健康檔案表格

姓名：編號(hào)：個(gè)人一般狀況姓名身份證號(hào)

性別

1男2女工作單位

出誕辰期家庭電話常住種類血型文化程度

聯(lián)系人姓名1戶籍2非戶籍1A型2B1文盲及半文盲2小學(xué)

型

民族3O型3初中

4AB

聯(lián)系人電話1漢族型/RH陰性：1否4高中5中專

2少量民族____2是6大專及以上1工人

2離退休者

3專業(yè)技術(shù)人員

4行政管理者

5做事人員職業(yè)6軍人

7公司家

8商業(yè)服務(wù)業(yè)員工

9學(xué)生

10其余____婚姻狀況

1已婚

2未婚

3離婚

4喪偶

5分居醫(yī)療花費(fèi)支付方式藥物過敏史疾病

1全公費(fèi)

2部分公費(fèi)3城鎮(zhèn)員工醫(yī)療保險(xiǎn)6新式鄉(xiāng)村合作醫(yī)療7貧窮救援1無有：2青霉素3磺胺1高血壓2糖尿病3痛風(fēng)確診時(shí)間年代確證時(shí)間

4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)8全自費(fèi)9其余___4鏈霉素5其余____4肝炎5其余_____年代確診時(shí)間年代既確診時(shí)間

年代確證時(shí)間

年代確診時(shí)間

年代往史

手術(shù)外傷輸血

1無1無1無

2有：名稱2有：名稱2有：原由

1________時(shí)間________/名稱1________時(shí)間________/名稱1________時(shí)間________/原由

2________時(shí)間________2________時(shí)間________2________時(shí)間________遺傳病史

1無

2有：疾病名稱

____________1無殘疾

2聽力殘

3語言殘

4肢體殘

5智力殘

6眼殘

7精神殘有無殘疾殘疾證號(hào)

____________姓名：編號(hào)健康管理年檢表（年度）健康檢查表年檢日期檢查人內(nèi)容檢查項(xiàng)目1頭痛2頭暈3心悸4胸悶5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困難9多飲10多尿癥11體重降落12乏力13關(guān)節(jié)腫痛14視力模糊15手腳麻痹16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20狀惡心嘔吐21眼花22耳鳴23其余體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓左邊/mmHg右邊/mmHg一身高厘米體重般腰圍厘米狀況視力左眼右眼（改正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或沒法聽見（耳鼻喉?？凭驮\）1可順利達(dá)成運(yùn)動(dòng)功能2沒法獨(dú)立達(dá)成此中任何一個(gè)動(dòng)作（上醫(yī)院就診）臟皮膚、鞏膜1正常2黃染3蒼白器功能淋奉承1未涉及2鎖骨上3腋窩4其余姓名：編號(hào)：生活方式及疾病用藥狀況表年檢日期內(nèi)容體育鍛煉飲食習(xí)慣抽煙史生活行為習(xí)慣喝酒史生活方式

責(zé)任人檢查項(xiàng)目鍛煉頻次1每天2每周一次以上3有時(shí)4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式1葷素均勻2葷食為3素食為4嗜鹽5嗜油6嗜糖能否抽煙1從不抽煙2過去抽煙，已戒煙3抽煙開始抽煙時(shí)間____歲戒煙時(shí)間____歲抽煙量均勻每天抽煙____支喝酒頻次1從不2有時(shí)3常常4每天能否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒時(shí)間____歲開始喝酒時(shí)間____歲能否醉酒1否2是喝酒量均勻每次喝酒____兩主要喝酒品種1白酒2啤酒3紅酒4黃酒心理狀況1緊張2抑郁3憂慮4其余____家中煤火取暖1否2是已有____年居住環(huán)境家庭成員抽煙1否2是長久居住地1城市2鄉(xiāng)村姓名：編號(hào)現(xiàn)有疾病管理成效及下次年檢目標(biāo)年檢日期責(zé)任人內(nèi)容檢查項(xiàng)目高血壓□1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀糖尿病□1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀COPD□1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀腦卒中□1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀現(xiàn)有疾病管理成效運(yùn)動(dòng)抽煙不良生活方式喝酒攝鹽改良狀況飲食心理狀態(tài)其余高血壓血壓：/mmoHg糖尿病空肚血糖：mmol/L（或）餐后血糖：mmol/L下次年檢目標(biāo)運(yùn)動(dòng)抽煙不良生活喝酒方式改良攝鹽目標(biāo)：飲食心理狀態(tài)其余下次年檢日期署名健康檔案信息卡正面姓名性別出誕辰期個(gè)人健康檔案家庭健康檔案編號(hào)編號(hào)血型

A

B

O

AB

特別血型

Rh

陰性

Rh

陽性高血壓

糖尿病

腦卒中

冠芥蒂

COPD少兒哮喘

結(jié)核病

其余疾病

_________________________過敏史高血壓患者隨訪表姓名：編號(hào)隨訪日期年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥狀：1：頭痛頭暈2惡心嘔吐3眼花耳鳴4呼吸困難其余其余其余5心悸胸悶6鼻子出血不只78下肢水腫血壓mmoHg/mmHg/mmHg/mmHg體體重㎏征BMI其余生抽煙/支/天/支/天/支/天/兩/天/兩/天/兩/天活喝酒方運(yùn)動(dòng)次/分鐘/次次/分鐘/次次/分鐘/次式次/分鐘/次次/分鐘/次次/分鐘/次指飲食導(dǎo)心理調(diào)整遵醫(yī)行為1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差實(shí)驗(yàn)室檢查服藥值從性1規(guī)律2間歇3不規(guī)律1規(guī)律2間歇3不規(guī)律1規(guī)律2間歇3不規(guī)律藥物名稱1用法1每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg用藥物名稱2藥用法2每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg情藥物名稱3況用法3每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg其余藥物