實驗診斷學匯報

實驗診斷學總結第一章總論概念臨床檢驗：以離體的血液、體液、排泄物等為標本，通過試劑、儀器等進行檢測，并對檢測的過程進行全面的質量操縱，最終得到可靠的檢測結果或數據。實驗診斷：通過臨床檢驗得到的信息為預防、診斷、治療和預后評價所作的臨床醫(yī)學活動。床邊檢驗：在病人醫(yī)療現場進行的臨床檢驗。參考值或參考范圍：參考值是指對抽樣的個體進行某項目檢測所得的值；參考范圍是指所有抽樣組測得值的平均值加減其標準差。質量操縱：為保證臨床檢驗結果質量(滿足大夫/客戶要求)而采取的一系列檢查、操縱手段第二章血液檢查ExaminationofBloodKeypoints:1.血液有形成分的組成2.紅細胞、血紅蛋白參考值及增加與減少的臨床意義3.白細胞參考值及增加與減少的臨床意義4.血小板的參考值及增加與減少的臨床意義5.何謂核左移、核右移6.全自動血細胞分析儀的臨床應用一、血液：不斷地流淌于人體的循環(huán)系統中，直接或間接參與全身各個組織器官的新陳代謝、功能調節(jié)及維持人體內、外環(huán)境間的平衡，完成各項生理功能活動。

二、1.血液有形成分的組成血細胞占全血40～50%，稱之有形成分1.白細胞中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞2.紅細胞(要緊成分是血紅蛋白)3.血小板三．血液一般檢查GeneralExaminationofBlood(血常規(guī))

1、一些縮寫Erythrocytecount(RBC)紅細胞計數Hemoglobindetermination(Hb)血紅蛋白測定Leukocytecount(WBC)白細胞計數Differentialleukocytecount白細胞分類Plateletcount(PLT)血小板計數新生兒特點:紅、白細胞都比成人高，紅細胞呈“生理性巨幼紅細胞貧血”的表現，白細胞呈感染的表現（粒細胞增高并左移）2、紅細胞計數ErythrocyteCount方法:顯微鏡計數法；全自動血細胞分析儀計數法操作:用等滲稀釋液將血液作200倍稀釋，滴入血細胞計數板中靜止1-2min，于高倍鏡下計數5個中方格紅細胞總數，經換算即得每升血液中血紅細胞數。公式:RBC/L=5個中方格總數×5×10′200×106報告格式:Δ.ΔΔ×1012/L3.81×1012/L參考值（男）4.0～5.5×1012/L

（女）3.5～5.0×1012/L

（新生兒）6.0～7.0×1012/L各種紅細胞的形態(tài)3．相關檢測[1]．平均紅細胞容積(MCV):MCV=紅細胞比容/紅細胞數紅細胞數參考值:80-94fl[2]．紅細胞比容測定（Hct):抗凝全血經離心沉淀后，測得下沉的紅細胞在全血中所占容積的百分比值。參考值男性42-49%女性37-48%[3]．平均紅細胞血紅蛋白量（MCH)：指平均每個紅細胞內所含血紅蛋白的量。

MCH=血紅蛋白(g/l)/紅細胞百萬數/μl參考值:26-32pg[4]．平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC)：指平均每升紅細胞中所含血紅蛋白濃度

參考值:310-350g/LMCHC=血紅蛋白(g/L)/紅細胞比容(%)×100g/L

[5]．紅細胞容積分布寬度(RDW):RDW=S.D./平均紅細胞體積平均紅細胞體積參考值:11.5-14.5%RDW的統計學實質是紅細胞大小的變異系數CVRDW<14%類型MCVMCHMCHC臨床類型大細胞貧血>100>32310-350巨幼細胞貧血正常細胞貧血80-9426-32310-350AA急性失血性貧血，溶血性貧血，骨髓病性貧血單純小細胞貧血<80<26310-350慢性炎癥性貧血腎性貧血小細胞低色素貧血<80<26<300缺鐵性貧血，鐵粒幼細胞性貧血，珠蛋白生成障礙性貧血，慢性失血性貧血4．臨床意義：（紅細胞增加）相對性增高：各種緣故導致的血漿容量減少，使紅細胞相對增多。劇烈嘔吐、嚴峻腹瀉、大面積燒傷、多汗、多尿。絕對性增高：由于缺氧而致紅細胞代償性增多，紅細胞增多的程度與缺氧程度成正比生理性：胎兒、新生兒、高原地區(qū)居民、劇烈體力勞動、情緒興奮時，紅細胞可一過性增多病理性：嚴峻慢性心、肺疾患，如堵塞性肺氣腫、肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病，真性紅細胞增多癥（紅細胞減少）生理性：妊娠中、后期，血容量增加約25%，引起血液稀釋；6個月～2歲的兒童由于生長發(fā)育迅速,血容量急劇增加而致造血原料相對不足；老年人造血功能明顯減低致紅細胞減少；月經期臨時引起下降。

病理性：各種類型貧血：如缺鐵性貧血、巨幼紅細胞性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、繼發(fā)性貧血等。5．網織紅細胞計數及正常參考值：[1]網織紅細胞是晚幼紅細胞脫核后，在完全成熟之前的過渡型紅細胞。由于胞漿中尚存核糖體、核糖核酸等嗜堿物質，用煌焦油蘭等染料進行活體染色后，胞漿中可見藍綠或藍色的網狀結構，故名網織紅細胞。成人：0.5%-1.5%新生兒（<3月）：2%-6%[2]網織紅細胞計數的意義增多：骨髓增生旺盛。常見于溶血性貧血，尤其是急性溶血性貧血（可達20%以上）、急性大失血。貧血治療有效。如缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血，經相應治療后1-2日即開始，1周左右達最高峰減少：骨髓增生低下，如再生障礙性貧血、溶血性貧血有再生障礙危象時6．白細胞測定[1]白細胞計數LeukocyteCount方法：顯微鏡計數法、全自動血細胞分析儀法計數法:以2%冰醋酸對血液作定量稀釋，同時破壞紅細胞。然后將懸液充入細胞計數池內，低倍鏡計數4個大方格內白細胞總數。計算原則同紅細胞。原理（顯微鏡計數原理）：用2%乙酸對血液作定量稀釋，同時破壞紅細胞?；靹虿⒌稳胗嫈凳抑?，低倍顯微鏡下計數4大方格內的白細胞數，經換算得每升血液中白細胞總數。公式：WBC/L=4格白細胞總數?4×10×20×106報告格式:Δ.ΔΔ×109/L參考值:成人4.0～10.0×109/L;新生兒15.0～20.0×109/L臨床意義（白細胞增高）生理性增高:見于妊娠期、分娩時、新生兒;劇烈運動、淋浴;嚴寒、高溫;午后高于清晨;飲食后高于飲食前等;病理性增高:急性感染如肺炎、扁桃體炎、急性闌尾炎。嚴峻組織損傷、大量細胞破壞。如術后12～76h，WBC常>10.0×109/L；急性心肌梗死后1～2d，常見WBC明顯增高；急性溶血亦見WBC增多，增多成分以中性分葉核粒細胞為主。急性大出血:如脾臟破裂或宮外孕輸卵管破裂后，WBC迅速增多常達20.0×109/L。這可能是應激狀態(tài)、或內出血一過性缺氧。急性中毒:如安眠藥、滴滴畏中毒，WBC可高達20×109/L以上，代謝性酸中毒。如糖尿病、酮體癥、酸中毒及慢性腎炎尿毒癥時，也常見WBC增多，均以中性粒細胞為主。

白血病及惡性腫瘤:急、慢性白血病、肝癌、胃癌等腫瘤細胞可產生促粒細胞生成素，并能吸引骨髓儲備池WBC釋放。（白細胞減少）某些革蘭氏陰性桿菌感染如傷寒、副傷寒桿菌感染時，白細胞總數可低至2.0×109/L；病毒感染。某些血液病如再生障礙性貧血；巨幼紅細胞性貧血；惡性網狀細胞?。◥航M）；急性非白血性白血病。脾功能亢進破壞過多、脾素抑制骨髓生成;慢性理化損傷;電離輻射，如X線、放射性核素等；服氯霉素。自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡。[2]白細胞分類計數與臨床意義中性粒細胞（neutrophil）：游走、吞噬50～70%嗜酸性粒細胞（eosinophil）：致敏反應0.5～5%嗜堿性粒細胞（basophil）：釋放組織胺、肝素0～1%單核細胞（monocyte）：吞噬、清除死亡細胞及異物3～8%淋巴細胞（lymphocyte）：參與體液、細胞免疫20～40%中性粒細胞Neutrophil生理特性：滲出性、變形性、趨化性、吞噬性骨髓血液分裂池成熟池儲備池邊緣池循環(huán)池4-5d1-3d2-3d核左移：原粒早幼粒中幼粒/晚幼粒桿狀核/桿狀核分葉核/分葉核細胞核左移：周圍血中桿狀核粒細胞增多甚至出現晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細胞時均稱為核左移桿狀核粒細胞增多：6%：輕度左移；10%：中度左移；25%：重度左移或稱為類白血病反應類白血病反應：患兒男，2.5歲，日本籍，于10天前因受冷而發(fā)熱，自測體溫38℃（腋下），無畏寒、頭痛、嘔吐、腹瀉，就診于當地醫(yī)院，血常規(guī)WBC28.9×109/L，阿莫西林0.125g3/日治療，無明顯好轉，4天后患兒面、背及雙上肢皮膚反復出現散在紅色丘疹，停藥否無區(qū)不。1999年7月5日急診住我院。實驗室檢查，血象：Hb110g/L,WBC23×109/L,血小板121×109/L，稚嫩型異常淋巴56%，成熟淋巴21%，嗜酸性粒細胞2%，中性粒細胞21%細胞核右移：正常人周圍血中性粒細胞以三葉核者為主，若五葉者超過5%時為核右移，現在常伴有白細胞總數減少。一過性地出現核右移是正常現象。如在疾病進行期突然出現核右移的變化，則表示預后不良中性粒細胞臨床意義生理性增高:見于妊娠期、分娩時、新生兒期;劇烈運動、熱水浴;嚴寒、高溫;午后高于清晨;飲食后高于飲食前等病理性增高:急性感染;嚴峻組織損傷;急性大出血;急性中毒;白血病及惡性腫瘤

病例：患者朱全妹，女性，47歲，因磚墻砸傷腰骶臀部致左下肢活動受限伴腰骶臀部皮膚發(fā)紫5天于2001—12—04由急診收治入院。1．創(chuàng)傷性失血性休克2．腰骶部、髂后部、右臀后部皮膚嚴峻挫擦傷伴皮下積血3．骨盆嚴峻骨折4．會陰部、肛門嚴峻挫裂傷血常規(guī)檢查結果：Hb：92g/LRBC：3.0×1012/LPLT：271×109/LWBC：32.7×109/L：中幼粒細胞：2%;晚幼粒細胞：5%桿狀核粒細胞：35%;多核粒細胞：45%;淋巴細胞：9%單核細胞：4%中性粒細胞減少:某些革蘭氏陰性桿菌感染;某些血液病;脾功能亢進;慢性理化損傷;自身免疫性疾病淋巴細胞Lymphocyte病理性增多見于：病毒性感染;某些慢性感染;各類淋巴細胞性白血病淋巴細胞減少見于:接觸放射線;應用腎上腺皮質激素及腎移植術后、AIDS單核細胞Monocyte

單核細胞病理性增多見于：心內膜炎、瘧疾、黑熱病;急性感染的恢復期;活動性肺結核及粟粒性結核;慢性單核細胞白血病嗜酸性粒細胞Eosinophil增高見于：過敏性疾病;寄生蟲病;皮膚病;慢性嗜酸性白血病及淋巴瘤7．血小板計數platelet是由骨髓中成熟巨核細胞生成;在止血過程中起著重要的作用計數方法:顯微鏡計數法;全自動血細胞分析儀法參考值100～300×109/L臨床意義血小板增多>400×109/L;見于血小板增多癥、慢性粒細胞增多癥、真性紅細胞增多癥、骨髓纖維化、脾切除等。血小板減少<100×109/L;見于血小板減少紫癜(ITP)、再生障礙性貧血、急性白血病、X射線照耀。病例患者：女32歲已婚，有一8歲女兒，無業(yè)主述：經常頭痛、疲乏、失眠。右肋骨下疼痛,胸骨疼痛?；颊唛L期服用減肥藥，無間斷血液檢驗結果：WBC：15.4×109/LRBC：5.53×1012/LNC:85.2%Hb:150g/LLC:11.6%PLT：1321×109/LMO:1.8%RDW:17.8%EOS:0.9%BAS:0.5%8．血紅蛋白測定方法：氰化高鐵血紅蛋白法全自動血細胞分析儀原理：除Hbs外，多種血紅蛋白（Hb）均可被高鐵氫化鉀氧化成高鐵血紅蛋白（Hi），再與CN-結合生成穩(wěn)定的棕紅色氧化高鐵血紅蛋白（HiCN），在540nm處有一汲取峰9、全自動血細胞分析儀

多項參數測定

儀器組成:1.主機2終端機3打印機閱讀報告:1.18、23項參數中英文報告2.圖解3.警告標志4.含義報告庫爾特原理：孔徑阻抗細胞計數原理白細胞自動化分類二項式分類粒細胞和非粒細胞三項式分類淋巴、中性粒細胞和中間細胞五項式分類嗜中、嗜堿、嗜酸、淋巴、單核細胞第三章貧血Keypoints1，貧血的檢驗診斷標準2，貧血發(fā)病病因分類3，何謂WCV|、RDW4，巨幼細胞性貧血的發(fā)生緣故5，缺鐵性貧血血象特征一、貧血總論1．貧血Anemia：是一種癥狀，是指人體單位體積循環(huán)血中，紅細胞計數、血紅蛋白含量和紅細胞比積低于正常參考值——即稱為貧血2．RBC:要緊功能：攜帶O2、運輸CO2膜組成：膜糖、膜脂、膜蛋白膜結構：不對稱性、流淌性、骨架膜功能：物質運輸、抗原性、變形性、免疫功能Hb:是紅細胞中的運輸蛋白，要緊功能是汲取肺部大量CO2并輸送到軀體各組織Hct:是指抗凝全血經離心沉淀后，測得下沉的紅細胞在全血中所占容積的百分比值3．貧血各系統的表現：全身軟弱無力、疲乏困倦、皮膚粘膜蒼白呼吸及循環(huán)系統：心悸、氣短、心率加快、呼吸加重等，嚴峻者發(fā)生心力衰竭消化系統：食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉或便秘等

泌尿生殖系統：尿可出現少量蛋白，腎功能輕度減低，甚至發(fā)生尿少、尿閉和急性腎功能衰竭神經系統：頭痛、頭暈、畏寒、反應遲鈍、耳鳴、眼花4．貧血的病因與發(fā)病機制分類紅細胞生成減少：骨髓造血功能障礙、紅細胞生成素產生缺陷、造血物質缺乏或失利用紅細胞破壞增多：紅細胞內在異常：膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白鏈生成異常、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿紅細胞外在異常：免疫性、機械性、化學與物理、感染、單核吞噬細胞系統功能亢進紅細胞丟失過多：急性、慢性失血貧血分類貧血發(fā)病病因分類缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血溶血性貧血、血紅蛋白病紅細胞膜缺陷致溶貧自身免疫性溶貧陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白病紅細胞形態(tài)分類類型MCV（fl）MCH(pg)大細胞型＞100＞32正常80~9426~32單純小細胞＜80＜26小細胞低色素＜80＜26紅細胞骨髓增生特點分類骨髓增生活躍性貧血：缺鐵性、溶血性、失血后貧血骨髓增生不良性貧血：原發(fā)性及繼發(fā)性再生障礙性貧血巨幼紅細胞性貧血：營養(yǎng)性巨幼紅細胞性、惡性貧血貧血的診斷了解貧血程度、類型、病因詢問病史、體格檢查、實驗室診斷5、貧血的檢驗診斷血紅蛋白含量Hb輕度:成年男性<120g/L;成年女性<110g/L中度:<90g/L重度:<60g/L紅細胞計數RBC（男）4.0～5.5×1012/L;（女）3.5～5.0×1012/L;（新生兒）6.0～7.0×1012/L紅細胞比積HCT成年男性：41~53%;成年女性:36~46%周圍血涂片檢查有助于貧血的形態(tài)學檢查;可觀看紅細胞的大小、呈多染色性、紅細胞發(fā)育成熟、中央淡染區(qū)、異型紅細胞。二、貧血各論1、缺鐵性貧血IrondeficiencyAnemia是由于體內用來制造Hb的貯存鐵已被用盡，紅細胞生成受到障礙而引起的典型的小細胞低色素性貧血。此為貧血中最常見的類型，可發(fā)生于各年齡組，但以育齡期婦女和嬰幼兒尤為多見血象：實驗室檢查典型的小細胞低色素性貧血Hb含量、紅細胞計數均低于正常紅細胞中心淡染區(qū)擴大、或呈環(huán)狀血涂片中多見橢圓形、靶形紅細胞MCV、MCH均降低網織紅細胞未治療前：1-2%;鐵劑治療后7-10天可達“高峰”骨髓象：骨髓增生活躍或明顯活躍紅系增生明顯，粒:紅降低或倒置各時期的紅細胞都較正常為小中幼與晚幼紅細胞顯得特不小鐵染色細胞外鐵消逝白細胞和血小板系統無改變血液化學檢查血清鐵的含量明顯減少血清鐵蛋白的含量明顯減少運鐵蛋白飽和度（%）明顯減少骨髓細胞外鐵檢查在酸性環(huán)境中，加入20%亞鐵氫化鉀，而產生的普魯士藍反應。此為敏感的可靠的診斷方法,凡是缺鐵性貧血，細胞外鐵均減少貧血病歷：患者王婷艷，女性，8歲，因面色蒼白、疲乏無力、頭暈、心悸和心率加快，于1998年8月收住我院?；颊咴谕庠航涜F劑治療近半年，癥狀無改變。血常規(guī)檢查結果：Hb：56g/L;RBC：1.64×1012/L;MCV：63FL;RDW：18.4%血液涂片：RBC為典型小細胞低色素型，RBC中心淡染區(qū)域擴大，可見5%靶形細胞和形狀不規(guī)則的RBC2．巨幼細胞性貧血megaloblasticanemia是指葉酸、維生素B12缺乏或其他緣故引起脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所致的一類貧血。DNA生物合成受累引起細胞核分裂障礙，致骨髓紅細胞系發(fā)生巨型改變。我國以葉酸缺乏為多見。病因和發(fā)病機理:葉酸、維生素B12在細胞核DNA合成過程中差不多上重要的輔酶，如缺乏則導致細胞核DNA合成受抑，細胞向G2期轉變障礙，而阻滯在S期，而RNA合成量正常，要緊分布于細胞漿內。因此出現細胞體積增大，胞漿成熟，胞核稚嫩的“老漿幼核”現象血象：實驗室檢查大紅細胞正色素性貧血MCV、MCH通常增高紅細胞呈大卵圓形、形狀不規(guī)則可見有核紅細胞、巨幼紅細胞紅細胞內出現Howell-Jolly小體白細胞、血小板計數都減低中性粒細胞分葉過多，達6-8葉骨髓象：有核細胞增生明顯活躍紅系增生明顯，粒:紅比例1：1巨幼紅細胞的出現為特點染色質排列疏松細致呈“幼核老漿”象粒系巨型變以晚幼粒、桿狀核明顯再生障礙性貧血Aplasticanemia再障是由多種病因引起的骨髓造血干細胞明顯減少。其特點是外周血液中紅細胞、粒細胞和血小板都明顯減少。臨床上常出現較重的貧血、感染和出血。血象：實驗室檢查正常細胞正常色素性貧血三系細胞數量減少，程度不一網織紅細胞計數降低白細胞數量減少，淋巴細胞相對增多3．溶血性貧血Hemolyticanemia是指紅細胞破壞加速而骨髓造血功能代償不足時發(fā)生的一類貧血表現為三大特征：貧血、黃疸、脾腫大實驗室檢查血象：正常細胞正常色素性貧血；網織紅細胞顯著增加；血清間接膽紅素增加出現黃疸尿內尿膽原排泄增多；血漿、尿內出現游離Hb；尿內含鐵血黃素呈陽性溶血緣故分析的檢驗膜缺陷：RBC滲透脆性T、自身溶血T、酸溶血T、蔗糖水溶血T酶缺陷：自身溶血T及糾正T、變性珠蛋白小體生成T、酶的活性測定珠蛋白合成異常：血紅蛋白電泳紅細胞鐮變T、異丙醇沉淀T免疫性溶血：抗人球蛋白T、冷凝集T、冷溶血T紅細胞膜缺陷性貧血RBCMembranDeficiencyAnemia紅細胞膜的病變:通透性、柔韌性、變形性紅細胞酶的缺陷：參與紅細胞糖代謝酶4．血紅蛋白病Hemoglobinopathy珠蛋白生成障礙性貧血：珠蛋白合成不足;地中海性、海洋性異常血紅蛋白病：珠蛋白一級氨基酸構成異常;堿基突變、基因缺失、重組、融合第五章骨髓細胞學檢查Keypoints：血細胞發(fā)育演變一般規(guī)律；各系各時期的正常骨髓象；常用組織化學染色特點；骨髓細胞檢查的臨床意義1、骨髓增生程度分級及其臨床意義2、粒紅之比正常、增高及減少見于哪些情況3、AML與MDSBM細胞學診斷標準4、ALL各型的骨髓檢查第一節(jié)血細胞的生成與發(fā)育HematogenesisandDevelopment干細胞——STEMCELL1、自我更新能力RENEWAL2、高度增殖PROLIFERATION3、多向分化潛能PLURIPOTENTIAL二、血細胞成熟規(guī)律TheMaturationLawofHemocytes胞體：大→小（巨核細胞相反）胞漿：(1)量少→多（淋巴細胞例外）

(2)顏色深藍→淺藍→淡紅→紅細胞→橘紅

(3)顆粒無→嗜天青（早幼）→特異性（中性、嗜酸、嗜堿）(basophilicmyeloblast核/質散在粗大紫黑色spots)胞核：(1)大小大→小(2)核形規(guī)則→不規(guī)則(3)染色質細致而疏松→粗而緊密(4)核仁有→無(5)核膜不明顯→明顯核漿比：核大質少→核小質多（巨核細胞相反）正常血細胞形態(tài)學各系各時期的正常骨髓象第三節(jié)常用血細胞化學染色檢查過氧化物酶染色PeroxidasePOXstaining↓H202+0→二氨基聯苯胺→金黃沉淀陽性：粒（強）單（弱、細）系。胞質中藍黑or棕黑顆粒。蘇丹黑（SBB）對脂類染色反應同POX;中性粒細胞堿性磷酸酶染色NeutrophilAlkalinephosphataseNAP1.推斷標準及分級標準評分胞質中陽性染色顆粒-0分無+1分少量或彌散淺色++2分中等量或彌散深色+++3分較多或彌散較深色++++4分充滿大顆?；驈浬⑸钌?.NAP陽性正常成熟中性粒細胞3.臨床意義增高：嚴峻化膿性感染類白血病反應真紅骨髓纖維化ALL慢粒急變MM再障惡性淋巴瘤原發(fā)性血小板減少性紫癜減低：CMLAMLPNH惡組鑒不診斷：CMLvs類白血病反應PNHvsAAALLvsAML堿性磷酸酶的表達許多資料表明，rat、mice的桑格胚細胞和囊胚細胞均有AKP表達，Mice的EC和ES中均含有豐富的AKP。而在已分化的EC和ES中AKP呈弱陽性或陰性。豬、兔的桑格胚和早期囊胚AKP呈陽性。因此，AKP常用來作為鑒定EC或ES分化與否的標志之一。糖原染色Periodicacid-Schiffreaction,PAS正常：幼紅：陰性巨核系、血小板:陽性早幼粒以下各期粒細胞漸強,均勻、紅色。推斷標準胞質中紅色顆粒1.有核紅細胞2.淋巴細胞0無0無+分散少數或色淺+有一圈++1-2個濃顆粒環(huán)/彌散紅色++有兩圈+++較粗顆粒小塊/大塊紅色+++有三圈++++有紅色大團塊其他染色非特異性脂酶染色中性~，α-醋酸萘脂酶NAE酸性~，酸性醋酸萘脂酶ANAE堿性~，α-丁酸萘酶NBE特異性脂酶染色氯醋AS-D萘酚酯酶（NAS-DCE)染色表P32骨髓細胞鐵染色細胞外鐵（儲存鐵）：骨髓鐵以含鐵血黃素形式貯存于網狀細胞

細胞內鐵：BM中、晚幼紅細胞內鐵顆粒BM鐵染色的臨床意義：1.缺鐵性貧血診斷、治療指導BMsmear細胞外鐵消逝鐵粒幼細胞%下降。治療后細胞外鐵增加2.鐵粒幼細胞貧血診斷幼紅細胞含鐵粒粗而多3.推斷機體內鐵貯存和利用骨髓貯鐵用完細胞內外鐵明顯降低or消逝。小細胞貧血而BM內外鐵正常or增多鐵利用障礙4.MDS鐵粒幼比例增高出現環(huán)形鐵粒幼細胞5.非缺鐵性貧血觀看溶貧AAleukemiaBM內外鐵正常第四節(jié)骨髓細胞檢查的臨床意義輔助造血系統疾病和造血相關疾病診斷(MIC)；鑒不診斷；治療方案選擇；療效觀看；復發(fā)預測；一、造血系統疾病診斷、鑒不診斷、療效觀看診斷：各種類型貧血和白血病白細胞減少癥血小板減少性紫癜鑒不診斷：全血細胞減少癥：脾亢巨幼紅貧惡性網狀細胞癥非白血性白血病AA(aplasticanemia)二、其他疾病診斷MM部分惡性腫瘤轉移癌某些代謝障礙性疾病：高雪(Gaucher)癥尼曼－匹克（Nieman-Pick)病某些寄生蟲?。函懠?、黑熱病一、骨髓細胞學檢查結果分析1.骨髓增生程度：表P392.有核細胞分類和粒/紅比值(myeloid:erythroidM:E)有核細胞分類計數計數200/500有核細胞，計算出各系統各時期有核細胞百分數。G：E=粒系總數/幼紅總數1.5-3.4:1細胞分類計數時，巨核細胞另行單獨計數3.正常骨髓象粒系：增生活躍占有核細胞50%±各時期細胞形態(tài)正常,比例適當:原粒<2%中幼粒<5%中晚幼粒各15%嗜酸<5%嗜堿<1%紅系：增生活躍占有核細胞20%±各時期形態(tài)正常,比例適當:原紅細胞<2%早幼紅<5%中晚幼紅各10%淋巴細胞：占有核細胞20%(兒童40%),單核及漿細胞各<4%大多為成熟時期細胞巨核細胞：易見,要緊為產板巨原巨0~5%20~70%裸核0~30%血小板簇易見非造血細胞：組織嗜堿\內皮細胞、網狀細胞少量專門細胞及寄生蟲：無骨髓細胞檢查報告例舉例一正常髓報告方式取材佳、制片、染色中意有核細胞增生活躍、粒：紅＝2：1粒系原始粒以下各時期比例正常，形態(tài)未見異紅系各期比例正常、形態(tài)未見異常。淋巴系統正常。巨核系統全片查見20個，均為成熟形，散在成簇血小板易見。意見：正常骨髓象。例二粒系：40％；紅系：46％（中幼紅20％，晚幼紅26％）；粒：紅0.87：1（粒紅比倒置）缺鐵性貧血骨髓象取材佳、制片、染色尚可有核細胞增生明顯活躍、粒：紅＝0.87：1紅系尤為活躍，以中晚幼紅增生為主占46％，部分幼紅細胞體積小，漿少偏蘭，邊緣殘缺不齊，核固縮，成熟紅細胞淡染區(qū)擴大，可見嗜多色紅細胞。粒系相對欠活躍，余未見異常。淋巴系統大致正常。全片查見巨核細胞30個，均為成熟形，散在成簇血小板多見，細胞外鐵（－），鐵粒幼紅細胞5％。意見：骨髓象符合缺鐵性貧血。缺鐵貧地貧鐵粒幼貧巨貧AA溶貧外鐵-+~+++++~++++＋＋~＋＋＋＋鐵粒幼0~30％↓30~90％50~90↑40~90↑紅細胞顆粒分布細小多粗大色深粗大色深色淡1-5粒出現環(huán)形鐵粒多至30粒1-2粒MDSMyeloidysplasticsyndromes1.Definition全潛能造血干細胞（Totipotenthematopoiticstemmcell）水平上的惡性病變，致分化/成熟障礙而引起的一組克隆性造血系統疾病。特點是向白血病轉化。2.TypeRA(refractoryanemia)RARS(~withringsideroblast)RAEB(~withexcessofblast)RAEB-t(intransformation)CMML(chronicmyelomonocyticleukemiaMDS的WHO骨髓象診斷標準：見表P49TYPEBMRAWithoutMD原始細胞<5%RS<15%WithMD上條+粒系和/巨核系MDRARSWithoutMD原始細胞<5%RS315%WithMD上條+粒系和/巨核系MDRAEBRAEB-I原始細胞5~10%RAEB-I原始細胞11~20%CMML原始細胞0~20%急性白血病原始細胞形態(tài)鑒不：見表P50細胞原粒細胞原淋巴細胞原單核細胞胞體(μm)12～2010～1616～22外形規(guī)則圓/橢圓規(guī)則圓形圓形或橢圓形/不規(guī)則有偽足形態(tài)圓形/橢圓圓/橢圓有切跡圓/不規(guī)則可有凹陷折疊偏于胞漿一側細染色質細顆粒狀;顆粒狀排列致密;纖維網狀分布均勻分布平薄感;濃染核膜及核仁;不勻起伏不平胞著色淺周圍更濃集著色較深核膜不清晰最清晰較清晰核核仁2～5個較小1～2個清晰1～3個大而易見細量少專門少圍繞于核周較多常見偽足胞顏色淡/中藍清徹淡/中藍清徹灰藍色半透明感漿Auer小體常見無常見有時不止一條ALL各亞型的細胞學特征：見表P51明顯蜂窩狀不定不定胞漿空泡深藍不定有些深染輕或中度胞漿嗜堿較多不定常較多少胞漿量明顯1或多個小泡狀清晰1或多個不常見/小而不清核仁較規(guī)則不規(guī)則凹陷折疊常見規(guī)則偶有凹陷和折疊核形呈細點狀均勻疏松每例結構不一較粗每例結構較一致核染色質大細胞為主大小較一致大細胞為主小細胞為主細胞大小III型II型I型細胞特征AuerClaviformBodyDefinition散在于細胞質中，棒頭狀or棒桿狀。深紅色，排列不整。最多見于多顆粒網狀細胞。表：P53、54AML的形態(tài)學/免疫學分型亞型描述標準M0MPO陰性髓系標記陽性M1原始細胞>90%，MPO>3%陽性M2原始細胞20%~90%單核系細胞<20%M3早幼粒細胞樣細胞，M3vM4原始20%~90%單核系細胞20~80%M5原始細胞>80%，有單核系細胞M6BM幼紅>50%原始細胞>20M6BBM80%幼紅M6DBM20%細胞原始粒M7原巨核細胞.20%Double淋系與髓系細胞標記陽性PhenotypeAML的形態(tài)學/免疫學分型ALL各亞型的細胞學特征MDS的WHO骨髓象診斷標準骨髓細胞外鐵及鐵粒細胞染色在缺鐵性貧血診斷中的意義血管壁結構與功能兩項檢查的意義血小板在血栓與止血中的作用及其發(fā)揮途徑血小板計數正常值及其臨床意義依照發(fā)病機制可將出血性疾病分為哪兩大類？它們的檢查可歸為哪兩大類？各類包括哪些內容及其臨床意義。DIC診斷的初篩和確診實驗各有何內容？患者男22歲工人因膝關節(jié)血腫伴血尿來院就診實驗室檢查：1、

出血時刻1分鐘2、

凝血時刻20分鐘3、

血小板150×109/L4、

PT12S（對比11s）5、

KPTT90S（對比35S）6、

TT18S（正常對比17S）7、

尿常規(guī)檢查RBC滿視野/HP試問：1、

以上檢查哪些項目不正常？2、

可能是哪種出血性疾??？3、

應進一步作何試驗？第六章腎功能檢測Keypoints:1.何謂腎小球濾過率？腎小球濾過功能檢測有那些？2.濃縮稀釋試驗檢測是了解腎臟哪個部位受損傷，其正常值和臨床意義是什么？（P.126)名詞解釋1.腎清除率2.內生肌酐清除率（P.118)第一節(jié)腎臟生理概述一、腎臟的生理單位腎單位腎小球：毛細血管叢，腎小球囊腎小管：近曲、遠曲小管，髓袢（每側100萬個。）二、腎臟的生理功能（一）生成尿液，清除體內廢物1.腎小球濾過作用：形成原尿(120ml/min)2.腎小管選擇性重汲?。核?、糖、電解質3.腎小管分泌和排泄作用：H＋、Ca＋＋等（二）調節(jié)水電平衡1.Na、Cl、水的重汲?。耗I小管2.K的重汲取：近曲汲取、遠曲排泌3.Ca、P的重汲取（三）調節(jié)酸堿平衡1.HCO3－的主動重汲?。航」?.H＋的排泌：遠曲小管、髓袢3.NH3＋的排泌：髓袢（四）內分泌功能1.腎素－血管緊張素－醛固酮系統2.1，25－二羥膽鈣化醇（活性VitD3）3.促紅細胞生成素、前列腺素和激肽三、腎功能檢查的目的了解有無腎功能損傷、腎臟損失的程度和范圍（累及腎小球、腎小管，或兩者均累及），借以制定治療方案，觀看其動態(tài)變化，推斷預后。第二節(jié)腎小球濾過功能試驗一、概述（一）腎小球濾過率（GFR）每分鐘腎小球濾過液的產量某種物質清除率＝U（尿濃度）′V（尿量）/P（血濃度）（二）阻礙GFR的因素1.腎小球通透性增加：炎癥早期、缺氧2.腎小球通透性降低：炎癥晚期、膜增生3.腎小球毛細血管壓下降：大出血、休克4.腎小球囊內壓變化：尿路梗阻（三）檢查方法檢查方法專門多，需依照病情、病變部位，合理選擇。二、血尿素（bloodurea，BU）的測定（一）原理：BU是體內蛋白質的代謝產物，經腎小球濾過而隨尿排出。腎小球濾過功能減退時，血BU濃度增高。（二）方法：取靜脈血檢測。（三）參考值：1.78～7.14mmol/L（四）臨床意義1.腎性增高1）不敏感，有效腎單位60～70％損傷；2）慢性腎炎、腎盂腎炎、腎動脈硬化等；3）尿毒癥時有專門價值，與病情成正比：7.14~14.28mmol/L代償期14.28~21.4mmol/L失代償期>21.4mmol/L尿毒癥期2.腎前性增高1）長期大量蛋白質飲食；2）蛋白質分解過度：組織大量壞死、消化道出血等；3）腎血流量降低：脫水、休克等；3.腎后性增高尿道梗阻、前列腺肥大等；4.BU減少低蛋白飲食、嚴峻肝病等。三、血肌酐（creatinine,Cr）測定（一）原理Cr分內源性和外源性兩種。內源性Cr由肌酸在肌肉中脫水形成，從腎小球濾過，差不多上不重汲取。在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血中肌酐的濃度取決于腎小球的濾過能力。（二）方法無Cr飲食2～3天，取靜脈血檢查。（三）參考值男性44～132mmol/L；女性70～106mmol/L。（四）臨床意義1.慢性腎炎：超過442mmol/L時有尿毒癥可能。2.急性腎炎：177～354mmol/L。3.尿毒癥：可達1768mmol/L。4.Cr減少：嚴峻肝病。四、內生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearance,Ecr）（一）原理：腎臟在單位時刻內把若干容積血漿中的內生Cr全部清除出去。其清除率相當于腎小球濾過率。（二）方法：無Cr飲食2～3天，同時檢測靜脈血和尿中Cr尿道和24h尿量。（三）參考值80～120ml/min/1.72m2（四）臨床意義1.較早推斷腎小球的損害：<80％正常值時提示腎小球損傷；2.對腎功能的初步估價：51～70ml/min輕度損害<11～20ml/min早期31～50ml/min中度損害<6～10ml/min晚期<30ml/min重度損害<5ml/min終末期3.指導治療<30～40ml/min限制蛋白質飲食<30ml/min噻嗪類利尿劑無效<10ml/min應進行人工透析4.臨床分型慢性腎炎一般型ECrˉ，腎病綜合征-。五、血尿酸（uricacid，UA）的測定（一）原理尿酸是體內嘌呤代謝的最終產物。大部分經腎小球濾過，但98％在近曲小管被重汲取，清除率低。腎臟病變早期，血中尿酸濃度即可增加。（二）方法：取靜脈血檢測。（三）參考值男性150~416mmol/L女性89~357mmol/L（四）臨床意義1.血尿酸濃度升高1）腎性增高：腎小球濾過功能損傷。較血肌苷和血尿素較早反映腎功能損傷。2）腎外因素：體內尿酸生成異常增多。如痛風，血液病，惡性腫瘤等。2.血尿酸濃度降低1）各種緣故致腎小管重汲取功能損傷；2）肝功能嚴峻損傷；3）其他：慢性鎘中毒，大劑量激素等。第三節(jié)腎小管排泌與重汲取功能試驗一、尿濃縮稀釋試驗（ureaconcentrationdilutiontest）（一）原理腎臟濃縮和稀釋尿液的功能要緊在遠曲小管和集合管進行。在日?；蛱囟l件下，可通過觀看病人尿量和尿比重的變化，推斷腎臟濃縮與稀釋功能。是推斷遠曲小管功能的敏感指標。（二）方法莫氏試驗和改良莫氏試驗（三）參考值尿總量1000～2000ml，尿最高比重在1.020以上夜尿量<750ml，高低之比>0.009晝尿量：夜尿量為3～4：1（四）臨床意義1.急性腎小球腎炎：腎小球病變，濾過減少，腎小管重汲取相對正常，故尿量減少，尿比重增高。2.慢性腎小球腎炎：病變累及腎小管，尿濃縮功能障礙，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。3.慢性腎盂腎炎：病變以間質炎癥為主者，損傷腎小管，尿量增加，尿比重降低。4.其它：凡損傷腎小管功能的疾病，均可出現尿量和尿比重的變化。二、酚紅排泌試驗（PSP）（一）原理酚紅（PSP）是一種無毒染料。注入體內后大部分與血漿蛋白質結合，要緊由近曲小管主動排泌，故尿中的排出量可作為近曲小管排泌功能的推斷指標。（二）方法靜脈注射PSP，檢測15、30、60和120min尿中PSP的量。（三）參考值15min25～50％60min10～15％30min15～25％120min5～10％（四）臨床意義1.年齡因素阻礙隨著年齡增大而降低；推斷是否正常，更重要是15min排泌量（25％）2.慢性腎小球腎炎、腎動脈硬化2h<40%，提示血中可能有氮質儲留2h<20~30%，提示腎臟有較重的損害2h<10%，提示腎臟嚴峻損害3.腎外因素心力衰竭、脫水等導致腎血流量降低。第四節(jié)腎小管性酸中毒診斷試驗一、概述近曲小管和遠曲小管可通過重汲取HCO3－和排泌H＋、NH3＋等離子，調節(jié)體內酸堿平衡。腎功能受損時，可導致體內酸堿平衡失調。二、血漿NaHCO3濃度的測定（一）原理NaHCO3是體內最重要的儲備堿。腎臟可通過排泌H＋、汲取Na＋，以維持血中NaHCO3的絕對量。（二）方法取靜脈血，密封送檢。（三）參考值：25±3mmol/L（四）臨床意義腎功能障礙時阻礙HCO－，血中NaHCO3含量降低；其降低程度與代謝性酸中毒嚴峻程度成正比。三、血漿CO2結合力（CO2CP）測定（一）原理：CO2CP代表血漿中結合狀態(tài)的CO2的量，間接反映血中NaHCO3的濃度。（二）方法：取靜脈血，密封送檢。（三）參考值：22～31mmol/L（四）臨床意義腎性代謝性酸中毒時CO2CP降低。與酸中毒的嚴峻程度成正比。22～18mmol/L輕度酸中毒18～14.4mmol/L中度酸中毒<14.4mmol/L重度酸中毒<4.49mmol/L極重度酸中毒四、血液pH值測定（一）原理：腎臟受損時，對酸、堿物質的排泌障礙，可引起血液pH值改變。（二）方法：取靜脈血檢測。（三）參考值；pH7.35～7.45（四）臨床意義1.慢性腎炎損傷腎小管時，pHˉ，與病情程度成正比；2.尿毒癥時明顯降低；3.診斷代謝性酸中毒的依據。第五節(jié)腎功能試驗的選擇與評價一、尿常規(guī)檢驗非但對腎臟疾病的早期診斷有重要意義，而且對了解腎功能也有重要作用。方法簡便、快速、有用，無痛苦。應作為首選試驗。二、內生肌酐清除率檢測腎小球濾過功能的試驗。方法簡便，敏感性高，干擾少，可用于腎功能早期損傷的診斷，臨床廣泛使用。三、血清尿酸腎臟病患的早期即可增加，有助于腎功能損害的早期診斷。但腎外阻礙因素較多，需排除痛風、白血病等疾病。四、血漿尿素和肌酐反映腎小球濾過功能的試驗。在腎功能損傷到一定程度才有變化，故不能作為腎功能損害的早期診斷指標。但在腎臟疾病的晚期或腎臟功能嚴峻受損時，尤其是氮質血癥或尿毒癥時，有專門的診斷價值，且增高程度與病情成正比。五、尿濃縮稀釋試驗測定遠曲小管和集合管重汲取能力的試驗。方法簡便，敏感性良好，無痛苦。但不能精確地反映腎臟損害部位和范圍，且尿中有糖或蛋白質時阻礙其準確性。六、酚紅排泌試驗大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干擾因素多。但因方法簡便，目前臨床仍在應用。七、血漿NaHCO3、CO2CP和血液pH值測定反映體內代謝性酸堿平衡狀態(tài)（要緊反映有無代謝性酸中毒的存在）。排除了其它導致代謝性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映腎小管調節(jié)酸堿平衡的能力。小結；一、急性腎小球腎炎應作哪些實驗室檢查？1.尿常規(guī)：蛋白尿，有時有蛋白管型2.內生肌酐清除率：<80ml/min3.血清尿酸：>0.4~0.7mmol/L4.血漿肌酐：177~354mmol/L5.尿濃縮稀釋試驗：尿量ˉ，比重-WhatkindsofLaboratoryTestNeedAcuteNephritisDo?1.Urineroutinetest2.Endogenouscreatinineclearance3.Uricacid4.Creatinine5.Urineconcentrationdilutiontest二、慢性腎小球腎炎應作哪些實驗室檢查1.尿常規(guī)：蛋白尿；2.血漿尿素：>6.5mmol/L；3.血漿肌酐：>110mmol/L4.內生肌酐清除率：<80ml/min5.血清尿酸：>0.4~0.7mmol/L6.尿濃縮稀釋試驗：尿量-，比重ˉ，晚期尿比重固定7.酚紅排泌試驗：2h<55％，15min<25％三、慢性腎功能不全應作哪些實驗室檢查1.尿常規(guī)：蛋白尿，紅、白細胞管型等；2.血漿尿素：7.14~14.28mmol/L代償期14.28~21.4mmol/L失代償期>21.4mmol/L尿毒癥期；3.血漿肌酐：>442mmol/L4.內生肌酐清除率：早期<11~20ml/min，晚期<6~10ml/min5.血清尿酸：>0.4~0.7mmol/L6.尿濃縮稀釋試驗：異常7.酚紅排泌試驗：2h<55％，15min<25％病例分析病例分析一患者，男性，50歲。主述：乏力，下肢浮腫三個月。首先應考慮什么疾病可能？應作哪些實驗室檢查？首先應考慮“腎臟疾病”可能，尤其是“慢性腎小球腎炎”。1.尿常規(guī)：蛋白尿，有時有蛋白管型；2.血漿尿素：>6.5mmol/L；3.血漿肌酐：>110mmol/L4.內生肌酐清除率：<70~80ml/min5.血清尿酸：>0.4~0.7mmol/L6.尿濃縮稀釋試驗：24h尿量>2500ml，夜尿量>750ml，比重<1.010，7.酚紅排泌試驗：2h<55％，15min<25％病例分析二實驗室檢查指標為：血漿尿素22mmol/L，血漿肌酐450mmol/L，內生肌酐清除率10ml/min，應考慮什么疾病可能？應作哪些治療？首先應考慮“腎炎”可能，并已進展成為“尿毒癥”。首先應作透析治療（血透或腹透），去除體內的尿素、肌酐等有毒成分；再考慮治療腎炎（抗感染等）；以及其它對癥治療（消炎、利尿等）。第七章尿液檢驗Keypoints:1.尿液物理性狀檢測項目的參考值及臨床意義？2.蛋白尿有哪些類型及各自的臨床意義？3.顯微鏡檢查要緊包括哪些內容？4.如何鑒不漏出液和滲出液？5.腦脊液的檢測內容和臨床意義？6.糖尿有哪些類型及臨床意義？第一節(jié)尿液標本的收集與保存一、尿液標本的收集（一）晨尿適用于蛋白、糖、亞硝酸鹽、細胞、管型等檢測。（二）隨機尿適用于門急診化驗。（三）空腹尿和餐后尿用于尿糖檢測。（四）導尿和中段尿用于細菌培養(yǎng)。（五）12小時尿用于愛迪氏計數。（六）24小時尿用于蛋白、肌酐等檢測。（七）糖耐量尿標本服用一定量葡萄糖后，分不于1/2小時、1小時、2小時、3小時留取尿液，同時抽血送檢。（八）其他如濃縮稀釋試驗、PSP等。二、尿液的保存尿液標本應及時送檢，一般應在2小時內檢測完畢，時刻太長會阻礙結果，留取12、24小時尿應加入適量的防腐劑或進行冷藏。（一）防腐劑保存

1．甲苯2ml/100ml,阻隔空氣,利于化學檢測.2．甲醛0.2~0.3ml/100ml,凝固蛋白,利于有型成份計數。3．鹽酸10ml/24小時尿，適用于激素檢測。4．醋酸10ml/24小時尿，適用于醛固酮、5－羥色胺測定。5．其他如麝香草酚等。（二）冷藏保存第二節(jié)尿液常規(guī)檢驗一、物理性狀（一）尿量正常成人24h為1000～2000ml，平均為1500ml，晝夜之比為2：1或3：2多尿：24小時>3000ml為多尿。攝入水過多與大量飲水或輸液有關的臨時性多尿。ADH性多尿垂體分泌ADH不足或腎小管對ADH反應性降低（低比重）。溶質性利尿高比重或正常比重性多尿。2．少尿：24h尿<400ml或<17ml/h為少尿腎前性少尿見于：休克、嚴峻脫水、水腫、心衰等腎小球濾過不足腎性少尿見于：急性腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作、腎衰等

腎后性少尿見于：泌尿系統結石引起的梗阻，前列腺肥大、尿道狹窄等3．無尿：24h尿<100ml或12h內無尿（二）顏色：正常新奇尿液呈清晰的淡黃色至黃褐色，顏色深淺可受食物、藥物阻礙。1．血尿眼觀血尿、鏡檢血尿。見于腎結核、急性腎小球腎炎、泌尿系統腫瘤及感染、出血性疾病等。2．血紅蛋白尿：尿色呈紅葡萄酒色或醬油色。見于血型不合的輸血、溶血性貧血、惡性瘧疾和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。3．膽紅素尿：尿液顏色呈深黃色或黃褐色。見于堵塞性黃疸及肝細胞性黃疸。4．乳糜尿：呈乳白色，有時可帶少量紅細胞。見于絲蟲病或腎周圍淋巴管堵塞，腹腔腫瘤、腎盂腎炎等。（三）外觀及透明度常溫下正常新奇尿液清晰透明，放置后可出現微量絮狀沉淀物。新奇尿液出現混濁見于：1．尿酸鹽沉淀尿內尿酸鹽較多時，在低溫條件下可有淡紅色或白色沉淀，遇堿或加熱可溶解。2．磷酸鹽和碳酸鹽白色晶體狀，加熱加酸溶解，碳酸鹽加熱加酸溶解時，可產生氣泡。

3．膿尿：尿內含有大量的膿細胞、細菌、炎性滲出液，呈白色絮狀混濁，加熱加酸后，混濁不變或加重。（四）酸堿反應正常新奇尿呈弱酸性或中性，pH6.0~6.5，可在pH4.5~8.0波動；尿呈酸性：痛風，腎結核，白血病，酸中毒，酮癥酸中毒，4型腎小管酸中毒。尿呈堿性：堿中毒，嚴峻嘔吐，變形桿菌感染，1、2、3型腎小管堿中毒。（五）氣味

尿液氣味來自尿中的揮發(fā)性物質，受食物、飲料等的阻礙。尿素分解——氨臭味

酮癥酸中毒——爛蘋果味

苯丙酮酸尿——鼠臭味（六）比重又叫比密，與尿液所含溶質的濃度呈正比，與尿量呈反比。受多種因素阻礙，正常情況下尿比重波動于1.015~1.025之間，嬰幼兒偏低。大量飲水，比重降低可<1.003，反之比重增加，可>1.030。比重高低取決于腎臟的濃縮功能。病理性比重增高：急性腎小球腎炎、蛋白尿、糖尿病、高熱、脫水、心功能不全、流行性出血熱少尿期等。病理性比重減低：腎實質性損害、腎小管功能疾病，如急性腎功能不全，腎小管動脈硬化等。精確評價腎臟濃縮稀釋功能以測定滲透量為好。二、化學檢驗尿的化學檢驗項目專門多，常規(guī)檢測要緊有蛋白、糖、酮體、尿膽紅素、尿膽原、亞硝酸鹽等。（一）尿蛋白檢查（定性）1．加熱醋酸法2．磺基水楊酸法3、試帶法（干化學法）臨床意義生理性蛋白尿：正常人也可出現蛋白尿，如劇烈活動、妊娠期、長時刻暴露在嚴寒中，精神緊張大量攝入蛋白質以后。但尿蛋白定性一般不超過(+)，定量<5mg/24h。青春期男女可出現直立性蛋白尿，較長時刻站立后尿中蛋白量增高，而平臥以后，尿蛋白又減少或消逝。病理性蛋白質尿：1.腎小球性蛋白尿腎小球濾過屏障受到損傷而產生的蛋白尿。特點：以白蛋白為主，占70～78%，蛋白排出量較多，常>1g/24h。蛋白排出量多少與腎小球濾膜損傷程度相關。多見于原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病、腎循環(huán)障礙、缺氧等引起的腎病綜合征。2.腎小管性蛋白尿因腎小管炎癥、中毒等引起腎小管損害，以致腎小管對腎小球濾液中小分子蛋白質重汲取功能減退。特點：尿中以小分子量蛋白增高為主，白蛋白正?；蜉p度增加。尿蛋白排出量常<1g/24h。臨床表現為腎小管-間質性疾病。3.混合性蛋白尿腎小球和腎小管均受損，尿中出現小分子和大分子量的蛋白質。特點：尿中大、小分子量的蛋白質都存在，24小時尿蛋白排出量較高。臨床常見于腎小球腎炎后期，合并各種腎小管間質病等?；旌闲缘鞍啄蜻€可見于全身性疾病，如系統性紅斑狼瘡、糖尿病型腎病綜合征等引起的腎小球和腎小管同時受損。4.溢出性蛋白尿腎小球濾過及腎小管重汲取功能均正常，但由于血漿中異常小分子量蛋白質，可經腎小球濾出，腎小管不能完全重汲取，而產生的蛋白尿。臨床常見于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、急性溶血性疾病、大面積肌肉損傷，隨著原發(fā)病情進展進而引起急性腎功能衰竭。5.組織性蛋白尿正常人尿液中可含有少量可溶性的組織分解代謝產物和尿路細胞分泌的蛋白質，要緊為小分子量的蛋白或肽，一般方法無法檢出。當泌尿系統受炎癥、中毒或藥物刺激后，組織分解代謝產物增加或分泌蛋白質增多，導致蛋白尿，24h尿蛋白排泄量可達0.5～1.0g。6.假性蛋白尿腎臟各種泌尿道疾病而產生大量膿液、血液、粘液等含蛋白成分的物質，混入尿中。見于膀胱炎、腎盂腎炎等。分類輕度蛋白尿：含量<1g/24h，可見于功能性蛋白尿、體位性蛋白尿、間質性病變?yōu)橹鞯哪I臟疾病、腎小動脈硬化、隱匿性腎炎、急性腎炎恢復期、慢性腎盂腎炎等。中度蛋白尿：含量為1.0-3.5g/24h，可見于急慢性腎小球腎炎、各種緣故引起的腎病綜合征、腎動脈硬化癥，嚴峻腎間質性疾病。重度蛋白尿：含量>3.5g/24h，多見于各種緣故引起的腎病綜合癥，急慢性腎小球腎炎等。（二）尿糖檢測正常人尿中僅含有少量的葡萄糖，24小時濃度為2.78mmol/L,定性試驗為陰性.當血糖濃度>8.8mmol/L，超過腎小管重汲取收能力時，葡萄糖從尿中排出過多，現在尿糖定性試驗陽性。1．班氏定性法2．試帶法3．班氏定量法4．鄰甲苯胺法臨床意義：尿糖陽性見于糖尿病、腎性糖尿病、甲狀腺機能亢進等。內服或注射大量葡萄糖及精神興奮也可致陽性反應。臨床上引起糖尿的緣故專門多，要緊有以下幾方面：1.飲食性糖尿在短時刻內進食大量糖分或注射大量葡萄糖后，出現的糖尿，可伴有血糖增高。正常人一次進食200g以上葡萄糖，即可產生糖尿。2.臨時性糖尿因臨時性緣故，如延腦血糖中樞受到刺激、顱腦外傷、腦血管意外、急性心肌梗塞等應激反應時，或腎上腺素或胰高血糖素分泌過多，產生的臨時性高血糖和糖尿。3.血糖正常性糖尿血糖正常，但因腎小管對葡萄糖的重汲取能力減退，腎閾值降低引起的糖尿，又稱腎性糖尿。此類疾病與糖尿病區(qū)不在于，其血糖和糖耐量試驗均正常。4.血糖增高性糖尿最常見于糖尿病，因胰島素分泌量相對或絕對不足，使體內各組織器官對葡萄糖的利用率降低所致。尿糖排出量與病情輕重相平行，因此尿糖檢測可作為推斷糖尿病病情和療效觀看指標。5.非葡萄糖性糖尿即乳糖、半乳糖、果糖等進食過多或體內對某種糖類代謝失調致血中濃度升高，則可能出現相應的糖尿。如乳糖尿見于妊娠和哺乳期。半乳糖尿見于遺傳性半乳糖血癥。果糖尿見于遺傳性不能耐受果糖癥患者進食過多水果后。戊糖尿見于遺傳性缺陷或食入多量富含戊糖的水果。三、顯微鏡檢查尿沉渣顯微鏡檢查可發(fā)覺尿中各種有型成份，如細胞、管型、細菌、結晶、滴蟲、蟲卵、微絲蚴、包涵體、粘液絲等，對泌尿系統疾病的診斷具有重要意義。原理：利用光學、干化學或光電學原理觀看、計算和識不尿液的有形成份。方法1〕光學顯微鏡法2〕干化學法3〕流式細胞術（一）細胞成份見課件181.紅細胞新奇紅細胞為淡黃色圓盤形。在高滲尿內可皺縮成棘形，在低滲尿內則脹大，甚至可使血紅蛋白溢出，成為大小不同的空環(huán)形。參考值：正常人尿中偶見紅細胞，一般不超過0～3個/HP。臨床意義：若每個高倍視野超過1～3個以上紅細胞，而眼觀無色即稱為鏡下血尿。血尿常見于腎小球腎炎、急性膀胱炎、腎結核、腎盂腎炎、外傷、運動、泌尿系統的腫瘤和結石等，亦可見于出血性疾病，腎移植術后。紅細胞分型（1）均一型紅細胞形態(tài)差不多正常，有時可出現少數淡影紅細胞及棘形紅細胞。此型多見于非腎小球型腎病。（2）多形型紅細胞形態(tài)多樣，大小不等，多見于腎小球性腎病(90%)。（3）混合型均一型和多形型紅細胞均可見。此型表明腎小管間質已受損，提示腎小球性腎病。2.白細胞尿中白細胞要緊為中性粒細胞。在新奇尿液中常分散存在，細胞完整、無色、呈圓形或橢圓形，胞核清晰，加酸后更為明顯，胞漿內顆粒清晰可見。參考值：正常人尿液中可有少數白細胞，一般不超過0～5/HP。臨床意義：若每高倍視野超過5個白細胞，則要緊見于泌尿系統炎癥。單核細胞增多，可見于藥物性急性間質性腎炎和新月體腎小球腎炎。淋巴細胞增多見于腎移植后排斥反應。嗜酸性粒細胞明顯增多，與間質性腎炎有關。3.上皮細胞(epithelium)正常尿中可見到少量上皮細胞。常見的有：(1)扁平上皮細胞(pavementepithelium)細胞大而薄，外形不規(guī)則，核小呈橢圓形。參考值：正常人尿液中少量存在臨床意義：多來自尿道粘膜層，一般無臨床意義，若大量出現并伴有較多的白細胞，則表示相應部位有炎癥變化。(2)大圓上皮細胞(Largeroundepithelium)胞體呈圓形，比扁平上皮細胞略小，核稍大，呈圓形或橢圓形。參考值：偶見于正常人尿中臨床意義：來自膀胱粘膜的表層及尿道中層，大量出現提示膀胱或尿道炎癥。(3)尾形上皮細胞(tailedepithelium)呈拖尾形或紡錘形，核較大，呈橢圓形或圓形，大小約20～40um。參考值：正常人尿中不含此細胞臨床意義：多來自腎盂、輸尿管及膀胱頸部，見于腎盂或輸尿管炎。(4)小圓或多邊形上皮細胞(smallroundorpolygonalepithelium)較白細胞略大，圓形或多邊形，核大而圓，核膜清晰，胞漿中常可見脂肪滴及小空泡。參考值：正常人尿中不含此細胞臨床意義：尿中大量出現多見于腎小管，腎小管病變和腎移植后發(fā)生排異反應時,并可見上皮細胞管型。（二）管型成份見課件201.透明管型(hyalinecast)為無色透明內部結構均勻的圓柱體，兩端鈍圓，間或含有少許顆粒。參考值：正常人在濃縮尿液中偶見此管型臨床意義：此管型出現較多時，多見于腎動脈硬化及腎病。2.細胞管型(cellularcast)管型基質內含有細胞，其數量超過管型體積1/3時，稱為細胞管型。紅細胞管型在透明管型的基質中，含有較多的紅細胞。白細胞管型在透明管型的基質中，含有許多白細胞(或膿細胞)。上皮細胞管型管型的基質內含有多量腎小管上皮細胞。參考值：正常人尿中無細胞管型臨床意義：常見于急性腎炎。3.顆粒管型(granularcast)管型基質內含顆粒，其量超過1/3。細顆粒管型顆粒細小稀疏粗顆粒管型顆粒粗大濃密參考值：正常人尿中無此管型臨床意義：顆粒管型的出現，提示腎單位有淤滯現象。4.脂肪管型(fattycast)管型基質如含有多量脂肪滴，為腎小管上皮細胞變性所致。參考值：正常人尿中無此管型臨床意義：尿中出現脂肪管型，見于類脂肪性腎病和腎病型慢性腎小球腎炎等。5.腎衰竭管型(renalfailurecast)為急性或慢性腎功能衰竭時在集合管中形成，管型粗大，管型基質上帶有大量顆粒。參考值：正常人尿中無此管型臨床意義：尿液中出現此管型，見于血管內溶血或大面積燒傷、擠壓綜合癥所致的急性腎功能衰竭。6.蠟樣管型(waxycast)呈淺灰色或蠟黃色的折光性，質較厚，外形寬大而易斷裂，有時呈扭曲狀。參考值：正常人尿中無此管型臨床意義：蠟樣管型是長期存留于腎小管中的細胞管型和顆粒管型演變而來，提示嚴峻的腎小管變性壞死，見于慢性腎炎晚期及腎淀粉樣變等。7.類圓柱體形態(tài)與透明管型類似，兩端尖細，且易呈扭曲或彎曲如螺旋狀。其成因不明，可能是腎小管所分泌的物質，常與透明管型同時存在。參考值：正常人在濃縮尿液中偶見此管型臨床意義：此管型出現較多時，多見于腎血循環(huán)障礙或腎臟受刺激。（三）結晶成份見課件221.酸性尿內常見的鹽類結晶尿酸結晶(uricacidcrystal)肉眼觀看似紅砂細粒，常沉于尿液盛器底層。顯微鏡下為黃色菱形或各種形態(tài)的結晶，可單個存在或堆集成簇。草酸鈣結晶(calciumoxalatecrystal)肉眼可見尿渾濁。顯微鏡下為無色閃耀發(fā)光的方形八面體，有時可呈菱形或啞鈴形。非晶形尿酸鹽(amorphousurates)肉眼觀看為黃紅色沉淀物，在淡色尿內可近于無色。顯微鏡下為細小無色或微黃色，呈細顆粒狀，加熱或加堿均可溶解。2.堿性尿內常見的鹽類結晶三磷酸鹽結晶(triphosphatecrystal)又稱銨鎂磷酸鹽結晶，為無色透明閃光，呈屋頂形或楞柱形。有時可呈羽毛狀或羊齒草葉形。尿酸銨結晶(ammoniumuratecrysrtal)為黃褐色、不透明、常呈刺球形或樹根形。通常見于腐敗分解的尿中。此結晶加酸可溶化而出現尿酸結晶。非晶形磷酸鹽(amorphousphosphate)肉眼觀看為白色沉淀物，顯微鏡下觀看為無色顆粒，加酸能夠溶解。3.其他結晶磺胺藥物結晶(sulfonamidescrystal）晶體形狀各異，見于服用磺胺類藥物時。亮氨酸結晶(1eucinecrystal)為淡黃色小球狀，有幅射紋與同心紋。酪氨酸結晶(tyrosinecrystal)為略顯黑色的細針狀晶體，常呈束狀或羽毛樣排列。胱氨酸結晶(cystinecrystal)為無色六角形片狀結晶，正常尿內少見，見于先天性氨基酸代謝異常。（四）其它成份見課件25細菌、真菌、精液成分、滴蟲、埃及血吸蟲（五）管型、細胞計數尿液沉淀物中的管型和細胞計數，對泌尿系統疾病的診斷和斷和鑒不診斷有一定的意義。1．12小時尿液沉淀物計數（Addis計數）2．1小時尿液沉渣計數臨床意義：腎盂腎炎，白細胞明顯增多；急性腎小球腎炎，紅細胞明增多。第八章肝臟病常用的實驗室檢查Keypoints:膽紅素檢查項目的選擇和應用膽汁酸:血清總膽汁酸測定能夠反映肝細胞的合成、攝取和排泌功能，是比其他指標更為敏感的肝功能實驗指標。酶膽分離:重癥肝炎時由于大量肝細胞壞死，血中ALT逐漸下降，而膽紅素卻進行性升高，出現所謂的“酶膽分離”現象，常是肝壞死的前兆。一、（一）血清總蛋白、白蛋白與球蛋白測定1.原理總蛋白----雙縮脲比色法白蛋白----溴甲酚綠比色法2.參考值3.臨床意義白蛋白測定的臨床意義升高較少見：嚴峻腹瀉、嘔吐引起的脫水，廣泛性燒傷，急性大出血降低1.蛋白質攝入不足：慢性胃腸道疾病，營養(yǎng)不良，妊娠后期，哺乳期2.白蛋白合成功能不全：肝硬化，肝功嚴峻損傷，慢性感染，惡性貧血3.蛋白質消耗太多：甲亢，糖尿病，慢性消耗性疾病，惡性腫瘤4.蛋白質丟失增多:腎病綜合征,嚴峻燒傷球蛋白測定的臨床意義升高1.肝腎疾?。郝?，肝硬化，腎病綜合征2.自身免疫病：風濕熱，系統性紅斑狼瘡3.惡性腫瘤及某些血液病：多發(fā)性骨髓瘤，淋巴細胞性白血病4.感染性疾病：瘧疾，絲蟲病，血吸蟲病降低下降1.γ球蛋白減少或缺乏癥2.使用大量網狀內皮系統抑制后，如6-巰基嘌呤等化療后（二）血清蛋白電泳（三）前白蛋白（四）血氨急性α1↑↓↓亞急性β↑↓↓慢性或早期肝硬變γ↑↓↓中期Alb↓↓↓↓晚期γ↑↑幾種疾病的蛋白電泳變化———————————————————————病名白蛋白α1α2βγ———————————————————————腎病↓↓↓↑↑↑↑↓肝硬化↓↓↓↓β-γ橋↑↑原發(fā)性肝癌↓↓AFP↑多發(fā)性骨髓瘤↑↑慢性炎癥↓↑↑↑↑無γ-球蛋白血癥↓↓雙白蛋白血癥雙峰膽紅素代謝試驗(一)膽紅素的化學脂溶性，透過細胞膜，毒性作用抗氧化劑功能分子量585，4種異構體光敏感，構象改變，光氧化，光分解(二)膽紅素的來源衰老紅細胞(75～80%)血紅素蛋白(20～25%)：P450，細胞色素，過氧化物酶未成熟紅細胞（三）膽紅素的代謝↗珠蛋白，Fe（代謝池）衰老紅細胞→血紅蛋白→血紅素→膽綠素→膽紅素（游離/非結合/間接膽紅素）（不溶于水，不能由腎臟排出）↓肝臟↓葡萄糖醛酸基轉移酶葡萄糖醛酸-膽紅素（結合/直接膽紅素）（溶于水，可由腎臟排出）(四)黃疸的發(fā)生機制1.溶血性黃疸2.肝細胞性黃疸3.堵塞性黃疸(1)膽紅素形成過多(2)肝細胞處理膽紅素的能力下降(3)膽紅素在肝外的排泄障礙，逆流入血而引起黃疸新生兒生理性黃疸成因：(1)葡萄糖醛酸基轉移酶活性不高(2)膽紅素產生較多(3)缺乏Y蛋白攝取能力差血清黃疸指數測定?目測：以1:10000稀釋度的重鉻酸鉀為一個單位2-6單位:正常7-15單位:隱性黃疸>15單位:鞏膜染黃結果受溶血、脂血癥、藥物的阻礙血清膽紅素定量試驗結合膽紅素+重氮試劑--------偶氮膽紅素非結合膽紅素+重氮試劑+加速劑-----偶氮膽紅素測定膽紅素的價值在于:(1)發(fā)覺隱性黃疸(2)了解黃疸的進展和轉化(3)鑒不黃疸種類尿中膽紅素定性試驗?尿中直接膽紅素可被碘液氧化成綠色的膽綠素，而被檢出。尿膽原定性試驗:在酸性溶液中，尿中尿膽原與對二甲氨基苯甲醛發(fā)生反應，形成櫻紅色化合物。正常人陰性或弱陽性。四、血清酶學檢查（一）血清酶活性變化機制1.肝細胞內酶生成亢進或低下2.肝細胞膜通透性增高3.肝細胞變性壞死4.酶排出的障礙5.激活劑、抑制劑的阻礙(二)診斷肝膽疾病常用酶的分類1.肝細胞實質性損害：AST、ALT、GDH、LDH2.膽道疾患：ALP、GGT、5’-NT3.肝臟實質纖維化：MAO、b-NAH4.肝臟腫瘤：5’-NPDase、ACT(三)酶學檢查1.轉氨酶丙氨酸氨基轉移酶Alanineinotransferase,ALTGlutamicpyruvictransaminase,GPT天冬氨酸氨基轉移酶Aspartatea