病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題

1第1頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月江蘇省衛(wèi)生廳“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范”第四版2003年及補(bǔ)充規(guī)定江蘇省衛(wèi)生廳2006年度“門(mén)診病歷質(zhì)量檢查記錄表”江蘇省衛(wèi)生廳2009年度“住院病歷質(zhì)量檢查記錄表”2010年衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2月5日）2023年7月16日2第2頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概念病歷：從病歷資料的建立之時(shí)起，到整理歸檔之前——病歷。病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室，并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔——病案。第3頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病歷是？是患者疾病病情的客觀反映是患方支付醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療的全過(guò)程的專(zhuān)業(yè)性記錄和執(zhí)行醫(yī)療行為的依據(jù)和記錄是據(jù)以證明醫(yī)療行為正確合法的根據(jù)是法律賦予了原始證據(jù)的作用是第4頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病歷的作用醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本材料；直接反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)；醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)；醫(yī)療鑒定依據(jù)；醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)。第5頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病歷的意義培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法。提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑?？己伺R床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。

一份病歷如何是好的或不好：是否規(guī)范？有無(wú)內(nèi)涵？第6頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床醫(yī)學(xué)家——張孝騫寫(xiě)大病歷的階段至為重要，要通過(guò)它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過(guò)程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無(wú)法再補(bǔ)，切勿等閑視之。第7頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》新在何處？對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)，要求“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的基礎(chǔ)上增加了“規(guī)范”的表述。增加了時(shí)間、日期書(shū)寫(xiě)規(guī)范，新版第9條規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。新版對(duì)門(mén)（急）診病歷記錄的內(nèi)容進(jìn)行了豐富，明確了急診留觀記錄要重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄的要求執(zhí)行。第8頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》新在何處？對(duì)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和要求更加詳細(xì)嚴(yán)格規(guī)范，對(duì)第三章第18條入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家屬史，第22條病程記錄中的首次病程記錄，會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)都作了具體要求。增加了病程記錄規(guī)范四項(xiàng)內(nèi)容：有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄。增加了病情告知三項(xiàng)內(nèi)容：麻醉同意書(shū)、輸血治療同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)。上述新增加的規(guī)范事實(shí)上在實(shí)際工作中早已實(shí)施，只不過(guò)新版對(duì)其進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范而已。第9頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新版對(duì)舊版條款局部的表述變化有多處，有幾處應(yīng)該引起重視刪除了“住院志”的表述。取而代之的是“入院記錄”。手術(shù)主刀醫(yī)師術(shù)前要親自檢查、知情同意書(shū)要親自簽字。新版第22條（11）規(guī)定，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了“并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等”。意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前一定要親自對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的接觸。這是針對(duì)很多專(zhuān)家術(shù)前不看患者而直接上手術(shù)臺(tái)所規(guī)定的。

第10頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

新版第23條將手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容中的“醫(yī)師簽名”細(xì)化為“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”，這意味著如果是大牌醫(yī)師給患者手術(shù)，不能將告知義務(wù)推給助手完成，而必須自己也要參與。第11頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新版對(duì)舊版條款局部的表述變化有多處，有幾處應(yīng)該引起重視知情同意書(shū)患者不僅要簽字還要簽意見(jiàn)。新版第23條：手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容包括患者簽署意見(jiàn)并簽名。并增加了第24條：麻醉同意書(shū)，第25條：輸血治療知情同意書(shū)。均需患者簽署意見(jiàn)并簽名。新版第26條規(guī)定：特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，有患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書(shū)均需患者簽署意見(jiàn)，應(yīng)該說(shuō)新規(guī)更重視患方參與醫(yī)療決策的權(quán)利，在是否同意進(jìn)行相關(guān)治療上，病人擁有充分的選擇權(quán)，這是對(duì)患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn)。第12頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新版對(duì)舊版條款局部的表述變化有多處，有幾處應(yīng)該引起重視對(duì)于網(wǎng)上熱議的“衛(wèi)生部：緊急手術(shù)時(shí)可由醫(yī)院代患者簽知情同意書(shū)”，新版規(guī)定：“為搶救患者，在法定代理人或授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字?！边@一規(guī)定其實(shí)在2002年的舊版就有?；颊咭虿o(wú)法簽字時(shí)，“由其關(guān)系人簽字”改為“由其授權(quán)人簽字?！钡?3頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前病歷書(shū)寫(xiě)的現(xiàn)狀住院病歷的書(shū)寫(xiě)絕大多數(shù)是各位和低年制的住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)生。本院主治醫(yī)師以上基本上是不寫(xiě)病歷；只是在病歷上簽字。內(nèi)涵的好壞不管。最近醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)網(wǎng)“丁香園”對(duì)8000名住院醫(yī)師做了調(diào)查，有50%以上每天用于寫(xiě)病歷的時(shí)間達(dá)4小時(shí)。“醫(yī)生不該被書(shū)寫(xiě)病歷纏住手腳”第14頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)際與要求之間的差距在醫(yī)院里相對(duì)年資、水平、技能比較低的醫(yī)務(wù)人員在第一線書(shū)寫(xiě)大量的病歷；無(wú)法真實(shí)全面反映該醫(yī)院最好的醫(yī)療水平和質(zhì)量而一旦發(fā)生問(wèn)題后，卻要用行業(yè)中的最高標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量其質(zhì)量，其中的差距不言而喻。第15頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病歷書(shū)寫(xiě)原則病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)：客觀——不要按自己的意愿書(shū)寫(xiě)。真實(shí)——整個(gè)病歷的描述都是真的。準(zhǔn)確——使用的詞句要符合醫(yī)學(xué)要求。及時(shí)——按照規(guī)定的時(shí)間完成。完整——寫(xiě)你該寫(xiě)的，不該寫(xiě)的不要寫(xiě)規(guī)范——書(shū)寫(xiě)按照要求，所寫(xiě)的內(nèi)容符合醫(yī)學(xué)的常規(guī)。第16頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急診留觀病歷

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，

重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。

門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第17頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月省廳第四版補(bǔ)充規(guī)定

對(duì)急診觀察室病人的病歷書(shū)寫(xiě)有何要求?

答：按“入院記錄”要求書(shū)寫(xiě)。重點(diǎn)記錄主訴、現(xiàn)病史及與疾病相關(guān)的既往史、個(gè)人史、家族史；體格檢查重點(diǎn)記錄生命體征、陽(yáng)性體征及與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料；重要實(shí)驗(yàn)室及器械檢查第18頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

留觀病人的病歷書(shū)寫(xiě)以及急診室搶救病人的搶救書(shū)寫(xiě)請(qǐng)按照原來(lái)省廳規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。省廳規(guī)定：急診搶救應(yīng)有完整、專(zhuān)用的搶救登記本，內(nèi)容包括15個(gè)方面。

現(xiàn)在，可能在急診室內(nèi)搶救病人的搶救記錄不夠完善，有的醫(yī)院只有護(hù)理的登記本。第19頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。第20頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范病歷是正式的醫(yī)療文書(shū)，有專(zhuān)職醫(yī)師填寫(xiě)，其內(nèi)涵的學(xué)術(shù)氛圍較濃，用詞造句都比較講究。常見(jiàn)的：1、百姓語(yǔ)言---脖子、肚子、心口、等，這些詞最好不上病歷，而用頸部、腹部、劍下代替。2、術(shù)語(yǔ)使用的位置錯(cuò)誤---體檢的專(zhuān)用詞用的不是地方，“失語(yǔ)”“癱瘓”“甲狀腺腫大”等在主訴和現(xiàn)病史中出現(xiàn)。第21頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范案例：主訴：反復(fù)“齦血”伴頭昏一月……

“齦血”何意？這種省略，詞難達(dá)意，如果通用，那末腦出血可稱(chēng)腦血，心包出血可稱(chēng)包血，以此類(lèi)推如肝血、脾血、眼血等，均令人費(fèi)解。

不該省略者則不應(yīng)??！

第22頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范：操作記錄不規(guī)范搶救記錄中記：“除顫3次”。沒(méi)有記錄每次除顫用電擊是多少焦耳？胸腔穿刺部位記錄不確切：寫(xiě)“沿左第七肋間隙下緣腋中線”。易引起血管神經(jīng)損傷。寫(xiě)“抽取胸水500毫升”，未記錄胸水顏色。持續(xù)低流量吸氧未注明每分鐘幾升？第23頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵扔盟幱涗洸灰?guī)范搶救時(shí)用藥寫(xiě)：“可拉明5支”，“洛貝林3支”，沒(méi)有寫(xiě)明每支藥物的劑量是多少？用藥的途徑。第24頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用藥不規(guī)范胃鏡檢查后提示：“幽門(mén)螺旋桿菌2+”，使用頭孢尼西，并且是靜脈用藥。76歲、87歲患者抗感染使用“氨基糖甙”類(lèi)藥物。違反抗生素使用原則，老年人不能使用氨基糖甙類(lèi)藥物。第25頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者的年齡隨意性首頁(yè)17歲，出院錄19歲，分子檢測(cè)報(bào)告單18歲、19歲、20歲，放射科報(bào)告單28歲，報(bào)告單28歲，報(bào)告單28歲，染色體報(bào)告單20歲，流式細(xì)胞術(shù)免疫表型報(bào)告單20歲，生化報(bào)告單最低為16歲，1次為27歲，14次為28歲；血常規(guī)分析報(bào)告單36次，100%為28歲；更有甚者9次輸血1次為27歲，8次為28歲。第26頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月點(diǎn)評(píng)：患者住院僅36天，36天內(nèi)年齡減了1歲，增加了18歲，真是光陰如箭，日月如梭。病史資料中年齡都不準(zhǔn)，病人和家屬也許會(huì)這樣想：“教我如何相信他”！第27頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第28頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第29頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月質(zhì)量主述與第一診斷：要求主訴能夠?qū)е碌谝辉\斷。如：主訴“乏力半月”。診斷“再生障礙性貧血”。（既往史中有再障30余年）主訴“咯血一周”。診斷“肺結(jié)核合并咯血”。（結(jié)核的依據(jù)在哪？）第30頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主述：神志不清胡言亂語(yǔ)半年，加重半月。第一診斷“肺部感染”。癥狀是描述的神經(jīng)系統(tǒng)，診斷是肺。

能導(dǎo)致第一診斷嗎？第31頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主訴與現(xiàn)病史主訴要求：癥狀加時(shí)間，簡(jiǎn)明扼要，一看就知道是哪一系統(tǒng)、大概是什么性質(zhì)的疾病?，F(xiàn)病史的要求：圍繞主訴描寫(xiě)該癥狀出現(xiàn)的誘因、時(shí)間、部位、性質(zhì)、加重或緩解方式，發(fā)展變化，伴隨癥狀，鑒別診斷等。入院記錄中的主訴、現(xiàn)病史、家屬史、理化檢查、體格檢查等，都是為最后的初步診斷服務(wù)的，尤其是主訴、現(xiàn)病史一定要和第一診斷保持高度一致。第32頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月例：“頭暈，心慌二周”，診斷為“冠心病”，這就沒(méi)有扣題，頭暈是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在這里可以不要，如患者確有頭暈，可以到現(xiàn)病史中描寫(xiě)。又例：“頭暈4天，暈厥1小時(shí)”，而診斷為“高血壓Ⅲ期”。我們說(shuō)高血壓Ⅲ期是漸進(jìn)的積累過(guò)程，4天的病史是達(dá)不到Ⅲ期，應(yīng)該寫(xiě)成“反復(fù)頭暈xx年，再發(fā)4天，暈厥1小時(shí)”。第33頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月遺漏體征診斷貧血而不寫(xiě)有無(wú)貧血貌，心瓣膜病不寫(xiě)有無(wú)二尖瓣面容，肺心病有肝腫大而缺少肝頸靜脈回流征是否陽(yáng)性，消化道出血不記錄腸鳴音的具體數(shù)。檢查人員先看你的診斷，然后到記錄中去找相應(yīng)的陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征，因此遺漏體征問(wèn)題很容易查處。第34頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于修正診斷江蘇省衛(wèi)生廳規(guī)定：上級(jí)醫(yī)師對(duì)入院診斷有更改，可在入院記錄的最后一頁(yè)的左側(cè)寫(xiě)上“修正診斷”，并簽名和注明日期。衛(wèi)生部的“病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范”的解釋中提到“對(duì)診斷不明或診斷不全”，在病程記錄中記錄“修正診斷或補(bǔ)充診斷”，入院記錄上不再要求有“修正診斷”…第35頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前如何做？如果有需要“修正診斷”，既在病程記錄中記錄“修正診斷”的理由，同時(shí)也在入院記錄的相應(yīng)部位寫(xiě)明“修正診斷”，并且醫(yī)師簽名，日期。第36頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月首次病程記錄要求：高度概括，突出特點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解，充分反映醫(yī)師的臨床思維，不要寫(xiě)不屬于診療計(jì)劃以外的內(nèi)容。（請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師）對(duì)資料初步分析提出最可能診斷，鑒別診斷及依據(jù)；有些診斷明確，鑒別診斷可以略，但不需要寫(xiě)“無(wú)需鑒別”為明確診斷還應(yīng)該進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由。初步處理（護(hù)理級(jí)別、使用藥物）；準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的措施。第37頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

目前的現(xiàn)狀：基本上全盤(pán)拷貝入院病歷中的現(xiàn)病史。病程記錄缺乏內(nèi)涵。第38頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房是指患者入院后48小時(shí)內(nèi)，如果患者病情危重者應(yīng)該更早。內(nèi)容：對(duì)病史和體征作必要的補(bǔ)充及更正。要有明確的診斷表述，診斷不清者應(yīng)有癥狀診斷。診斷依據(jù)與診斷之間要有聯(lián)系。分析：各病之間的關(guān)系、主次、病情危重程度和預(yù)后。診療計(jì)劃：應(yīng)當(dāng)具體，有針對(duì)性。復(fù)雜病歷要?dú)w納病例特點(diǎn)。第39頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主任醫(yī)師查房對(duì)診斷不清，治療效果不好的疑難危重病例或有教學(xué)價(jià)值的病例，應(yīng)有副主任以上或科主任查房記錄。一般病例每?jī)芍苤辽僖涗浺淮沃魅吾t(yī)師查房記錄，并說(shuō)明住院時(shí)間長(zhǎng)的原由。主任查房的內(nèi)容不能與主治醫(yī)師才雷同，必須有針對(duì)性。第40頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三級(jí)查房流于形式，不能反映醫(yī)療水平

三級(jí)查房不到位三級(jí)查房記錄內(nèi)容空洞，似記流水賬，無(wú)實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容及具體查房?jī)?nèi)容。如經(jīng)常出現(xiàn)“XXX主任查房”、“XXX主治查房”，甚至記“同意目前診斷、治療，繼觀”等。未能如實(shí)地將上級(jí)醫(yī)師查房的臨床思維記錄在案。如對(duì)診斷依據(jù)缺少全面、系統(tǒng)的分析，對(duì)治療方案的分析也不全面，例如對(duì)特殊藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、用藥療程，藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)均無(wú)全面闡述。第41頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病情變化時(shí)記錄不及時(shí)或記錄內(nèi)容不全面，甚至沒(méi)有記錄。有的僅記處理方案但對(duì)病情走向如何無(wú)記載。

重要的檢查結(jié)果以及異常結(jié)果無(wú)分析無(wú)處理，無(wú)追查。第42頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月案例——記錄不及時(shí)一名膽管炎術(shù)后的患者，夜間病情發(fā)生變化，值班醫(yī)師一夜沒(méi)有記病程記錄，次日另一名值班醫(yī)師仍沒(méi)有記錄，直到患者出現(xiàn)休克、多臟器功能衰竭，最后搶救無(wú)效死亡。醫(yī)療簽定時(shí)，從病歷上根本看不出休克是何時(shí)發(fā)生的，病情是怎樣演變的。第43頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疑難病例討論記錄凡入院一周至10天不能確診、病情危重及治療效果不佳者，均需由此討論記錄。主持人為科主任或副主任醫(yī)師以上?？杀究剖一蜓?qǐng)其他科室或外院人員參加。在“疑難病例討論記錄本”上記錄各位醫(yī)師的發(fā)言?xún)?nèi)容，由經(jīng)治醫(yī)師整理后抄錄在病程記錄中或另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。（病程記錄一定要反映?。┑?4頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵扔涗浭侵笇?duì)病情危重的患者采取搶救措施時(shí)所做的記錄。內(nèi)容包括：記錄時(shí)間（可于6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，精確到分鐘）。主持及參加搶救人員的姓名和職稱(chēng)。病情變化開(kāi)始時(shí)間及情況。搶救時(shí)間（精確到分鐘）、措施、效果。參與搶救的上級(jí)醫(yī)師審核簽名／經(jīng)治醫(yī)師簽名。第45頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵炔∪说膬煞N結(jié)果搶救成功必須是病情緩解穩(wěn)定24小時(shí)算作搶救成功1次。危急重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，計(jì)搶救成功1次。搶救不成功：死亡必須有搶救記錄及死亡記錄第46頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵扔涗浤軇?dòng)態(tài)反映搶救過(guò)程（如病人生命體征變化、重要檢驗(yàn)結(jié)果分析、搶救治療存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施、與家屬交待病情等）第47頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)進(jìn)行。上級(jí)醫(yī)師主持，術(shù)前完成，另頁(yè)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：討論日期時(shí)間，記錄時(shí)間主持人及參加人員姓名、職稱(chēng)。討論意見(jiàn)（術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施）。主持人及記錄醫(yī)師簽名。第48頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一位老年男性、甲狀腺癌手術(shù)。術(shù)前科內(nèi)討論，每位參加者發(fā)言后，主持人對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的情況一一作了分析：①手術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)的損傷，一旦出現(xiàn)如何應(yīng)對(duì)，術(shù)中如何避免。②對(duì)氣管的壓迫，怎樣對(duì)付？③術(shù)中出血…等

這樣一份討論，看似無(wú)足輕重，但是當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)意外或并發(fā)癥，在應(yīng)對(duì)時(shí)既是有所心里準(zhǔn)備。當(dāng)醫(yī)療上有糾紛時(shí)，作為書(shū)證可以應(yīng)對(duì)一些局面。第49頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一位81歲病人，術(shù)前血鉀2.6，術(shù)前討論中住院醫(yī)師匯報(bào)時(shí)講了這個(gè)數(shù)據(jù)，但是在全部討論中，居然沒(méi)有一位醫(yī)生提到這個(gè)問(wèn)題。試問(wèn)此病人手術(shù)中如何過(guò)麻醉關(guān)？參加討論的上級(jí)醫(yī)師對(duì)一些“危急值”一點(diǎn)反應(yīng)都沒(méi)有！可以認(rèn)定這是一次虛假的討論。第50頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一位高齡骨科病人，3月30日科室內(nèi)術(shù)前討論，認(rèn)為可以手術(shù)。3月31日做心超，報(bào)告診斷：“左心室肌向心性肥厚、舒張功能減退；雙心房擴(kuò)大；二、三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣老年性退化伴輕度關(guān)閉不全；肺動(dòng)脈輕中度高壓；肺動(dòng)脈瓣少量逆流?！?月1日麻醉科小結(jié)中提到這個(gè)檢查結(jié)果。4月1日下午手術(shù)。術(shù)后第三天，病人因心臟問(wèn)題而轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，術(shù)后第五天死亡。手術(shù)的評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的整體評(píng)估，目的是保證手術(shù)安全，患者安全。此病人術(shù)前檢查沒(méi)有結(jié)束即組織討論，請(qǐng)問(wèn)用什么作評(píng)估的資料？第51頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月需注意的幾個(gè)方面對(duì)于靠人工輔助器械維持生命的病人，如呼吸機(jī)，病人親屬要求繼續(xù)留院治療，但又要求停止使用人工輔助器械，如停用呼吸肌、拔出氣管插管等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)拒絕！第52頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)病情危重，親屬不同意對(duì)病人實(shí)施搶救性治療措施時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人親屬告知可能出現(xiàn)的不良后果，并將告知的情況詳細(xì)記錄，包括擬實(shí)施的治療方案，不接受此方案后可能出現(xiàn)的后果。不能籠統(tǒng)的”可能發(fā)生的不良后果均以向病人親屬說(shuō)明”第53頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)病人神志不清時(shí)，“病情知情同意書(shū)”、“授權(quán)委托書(shū)”中“患者”一欄可以有其他人寫(xiě)明“病人神志不清”，而不需要按手印。以維護(hù)病歷的真實(shí)性。第54頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)病人病情發(fā)生變化，或病情危急時(shí)，不管是否是上班時(shí)間，低年制醫(yī)師必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師接到信息后應(yīng)在第一時(shí)間到場(chǎng)，不能使用電話遙控，更不能在病程記錄上反映這樣的字眼。#第55頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月案例：冠心、心功能不全…死亡病例，住院醫(yī)師值班在搶救記錄中寫(xiě)“出現(xiàn)呼吸急促38次/分、血壓77/40mmHg，病危。電詢(xún)***主任醫(yī)師表示“血容量不足，加快補(bǔ)液速度”。而不是科主任到場(chǎng)主持搶救。第56頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月科內(nèi)病人病情危急時(shí)，高年制醫(yī)師在組織搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)科間會(huì)診或院內(nèi)會(huì)診，并將會(huì)診的意見(jiàn)詳細(xì)記錄在搶救記錄中。（北京大學(xué)事件）第57頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月學(xué)術(shù)論文不能作為臨床用藥原則

案例：患者李某，54歲，因全身浮腫、腹部脹痛到V醫(yī)院治療，入院診斷為：雙腎結(jié)石，右側(cè)腎積水，肥厚性心肌病。入院期間，醫(yī)院給予患者阿司匹林等藥物治療。治療半個(gè)月后，患者病情突然加重，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后，給予東菱克栓酶等藥物治療，次日凌晨患者突發(fā)心臟驟停，搶救無(wú)效死亡。第58頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月法院判決

V醫(yī)院違反了東菱克栓酶的臨床用藥原則?；颊咚烙谀X出血、腦疝可能性大，不排除V醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)失行為與患者死亡之間的因果關(guān)系。被告醫(yī)院所提供的科研文獻(xiàn)不能推翻經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)的藥物說(shuō)明書(shū)及依據(jù)該說(shuō)明書(shū)得出的鑒定結(jié)論。V醫(yī)院賠償患者家屬各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)24萬(wàn)余元。第59頁(yè)，課件共66頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒定意見(jiàn)認(rèn)為：V醫(yī)院在大劑量使用阿司匹林的同時(shí)使用東陵克栓酶，違反該藥的臨床用藥原則。V醫(yī)院認(rèn)為東菱克栓酶的藥物說(shuō)明書(shū)中雖明確寫(xiě)明不能與阿司匹林同時(shí)使用，但在臨床實(shí)踐中確系兩種藥物同時(shí)使用并取得療效的情況，向法庭提供如下醫(yī)療文獻(xiàn)：《巴曲酶（即東菱克酸酶）、阿司匹林和脈絡(luò)寧聯(lián)合治療急性腦梗塞40例》，專(zhuān)家網(wǎng)絡(luò)會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)等。第60頁(yè)，課件共66頁(yè)