疑難病例討論骨肉瘤

討論目的：

1.更深入了解骨肉瘤的相關(guān)知識。

2.為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

主要內(nèi)容1.相關(guān)知識介紹

2.病情簡介3.五項(xiàng)重點(diǎn)評估

4.主要護(hù)理措施

5.護(hù)理難點(diǎn)6.現(xiàn)有措施第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)知識介紹一、定義二、流行病學(xué)三、病理四、病理組織學(xué)分類五、臨床表現(xiàn)六、預(yù)后第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月七、骨肉瘤診療流程擬診骨肉瘤病例骨腫瘤科門診繼續(xù)隨診體檢、血生化檢查影像學(xué)及骨掃描等檢查活檢病理學(xué)檢查確定診斷排除診斷術(shù)前化療化療效果評估第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月骨肉瘤診療流程化療效果好，可切除化療效果差，腫瘤繼續(xù)生長保肢手術(shù)截肢手術(shù)術(shù)后化療，沿用術(shù)前化療方案術(shù)后化療，加用二線化療方案隨訪復(fù)發(fā)或肺轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移手術(shù)局部切除或截肢手術(shù)切除或放療改用二線化療方案或放療第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月八、骨肉瘤的分期（Enneking分期）I期是低度惡性腫瘤II期是高度惡性腫瘤I、II期腫瘤在根據(jù)解剖間室分為間室內(nèi)（A）和間室外（B）發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例都屬于III期。第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月骨肉瘤Enneking外科分期標(biāo)準(zhǔn)分期

分級

部位轉(zhuǎn)移IAG1T1M0IBG1T2M0IIAG2T1M0IIBG2T2M0IIIG1-2T1-2M1．分級(G)：是腫瘤的良惡性分度。G1屬低度惡性G2屬高度惡性部位(T)：是指腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和間室為分界。T0為囊內(nèi)；T1為囊外但仍在間室內(nèi)；T2為囊外和間室外第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月九、治療原則骨肉瘤的治療以大劑量個體化新輔助化療和手術(shù)為主。目前，在新輔助化療和正確的手術(shù)方案的基礎(chǔ)上，5年無瘤生存率為50％－70％。手術(shù)的方案應(yīng)根據(jù)術(shù)前化療的效果及腫瘤的外科分期而定。此外，還要參考病人、家庭的意愿，病人的年齡、心理狀態(tài)，腫瘤的部位、大小，軟組織、神經(jīng)血管束的情況，可預(yù)見的術(shù)后功能等。第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)治療：手術(shù)治療原則手術(shù)切除是骨肉瘤的主要治療手段，分為保肢手術(shù)和截肢手術(shù)。現(xiàn)在90%以上的肢體骨肉瘤患者可成功保肢。保肢術(shù)，患者的生存率并未下降，局部復(fù)發(fā)率為5-10％，與截肢治療的生存率，局部復(fù)發(fā)率相同。骨肉瘤廣泛性切除術(shù)為在腫瘤周圍正常肌肉和軟組織內(nèi)切除，截骨在MRI確定的髓腔內(nèi)腫瘤侵犯范圍上3-5cm，腫瘤切除各外科邊界均為陰性。第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

保肢手術(shù)的適應(yīng)癥

重建方法四肢和部分中軸骨的腫瘤，軟組織內(nèi)的侵犯中等程度。主要神經(jīng)血管束未被侵犯，腫瘤能獲得最佳邊界切除。無轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移灶可以治愈。病人一般情況良好，無感染征象，能積極配合治療。瘤骨骨殼滅活再植術(shù)異體骨半關(guān)節(jié)移植術(shù)人工假體置換術(shù)（最常用）

關(guān)節(jié)融合術(shù)第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月病例選擇：床號：39床姓名：武妍年齡：10

歲性別：女診斷：左股骨下段骨肉瘤第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月入住骨二轉(zhuǎn)腫瘤科化療一療程后回家按約入住腫瘤科行二療程化療轉(zhuǎn)骨一病程簡介2014.3中旬發(fā)現(xiàn)包塊4.103.244.185.15.126.1行腫瘤切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)3.26行左股骨腫瘤活檢術(shù)，病理示：中心型骨肉瘤5.9行保留導(dǎo)尿，皮膚牽引術(shù)第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月患者按約于5.1入住腫瘤科，左下肢可自主活動，5.9左下肢疼痛明顯，予皮膚牽引，小便不能自解，予保留導(dǎo)尿，5.12轉(zhuǎn)入骨科，5.14拔除尿管。6.1在全麻下行“左股骨下段骨肉瘤切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后返回病房，術(shù)區(qū)置引流管2根，通暢，引出中等量血性液體，留置尿管，尿色量正常，右頸內(nèi)靜脈置管處無滲出，醫(yī)囑予抗炎、止痛、營養(yǎng)補(bǔ)液治療。6.2拔除尿管和右頸內(nèi)靜脈置管，6.4、6.5各拔除一根引流管，在醫(yī)生指導(dǎo)下行功能鍛煉，6.10左下肢肢具保護(hù)下下床活動。第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月異常檢查結(jié)果尿常規(guī)5.205.255.275.30參考值隱血3+2+2+1+—RBC1370-15WBC340261.3906.7155.90-18血常規(guī)5.225.256.16.36.6參考值RBC2.732.742.863.5-5.0*1012/LWBC2.663.3211.979.054-10*109/LHB105102838385110-150g/l第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月五項(xiàng)重點(diǎn)評估評估能力評估入院評估皮膚評估心理狀態(tài)評估疼痛評估檢查化驗(yàn)評估第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月剛?cè)肟?.12-5.156.5至今疼痛評估中度輕度中度輕度術(shù)前5.16-6.1術(shù)后6.1-6.46.5-至今第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月剛?cè)肟?.12-5.15術(shù)前5.16-6.1術(shù)后6.1-6.46.5-至今皮膚評估高危低危中危低危第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食能順利交流活動能力溝通自理能力自主進(jìn)食有納差活動受限能力評估五項(xiàng)重點(diǎn)評估部分自理第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月社會史性格特點(diǎn)理解水平精神狀態(tài)心理評估父母離異偏內(nèi)向較差較差第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月尿常規(guī)血液化驗(yàn)心電圖胸片隱血3+,白細(xì)胞升高貧血正常檢驗(yàn)評估正常第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

主要護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理2.心理護(hù)理3.牽引護(hù)理4.保留導(dǎo)尿護(hù)理5.管道護(hù)理6.壓瘡的預(yù)防7.下肢靜脈血栓的預(yù)防第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理難點(diǎn)123家屬及患者的心理支持飲食指導(dǎo)功能鍛煉第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月家屬及患者的心理支持護(hù)理研究2013.10《骨肉瘤病人父母照護(hù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究》采用深度訪談法收集12例骨肉瘤病人父母的資料，并用現(xiàn)象學(xué)分析法進(jìn)行分析。從個案的照護(hù)體驗(yàn)中提取出4個主要的結(jié)構(gòu)概念：①心理負(fù)擔(dān)過重；②經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重；③以病人為中心導(dǎo)致無自我決定權(quán)；④健康信息需求。護(hù)理人員應(yīng)為骨肉瘤病人的父母提供充足的心理、社會、經(jīng)濟(jì)及專業(yè)技術(shù)支持，使他們能更好地配合護(hù)士對病人實(shí)施治療和護(hù)理。第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

家屬及患者的心理支持當(dāng)代護(hù)士2012.7《心理干預(yù)對骨肉瘤患者心理健康狀況的影響》心理干預(yù)對骨肉瘤患者負(fù)性心理狀況有明顯改善作用。第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月家屬及患者的心理支持

以熱情周到的服務(wù)消除患者的陌生感，為護(hù)患交流打下良好的基礎(chǔ)。準(zhǔn)確評估患者信息需求內(nèi)容，及時為患者講解骨肉瘤的相關(guān)知識，提高患者治療的依從性，以減少患者由于缺少信息帶來的焦慮恐懼等不良情緒。1第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

家屬及患者的心理支持護(hù)士要經(jīng)常耐心誠懇地與患者交談，并以熟悉的護(hù)理技術(shù)操作取得患者的信賴和配合。收集患者存在的問題，在與患者溝通過程中應(yīng)用“八心”：熱心、耐心、細(xì)心、真心、留心、盡心、精心、誠心，來建立患者的信心，聆聽患者心中的苦悶，使患者宣泄焦慮的情緒，給予其同情和理解，使患者心理得到放松。2第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

家屬及患者的心理支持

實(shí)施有效的健康教育大多患者及家屬在得知患者患上骨肉瘤后，心里特別恐懼。護(hù)士應(yīng)介紹骨肉瘤目前的治療進(jìn)展及前景使他們樹立信心，安心治療，利用典型病例介紹骨肉瘤的病因發(fā)病機(jī)制，治療及護(hù)理方法，讓患者及家屬面對現(xiàn)實(shí)，促進(jìn)其對疾病的理解，減少負(fù)性心理可能導(dǎo)致的副作用。向患者講解骨肉瘤手術(shù)的必要性手術(shù)的方法及麻醉方式，增加患者對手術(shù)的信任感和安全感。術(shù)后加強(qiáng)巡視，向患者和家屬講解術(shù)后的注意事項(xiàng)，盡量滿足患者的合理需要，用言行、表情去影響患者的感受和認(rèn)識增強(qiáng)其信心?？刹捎枚喾N多樣形式的健康教育,如介紹患者家屬互相認(rèn)識、交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及體會、進(jìn)行口頭講解、書面資料、集體講座演示等。3第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

家屬及患者的心理支持

放松療法具體如下，在建立良好的護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，護(hù)士應(yīng)主動幫助患者分析引起焦慮的原因，白天多聽舒緩音樂，看電視，鼓勵他們與他人交流，使患者白天處于一種自然清醒的狀態(tài)。晚間護(hù)理時，督促家屬每晚睡前為患者用熱水洗腳，水溫40℃~50℃。值班護(hù)士可為其做背部按摩1次/晚5min/次，按摩力度以患者感覺舒適為宜。4第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食指導(dǎo)

宜多吃具有抗骨髓病、骨肉瘤的食物，如海帶、紫菜、淡菜、海蛤、裙帶菜、杏仁、桃仁、李。

骨痛宜吃龜板、鱉肉、穿山甲、牡蠣、蟹、蝦、核桃。

脾臟腫大宜吃甲魚、泥鰍、海鰻、毛蚶、海帶、裙帶菜。

貧血宜吃豬肝、香菇、芝麻、蜂乳、黃魚、花生、海參、鯇魚、鮑魚。

化療期間宜吃甲魚、黃鱔。補(bǔ)白細(xì)胞的，化療需要足夠白細(xì)胞，不夠就不能化療。冬蟲夏草，可以減輕化療副作用。第29頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食指導(dǎo)忌煙酒及辛辣刺