醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評價制度模板（二篇）

第15頁共15頁醫(yī)療質(zhì)量管理辦?法與考核評價制?度模板醫(yī)療質(zhì)?量是醫(yī)院發(fā)展之?本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療?質(zhì)量必然產(chǎn)生良?好的社會效益和?經(jīng)濟效益。為保?證我院在醫(yī)療市?場競爭中保持優(yōu)?勢、不斷發(fā)展，?根據(jù)我院具體情?況，特制定我院?醫(yī)療質(zhì)量管理制?度，以求正確有?效地實施標(biāo)準(zhǔn)化?醫(yī)療質(zhì)量管理，?提高醫(yī)療質(zhì)量，?確保醫(yī)療安全。?一、指導(dǎo)思想?（一）、實行?全面質(zhì)量管理和?全程質(zhì)量控制。?建立從患者就醫(yī)?到離院，包括門?診醫(yī)療、病房醫(yī)?療和部分院外醫(yī)?療活動的全程質(zhì)?量控制流程和全?程質(zhì)量管理體系?。明確管控內(nèi)容?并將其納入醫(yī)療?管理部門的日常?工作，實施動態(tài)?監(jiān)控并與科室目?標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，?保證質(zhì)控措施的?落實。（二）?、以規(guī)章制度和?醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)?，本制度將在運?行中不斷修訂完?善。（三）、?強化各項醫(yī)療技?術(shù)細節(jié)控制，認?真落實各項醫(yī)療?核心制度，將醫(yī)?務(wù)人員的醫(yī)療行?為最大限地引導(dǎo)?到醫(yī)療規(guī)范中來?。（四）、質(zhì)?量控制部門有計?劃、有針對性地?進行干預(yù)，對多?因素影響或多項?診療活動協(xié)同作?用的質(zhì)量問題，?進行專門調(diào)研，?并制定全面的干?預(yù)措施。二、?醫(yī)療質(zhì)量管理體?系全程醫(yī)療質(zhì)?量控制系統(tǒng)由醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量管理?委員會、科室醫(yī)?療質(zhì)量控制小組?的院、科兩級管?理____組成?。（一）、醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量管理?委員會醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理委員?會由院領(lǐng)導(dǎo)、專?家教授、醫(yī)教科?、護理部負責(zé)人?組成，院長任主?任，院長是醫(yī)療?質(zhì)量管理工作的?第一責(zé)任者。醫(yī)?療質(zhì)量控制辦公?室（醫(yī)務(wù)部）作?為常設(shè)的辦事機?構(gòu)。其職責(zé)分述?如下：1、醫(yī)?療質(zhì)量管理委員?會職責(zé)（1）?、教育各級醫(yī)務(wù)?人員樹立全心全?意為患者服務(wù)的?思想，改進醫(yī)療?作風(fēng)，改善服務(wù)?態(tài)度，增強質(zhì)量?意識。保證醫(yī)療?安全，嚴防差錯?事故。（2）?、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)?療、護理方面的?規(guī)章制度，并制?定各項質(zhì)量評審?要求和獎懲制度?。（3）、掌?握各科室診斷、?治療、護理等醫(yī)?療質(zhì)量情況.及?時制定措施，不?斷提高醫(yī)療護理?質(zhì)量。（4）?、對重大醫(yī)療、?護理質(zhì)量問題進?行鑒定，對醫(yī)療?護理質(zhì)量中存在?的問題，提出整?改要求。（5?）、定期向全院?通報重大醫(yī)療、?護理質(zhì)量情況和?處理決定。（?6）、對院內(nèi)有?關(guān)醫(yī)療管理的體?制變動，質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)的修定進行討?論，提出建議，?提交院長辦公會?審議。2、醫(yī)?療質(zhì)量控制辦公?室職責(zé)（1）?、醫(yī)療質(zhì)量控制?辦公室接受主管?院長和醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會的領(lǐng)?導(dǎo)，對醫(yī)院全程?醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)?控。（2）、?定期____會?議收集科室主任?和質(zhì)控小組反映?的醫(yī)療質(zhì)量問題?，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)?量控制過程中存?在的問題和矛盾?。（3）、抽?查各科室住院環(huán)?節(jié)質(zhì)量，提出干?預(yù)措施并向主管?院長或醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理委員會?匯報。（4）?收集門診和病案?質(zhì)控組反饋的各?科室終未醫(yī)療質(zhì)?量統(tǒng)計結(jié)果，分?析、確認后，通?報相應(yīng)科室人員?并提出整改意見?。（5）、每?季度向醫(yī)院提出?全程醫(yī)療質(zhì)量量?化考核結(jié)果，以?便與績效工資掛?鉤。（6）、?定期編輯醫(yī)療質(zhì)?量簡報和不良醫(yī)?療文件在院內(nèi)部?網(wǎng)上公布。（?二）、科室醫(yī)療?質(zhì)量控制小組職?責(zé)科室是醫(yī)療?質(zhì)量管理體系的?重要組成部分，?科主任是科室醫(yī)?療質(zhì)量的第一責(zé)?任者。科室質(zhì)控?小組職責(zé)如下：?（1）、各科?室醫(yī)療質(zhì)量控制?小組由科主任或?副主任、護士長?和其他相關(guān)人員?____人組成?。（2）、結(jié)?合本專業(yè)特點及?發(fā)展趨勢，制定?及修訂本科室疾?病診療常規(guī)、藥?物使用規(guī)范并_?___實施，責(zé)?任落實到個人，?與績效工資掛鉤?。（3）、定?期____各級?人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、?護理常規(guī)，強化?質(zhì)量意識。（?4）、參加醫(yī)療?質(zhì)控辦公室的會?議，反映問題。?收集與本科室有?關(guān)的問題，提出?整改措施。三?、醫(yī)療質(zhì)量控制?指標(biāo)（一）過?程控制指標(biāo)如下?：1.門診醫(yī)?師（1）嚴格?執(zhí)行首診醫(yī)師負?責(zé)制。（2）?詢問病史詳細、?物理檢查認真，?要有初步診斷。?（3）門診病?歷書寫完整、規(guī)?范、準(zhǔn)確。（?4）合理檢查，?申請單書寫規(guī)范?。（5）具體?用藥在病歷中記?載。（6）藥?物用法、用量、?療程和配伍合理?。（7）處方?書寫合格。（?8）第二次就診?診斷未明確者，?接診醫(yī)師應(yīng)。a?.建議?？凭驮\?；b.請上級醫(yī)?師診視；c.收?住院。（9）?第三次就診診斷?仍未明確者，接?診醫(yī)師應(yīng)。a.?收住院；b.患?者拒絕住院需履?行簽字手續(xù)。?（10）按?？?收治病人。（?11）按病情需?要，注明特殊入?院方式。車送或?陪護。2.病?房住院醫(yī)師（?1）病人入院_?___分鐘內(nèi)進?行檢查并作出初?步處理。（2?）急、危、重病?人應(yīng)即刻處理并?向上級醫(yī)師報告?。（3）按規(guī)?定時間完成病歷?書寫（普通病人?____小時、?危重病人___?_小時內(nèi)完成；?首次病程記錄當(dāng)?班完成，急診病?人術(shù)前完成）。?（4）病歷書?寫完整、規(guī)范，?不得缺項。（?5）____小?時內(nèi)完成血、尿?、便化驗，并根?據(jù)病情盡快完成?肝、腎功能、胸?透和其它所需的??？茩z查。（?6）按?？圃\療?常規(guī)制定初步診?療方案。（7?）對所管病人，?每天至少上、下?午各巡診一次。?（8）按規(guī)定?時間及要求完成?病程記錄（會診?、術(shù)前討論、術(shù)?前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和?轉(zhuǎn)入、特殊治療?、病人家屬談話?和簽字、出院小?節(jié)和死亡討論等?一切醫(yī)療活動均?應(yīng)有詳細的記錄?）。（9）對?所管病人的病情?變化應(yīng)及時向上?級醫(yī)師匯報。?（10）診療過?程應(yīng)遵守消毒隔?離規(guī)定，嚴格無?菌操作，防止醫(yī)?院感染病例發(fā)生?。若有醫(yī)院感染?病例，及時填表?報告。（11?）病人出院時須?經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)?，應(yīng)注明出院醫(yī)?囑并交代注意事?項。3.病房?主治醫(yī)師（1?）及時對下級醫(yī)?師開出的醫(yī)囑進?行審核，對下級?醫(yī)師的操作進行?必要的指導(dǎo)。?（2）新入院的?普通病人要在_?___小時內(nèi)進?行首次查房。除?對病史和查體的?補充外，查房內(nèi)?容要求有：①?診斷及診斷依據(jù)?；②必要的鑒?別診斷；③治?療原則；④診?治中的注意事項?。（3）新入?院的急、危、重?病人隨時檢查、?處理，并向上級?醫(yī)師匯報病情。?（4）及時檢?查、修改下級醫(yī)?師書寫的病歷，?把好出院病歷質(zhì)?量關(guān)，并在病?歷首頁簽名。?（5）入院__?__天未能確診?或有跨專業(yè)病種?的病例時應(yīng)及時?舉行科內(nèi)或科間?會診。（6）?待診病人在入院?____周內(nèi)仍?診斷不明時，向?主任請示病例討?論或院內(nèi)會診。?（7）按科室?規(guī)定正確分級使?用抗生素和?？?用藥。（8）?手術(shù)和介入治療?前親自檢查病人?，做好術(shù)前準(zhǔn)備?，按手術(shù)分級管?理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴密?的手術(shù)方案并實?施。術(shù)后即刻完?成術(shù)后記錄，_?___小時完成?手術(shù)記錄。（?9）術(shù)后嚴密觀?察患者病情變化?，并做好術(shù)后工?作。（10）?負責(zé)治愈患者出?院的審批手續(xù)，?并向上級醫(yī)師匯?報。4.病房?主任（副主任）?醫(yī)師（1）_?___或參與制?定本科質(zhì)量管理?方案、各項規(guī)章?制度、診療和操?作常規(guī)。（2?）指導(dǎo)下級醫(yī)師?做好醫(yī)療工作，?督促檢查下級醫(yī)?師執(zhí)行各項制度?和診療常規(guī)。?（3）對新入院?的普通病人要求?____小時內(nèi)?進行首次查房；?危重病人至少每?日查房____?次；病人病情變?化應(yīng)隨時查房；?每周____全?科查房____?次。（4）查?房內(nèi)容除對病史?和查體的補充外?，普通病人應(yīng)有?：①診斷及其?診斷依據(jù)；②?鑒別診斷；③?治療原則；④?有關(guān)方面的新進?展。未確診病人?應(yīng)有：①鑒別?診斷；②明確?的診斷思路和方?法；③擬定相?應(yīng)的治療措施。?危重病人應(yīng)有：?①當(dāng)前的主要?問題；②解決?主要問題的方法?。（5）疑難?病例及入院__?__周未確診病?例，____科?內(nèi)討論或院內(nèi)會?診，必要時向醫(yī)?務(wù)處申請院外會?診或遠程會診。?（6）指導(dǎo)和?監(jiān)督下級醫(yī)師正?確分級使用抗生?素和?？朴盟?。?（7）___?_術(shù)前和重要治?療前病例討論，?指導(dǎo)下級醫(yī)師做?好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)?療工作。重大手?術(shù)和重要治療要?親自參加。（?8）審批未愈患?者出院，并指導(dǎo)?病人出院后的繼?續(xù)治療。（9?）審簽主治醫(yī)師?____的轉(zhuǎn)科?、出院病歷。?5、其他：（?1）、急診搶救?病人院后開始處?置時間≤___?_分鐘。（2?）、院內(nèi)急會診?到位時間≤__?__分鐘。（?3）、急診檢查?一般項目報告出?結(jié)果時間≤__?__小時。平診?檢查一般項目?報告時間≤__?__小時。（?二）終末控制指?標(biāo)如下：1、?出入院診斷符合?率≥____%?2、急重癥搶?救成功率≥__?__%3、無?菌甲級愈合率≥?____%，無?菌切口感染率≤?____%4?、病床使用率≥?____%5?、院內(nèi)感染率≤?____%，漏?報率為06、?傳染病漏報率為?07、合理使?用抗生素8、?平均住院天數(shù)，?平均門診人次。?9、平均門診?人次醫(yī)療費用。?10、單病種?人均住院費用。?11、病歷質(zhì)?量甲級率≥__?__%，不能出?現(xiàn)丙級病歷。?12、臨床與放?射診斷符合率≥?____%1?3、臨床診斷與?病理診斷符合率?≥____%?14、三日確認?率≥____%?15、___?_片甲級率≥_?___%，不能?出現(xiàn)丙級16?、麻醉死亡率＜?____%1?7、化驗室質(zhì)控?vis＜150?18、門診病?歷合格率≥__?__%四、檢?查考核辦法：?1、科主任每周?____質(zhì)管小?組進行自查。制?度不落實的，每?次扣____分?；執(zhí)行不完整?的，每項扣__?__分。各項扣?分均到個人，并?與個人獎金掛鉤?。2、醫(yī)務(wù)部?每周對各科室抽?查____次。?診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)?量問題，每項指?標(biāo)扣個人___?_分，扣主任_?___分；統(tǒng)計?指標(biāo)，每項不達?標(biāo)扣個人___?_分，科主任_?___分。3?、每分分值按醫(yī)?院員工手冊之規(guī)?定執(zhí)行。醫(yī)療?質(zhì)量管理辦法與?考核評價制度模?板（二）一、?目的通過科學(xué)?的質(zhì)量管理，建?立正常、嚴謹?shù)?工作秩序，確保?醫(yī)療質(zhì)量與安全?，杜絕醫(yī)療事故?的發(fā)生，促進醫(yī)?院醫(yī)療技術(shù)水平?、管理水平不斷?發(fā)展。二、目?標(biāo)逐步推行全?面質(zhì)量管理，建?立任務(wù)明確職責(zé)?權(quán)限相互制約，?協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)?量保證體系，使?醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量?管理工作達到法?制化、標(biāo)準(zhǔn)化，?設(shè)施規(guī)范化，努?力提高工作質(zhì)量?及效率。三、?健全質(zhì)量管理及?考核____?1、成立院科兩?級質(zhì)量管理__?__醫(yī)院設(shè)立?醫(yī)療質(zhì)量管理委?員會，由業(yè)務(wù)副?院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)?科、護理部、院?感辦及主要臨床?、醫(yī)技、藥劑科?室主任組成。負?責(zé)制定、修改全?院的醫(yī)療、護理?、醫(yī)技、藥劑質(zhì)?量管理目標(biāo)及質(zhì)?量考核標(biāo)準(zhǔn)，制?定適合我院的醫(yī)?療工作制度，診?療護理技術(shù)操作?規(guī)程，對醫(yī)療、?護理、教學(xué)、病?案的質(zhì)量實行全?面管理。成立醫(yī)?療業(yè)務(wù)及醫(yī)療事?故鑒定領(lǐng)導(dǎo)小組?，負責(zé)制定與修?改醫(yī)療事故防范?與處理預(yù)案，對?醫(yī)療缺陷、差錯?與糾紛進行調(diào)查?、處理。負責(zé)制?定、修改醫(yī)技質(zhì)?量管理獎懲辦法?，落實獎懲制度?。各臨床、醫(yī)技?、藥劑科室設(shè)立?質(zhì)控小組。由科?主任、護士長、?質(zhì)控醫(yī)、護、技?等人組成。負責(zé)?貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)?生法律、法規(guī)、?醫(yī)療護理等規(guī)章?制度及技術(shù)操作?規(guī)章。對科室的?醫(yī)療質(zhì)量全面管?理。定期逐一檢?查登記和考核上?報。2、健全?二級質(zhì)量監(jiān)督考?核體系成立醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量管理?組，由院長擔(dān)任?組長，分管院長?擔(dān)任副組長，醫(yī)?務(wù)科、護理部主?任分別負責(zé)醫(yī)療?組、護理組的監(jiān)?督考核工作。各?科室成立醫(yī)療質(zhì)?控小組，對本科?室的醫(yī)、護質(zhì)量?隨時指導(dǎo)、考核?。形成醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會、醫(yī)?療質(zhì)量檢查小組?、科室醫(yī)療質(zhì)量?控制小組二級質(zhì)?量監(jiān)督、考核體?系。3、建立?病案管理組、藥?事委員會、醫(yī)院?感染管理辦公室?、醫(yī)療事故預(yù)防?及處理委員會。?分別負責(zé)相關(guān)事?務(wù)和管理工作。?四、健全規(guī)章?制度1、制定?以崗位責(zé)任制為?內(nèi)容的各項規(guī)章?制度，認真履行?各級各類人員崗?位職責(zé)，嚴格執(zhí)?行各種診療護理?技術(shù)操作規(guī)程。?2、重點對以?下關(guān)鍵性制度的?執(zhí)行進行監(jiān)督檢?查。首診負責(zé)制?度、三級醫(yī)師查?房制度、疑難病?例討論制度、會?診制度、危重病?人搶救制度、手?術(shù)分級管理制度?、術(shù)前病例討論?制度、死亡病例?討論制度、查對?制度、醫(yī)療文書?書寫基本規(guī)范與?管理制度、交、?接班制度、臨床?用血審核制度雙?向轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)?患溝通制度、處?方書寫制度、護?理“三查七對”?制度、知情告知?制度、健康教育?制度等。3、?醫(yī)技科室要建立?標(biāo)本簽收、查對?、質(zhì)量隨訪、報?告雙簽字及疑難?典型病例（理）?討論制度。逐步?建立影像、病理?、藥劑與臨床聯(lián)?合討論制度。?4、健全醫(yī)院突?發(fā)公共衛(wèi)生事件?、感染管理、傳?染病管理、疫情?登記報告制度，?嚴格執(zhí)行消毒隔?離制度和無菌操?作規(guī)程。五、?增強法律意識和?質(zhì)量意識1、?嚴格實行執(zhí)業(yè)資?格準(zhǔn)入制度，嚴?格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)?師法》規(guī)定的范?圍執(zhí)業(yè)。2、?新進人員崗前教?育，必須進行醫(yī)?療衛(wèi)生法律法規(guī)?、部門規(guī)章制度?和診療護理規(guī)范?、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)?量管理等內(nèi)容的?學(xué)習(xí)。3、定?期舉行全員質(zhì)量?管理教育，并納?入專業(yè)技術(shù)人員?考試內(nèi)容。對違?反醫(yī)療衛(wèi)生法律?法規(guī)、規(guī)章制度?及技術(shù)操作規(guī)程?的人員進行個別?強化教育。4?、各科室醫(yī)療質(zhì)?控小組應(yīng)定期_?___本科的人?員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)?，規(guī)章制度、操?作規(guī)程及醫(yī)院有?關(guān)規(guī)定。5、?嚴格執(zhí)行醫(yī)療技?術(shù)操作診療常規(guī)?和規(guī)范，不斷提?高診療水平。?6、醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會定期對?各類醫(yī)務(wù)人員進?行“三基”、“?三嚴”強化培訓(xùn)?，達到人人參與?，人人過關(guān)。要?把“三基”、“?三嚴”的作用貫?徹到各項醫(yī)療業(yè)?務(wù)活動和質(zhì)量管?理的始終。醫(yī)護?人員人人掌握徒?手心、肺復(fù)蘇技?術(shù)操作和常用急?診急救設(shè)施、設(shè)?備的使用方法。?六、醫(yī)療安全?管理1、牢固?樹立“安全第?一、防范為先”?的觀念，本著對?病人生命高度負?責(zé)的精神做好每?一項診療工作，?構(gòu)建和諧的醫(yī)患?關(guān)系；采取有效?措施，加強職業(yè)?安全的監(jiān)督管理?，保障各級各類?醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)?安全。2、醫(yī)?務(wù)科____開?展全員醫(yī)療服務(wù)?安全教育，樹立?醫(yī)療服務(wù)安全意?識，加強醫(yī)療服?務(wù)安全管理，堅?持“嚴格要求、?嚴密____、?嚴謹作風(fēng)”，開?展醫(yī)療服務(wù)安全?監(jiān)督、評價、改?進工作，并進一?步完善____?應(yīng)急處理預(yù)案。?3、嚴格執(zhí)行?新技術(shù)、新項目?準(zhǔn)入、報批、審?核制度，降低醫(yī)?療安全隱患。?4、相關(guān)部門要?定期開展醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療服務(wù)安?全分析，發(fā)現(xiàn)問?題，及時整改，?努力減少醫(yī)療安?全隱患；___?_制定重大醫(yī)療?過失行為和醫(yī)療?事故防范預(yù)案，?及時報告、分析?、處理重大醫(yī)療?過失行為和醫(yī)療?事故；____?制定防范非醫(yī)療?因素引起的意外?傷害事件的措施?及保護醫(yī)務(wù)人員?職業(yè)安全的措施?。5、建立和?完善醫(yī)、患告知?制度，主動加強?與病人的交流，?構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)?系；建立和完善?醫(yī)療糾紛投訴處?理制度，公布投?訴電話，做到熱?情接待、耐心解?釋，及時受理、?處理投訴，發(fā)現(xiàn)?問題，堅決整改?。6、要確保?醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施?處于正常的和安?全的待運狀態(tài)，?以確保病人的搶?救治療和診斷，?建立和完善各項?醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施?的保養(yǎng)和維修制?度，保證下收下?送，隨時都能提?供維修服務(wù)。?7、嚴格執(zhí)行醫(yī)?用放射性物質(zhì)、?____試劑、?毒麻藥品等安全?管理制度，建立?并完善處理放射?事故等意外事件?的預(yù)案。七、?建立完整的醫(yī)療?質(zhì)量管理監(jiān)測體?系1、分級管?理及考核：（?1）各級醫(yī)療質(zhì)?量管理____?定期檢查考核，?對醫(yī)療、護理、?醫(yī)技、藥品、病?案、醫(yī)院感染管?理等的質(zhì)量進行?監(jiān)督檢查、考核?、評價，提出改?進意見及措施。?（2）職能部?門定期下科室進?行質(zhì)量檢查，重?點檢查醫(yī)療衛(wèi)生?法律、法規(guī)和規(guī)?章制度執(zhí)行情況?，上級醫(yī)師查房?指導(dǎo)能力，住院?醫(yī)師“三基”能