織灌注不良，脈搏弱，持續(xù)休克。低中劑量（5——10μg/kg/min）。興奮β受體，主要增加心肌收縮力。大劑量（>10μg/kg/min）興奮α受體，主要作用在血管。一半用低中劑量。第72頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月多巴胺靜脈點(diǎn)滴5μg/kg/min開始一般用5——10μg/kg每100ml溶液含多巴胺（mg）=6*體重(kg)*劑量（μg/kg/min）要求滴速ml/hr第73頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣原因和處理如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，患兒情況無改善，無良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽及呼吸聲可能有以下問題：第74頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月1、氣道機(jī)械性阻塞胎糞或粘液阻塞（見胎糞吸引節(jié)）先天性后鼻孔閉鎖，吸引管不能通過后鼻孔，需經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管或訪一塑料口腔氣道。咽部氣道畸形（robin綜合癥），由于后置的舌計(jì)入咽部并在喉上將其堵塞，處理是使新生兒俯臥，使舌頭向下，打開氣道或經(jīng)鼻腔插入氣管導(dǎo)管。其他氣道畸形導(dǎo)致氣道機(jī)械性堵塞第75頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月2、肺功能損傷張力性氣胸：導(dǎo)致呼吸窘迫、紫紺和心動(dòng)過緩，患側(cè)呼