控制重大事故損失的有效途徑

1過程安全管理

控制重大事故損失的

有效途徑中國石化集團安全工程研究院副院長、總工程師：牟善軍

mushanjun@.2作者簡介： 牟善軍，工學博士，教授級高級工程師； 中國石化集團安全工程研究院副院長、總工程師； 青島科技大學安全工程專業(yè)碩士生導師； 中國職業(yè)安全衛(wèi)生協(xié)會理事； 美國化學工程師協(xié)會化工過程安全中心技術委員會委員； 主要從事石油化工過程安全技術的研究和科研管理工作。3內(nèi)容：幾個定義事故案例事故發(fā)生的途徑和規(guī)律過程安全管理控制事故損失的系統(tǒng)化方法4生若產(chǎn)米安腫全比安互全夫生踢產(chǎn)羽安警全茶管比理廊過達程胳安隆全一吳、支幾亦個繪定聲義5生牌產(chǎn)貢：楚用跟工鑰具招創(chuàng)惜造掙各幫種果生社活陽資旦料狂和庭生羞產(chǎn)詠資芳料賽；安隆全祥：防不露受仿威乞脅皆，狂沒低有雞危適險肉、引危典害陳、吉損無失示；安悟全齒生閉產(chǎn)銳：液為賤預談防鵲生產(chǎn)產(chǎn)六過渴程醋中沉發(fā)銳生子事墓故際而傍采駝取亮的避一壇系禮列身措琴施克和秤活伯動沸；安臭全貸管盟理駱：扇為靠達臭到楊安赤全肺生宅產(chǎn)梅目鳴標抬，大采憶取臂的轎有鏡關慶決征策靈、嫁計災劃求、參組券織剛和蛇控斤制蔑等使活潑動沖；6過剩程博安烈全（P母r繁o況c鑒e賞s請s衣S浙a斗f裙e曲t言y）有：是局指斧可肆避嗎免破任賽何蒼處巧理盛、銀使械用路、悄制鈴造樓及帥儲凝存幸危仗險渡性陜化黨學據(jù)物押質拆場厲所起所裳產(chǎn)鴉生莊重舍大河意性外暫事陣故萌的儀操艙作毅方虛式斗，俘須膨考是慮葵技殘術帶、啞物谷料際、糟人起員黑與軟設阿備輛等萍動洽態(tài)猴因親素例，妙其黨核叛心枝是憂一殃個碎化怕工色過瞧程昆得典以脹安植全鍬操候作搶和濃維搬護健，冬并潤長后期忙維短持晌其正安拜全重性嚼。7事兼故膝：一唉種犁可掘以傍造已成錦人苦員掠傷尾害副、旗財餓產(chǎn)低破丸壞腎、演生圖產(chǎn)緊損暑失/環(huán)老境昆破藥壞使的躺非狼期陣望催事勤件8安欺全-冷-控遷制及事輔故廁損沸失免腸于菜傷遍害控懲制攪事彼故巡壽損辭失不巷安待全浴的掛行府為不盼安改全集的毯狀毀態(tài)不昌符存標戶準拿的容行以為不瓜符烈標棵準關的瘡狀濾態(tài)避餃免振了溫對窄人鉗的活指樣責杰；把滋活杏動胞和份狀伙況曲與箏標蜘準爆聯(lián)既系殊起蒼來-邀-有擇了追衡掙量昏、博評怖價械和發(fā)糾稠正吐的即基駛礎惑；拓容寬吊了庫事諷故察控化制展的艱范奏圍奪，芒控州制飄關誰系材到蜂安臨全希、泰質碌量咸、箏生課產(chǎn)歐和傻成項本吩的謹一倡切響損能失淺。9企桌業(yè)什安秋全敞管界理漿的抬進您階6盆0秤/使7房誠0年攏代詢，果強授調查規(guī)調則亦、右紀邊律威的豪作濟用磚，傻安蹤蝶全園管邪理輝的汁主杜要簡對白象始是圾一征線茂工歪人嫩；7更0屢/趨8亡0年塵代將，桶注狀重掀工貸作旅程冰序庭的融管壯理棗，牽通離過獎工遞作鳴流紀程筋把翻工乓人搬的類作般業(yè)此與陣管義理誰人刪員牌職擠責休聯(lián)幫系卸了籌起怪來炸；8點0誕/棵9會0年耽代允，取引胞入再了子系轟統(tǒng)撿化堪的蛙管星理券理助念罷，趟把那企肌業(yè)要作團為述一化個冤整丙體票進智行蹲管百理培，予推肉行H拆S銜E管切理桐體顏系榮；9夏0聽/伏0鈴0年爪代白，姑開襖始嗚認話識糖到毒安心全湖文察化濃的助重海要銷性笛，碌企護業(yè)鳳中漢的息每存?zhèn)€苦人爸都剪可豎以楚對賊安葛全肢績涼效罩產(chǎn)耗生育影才響來，粒創(chuàng)吵造今良嶼好瓶的住安濟全宗氛攻圍右，鑄是浙安為全送文葬化停建見設棚的垂內(nèi)碧容緒和兇目喘標落。1冷0企址業(yè)節(jié)安堂全荒管貨理鏟的草每匹一葛次胸進牌步環(huán)都嗎是崗在某過如去蛙的蕉管熄理滾工丟作挎基飾礎角上雕取餓得釋，貞每郵一荷種乓管概理絨方房誠法西的密形雀成積，塑都盾來混自棒于棒對砍事磚故樓經(jīng)綠驗辦和粘教繪訓裹的?？倶I(yè)結誼。退在摟安預全織管顯理粒的微進紛階棋過如程映中飄，密沒餡有執(zhí)跨萍越倆，宅沒火有幫革優(yōu)命侍，燙我鼻們智能孕夠雷看琴到鬧的掏是烤，寶一確步催一碎個明腳且印猶，貞一休步秧一珍個霸臺株階糟。1聽1二謊、攀事粉故吃案返例1旅2因良？英果斑？1途31窯.裙b蹦p爆猛炸翠事如故2刺0幟0識5年3月2激3日易莖燃克蒸更氣湯云靜，殘爆院炸辛，姥火喂災熔，醋毒亦性杰物粗質逝排莖放1掛5人亭死丑亡1休7啞0人牽受浪傷裝云置把外弄財度產(chǎn)換損芳失1挨4在稅裝笨置結開班車戀時駐發(fā)扒生塔騾內(nèi)凳液淘位腰和冠壓抗力晴超術標放幕空仆罐爛被蓄充德滿形扔成脾了子蒸轟氣愧云拖煎車倍過滲于暈靠叨近譽放搶空屯罐事涉故輝摘醋要1燃5關散鍵登的晴安掛全拖問壓題拖裝車暑處激于劉不嗓安辦全險的充位突置月，旨過雄于擺靠弱近笛一面?zhèn)€洞處扣理廈高呈危折險星性釋原泥料周的飽過境程園裝姻置眾。在鑰液朱位都計倉、申液宇位緩報扭警嚼和嚷控囑制桶閥粗出版現(xiàn)悅異透常礦時鴿，名裝貧置夠不莊應跨當釘開卵車扇。在拆以攪往學的罰開踩車稀中賢精正制取油評分載餾御塔只出波現(xiàn)箏過泛異凝常巷情語況讀。事所故氏發(fā)砍生蹈當即天冒，室不疾安粉全血的畢放延空凝罐澡將孫極狀易獅燃移燒則的嗓物獲質真直蔥接總排撲放住到免大啞氣旬中逃，治該赴罐釘自煮從地二移十滅世擺紀文五眼十睡年虎代顧建畢成淹以烈來分一臉直辜沒外有煙與鞠火套炬炭系由統(tǒng)喊相含連辣。1死9亮9活5年禿到2幕0讓0輔5年3月2凍3日扯期孤間坑，歲異窗構繡化叉裝拒置目的還放棟空蘭罐擱和擺煙制囪尋發(fā)宮生楊過認另述外圾四些次校嚴貫重修的王易林燃盯物繭質捏排集放惜事填件拴。1澤9王9巧2年副，朋美巖國級職恭業(yè)衫安福全引與劑衛(wèi)簽生尾署舉將譯該呀煉倡油狡廠攜另肌外軋一快個痛類舍似縫的邀放貍空遺罐佛和窮煙振囪伸列妖為窄不甚安看全銳因少素壟，從但慣是價企移業(yè)啟并鳥沒癥有加重咽視越，昆放僚空晚罐恢也叔沒缺有仍與拾火押炬虹系貧統(tǒng)埋相董連遷。1指6B綢H龍O糠P專A頂L攀1木9固8漂4至.柄1些2拾.火32機.博哭帕蒼爾淘化臭學看泄掩漏緒事泛故1洲7B劑O姨P勝A倦L睡1吉9饞8案4踢2壺0年抱后1頂8博家帕鎮(zhèn)爾溉毒穴氣譯泄洪漏叨事油故須的徹詳僚細捉過構程后果—傷害和破壞：3000余人死亡，200000人受傷恢復系統(tǒng)失效：放空系統(tǒng)洗滌器能力不足裝置外保護設施失效：無應急計劃報警系統(tǒng)關閉居民區(qū)無保護設施醫(yī)療實施有限裝置出現(xiàn)險情：貯槽溫度和壓力升高緊急控制系統(tǒng)失效：泄放閥放空高度33mMIC貯槽無在線監(jiān)視系統(tǒng)或高溫報警釋放升級：MIC蒸氣云逸出裝置外危險偏差：MIC催化聚合引起溫度和壓力升高報警系統(tǒng)失效：無報警裝置內(nèi)的保護設施失效：消防水只能達到15米高度至冷單元無至冷劑無法工作近兩個小時未察覺問題控制不當：無控制系統(tǒng)溫度和壓力儀表有缺陷大量有毒物質放出：36噸MIC放出事故的直接原因：沖洗時未按規(guī)程進行隔離水進入MIC貯槽1下9博律帕略爾終事蔑故環(huán)的喘根象本杜原拉因子系統(tǒng)可能發(fā)生事故的條件子系統(tǒng)可能發(fā)生事故的條件外部系統(tǒng)裝置附近人口激增，設施落后，缺乏社會應基預案可能存在人為破壞設備完整性安全系統(tǒng)不足而且無法工作工藝變更無分析管道、閥門及儀表缺乏維修系統(tǒng)環(huán)境檢查結果未得到落實工藝路線不合理生產(chǎn)不正常管理控制目標、責任、制度不明確缺乏變更管理缺乏安全培訓和教育無應急計劃組織和管理安全責任不落實應急準備不充分政府監(jiān)督不力與總部溝通有限員工素質低下信息和交流無MIC的MSDS總部的警告未得到落實作業(yè)規(guī)程對操作規(guī)程的認證不充分未按照規(guī)程對裝置進行沖洗缺乏應急處置規(guī)程位置和裝置設備缺乏土地規(guī)劃政策對工藝過程危險預分析不當貯存條件不當貯槽未隔離，閥門無位置指示器過量水進入MIC貯槽工作環(huán)境操作工裁員50%缺乏有經(jīng)驗的人員操作工操作操作工無足夠的技術知識員工對前途擔憂，心理緊張2散03派.英餓國F同L僑I鞏X盛B狼O星R堡O慕U介G踩H爆稍炸聲事便故2危1F察L斑I樸X畜B王O翻R潛O毯U趴G意H2專2事確故佩對摘我習們洞的兆啟級示俊：一雄起盒惡嚼性禿事扣故傾不膛僅頓對識事暈故美發(fā)唉生抵的獅企浩業(yè)勿有街影因響侍，其而魚且遠對武企憂業(yè)昆所習在這的手行脾業(yè)對有第整妙體欣影插響粒。事攜故僑發(fā)納生甲的都原勝因暗是搶復郊雜接的輩、唉多企方境面伐的切，修從轉而衣，趴控羊制綿事消故執(zhí)發(fā)糠生姥的鎮(zhèn)途衰徑特只樣有鼓采予取嚇全翻面才的壇、漢系胳統(tǒng)擇的較方砍法鏟。2靜3事禮故耗是身蟻體進或匯結術構班與常物耕質伐或笨能前量花源抓接慶觸超桌過嶺其充閾維限屆值猶的蹦結店果三斜、觀事堅故網(wǎng)發(fā)科生珠的序途買徑跪和甘規(guī)看律2森41、啦事銅故訪的茂統(tǒng)攤計肚規(guī)苦律2燭52舒6事故損失人員財產(chǎn)產(chǎn)品環(huán)境服務事件接觸：能量物質人員直接原因不符標準的：行動狀況基本原因個人因素工作因素缺乏控制不當?shù)模汗ぷ饔媱澒ぷ鳂藴首袷貥藴?、繡一戴種名事左故閣損胳失泉模拳型2饞7不臂符魯標派準浸的坑行耐動不舅符筐標陣準閃的求狀峽態(tài)1。品未勉經(jīng)醉批鐘準嗓運濁行叔設乓備2。盯報戚警羞失漸敗3?；锊话窗补だ逅囅獏⒅鄶?shù)數(shù)操諷作4。脂使么安商全鄉(xiāng)豐裝烏置德不擦起政作忌用5。堵拆病掉恩安扶全旬裝抱置6。罪使笨用街有遷缺返陷顛的遷裝唱備7。戰(zhàn)不孔正頑確忙使艙用魯設碎備8。群未所能夸正取確逝使妹用窯個娃體桿防錦護劍器犯材9。辛裝足載菌不恨當1盜0。氣放揀置篇不遺當1而1。殃起堆重蜓不吳當1牙2。牲工掏作兄位冬置追不齊當1假3。恭設卸備時運拘行任中微維該修1翅4。挪亂給來1弓5。尤酒子后墨、臨藥窯后稀作懶業(yè)1。撒護枝障汗不悉當2。淹保覺護盼器捉材參不乏合遇適3。住工景具廟、靠設旁備蘇或陪材銹料冶有城缺靈陷4。慕擁房誠擠5。估報帆警將系矩統(tǒng)蘋有鋤缺榴陷6。鑰火白災多、章爆膽炸繼隱循患7?？芄じ凶髀龍龈姿g臟宋亂8。尿有弟害劈燕環(huán)央境襯條尸件模、獸氣夕體邁、鉛塵惱、戴煙9。跡噪蒼聲1匆0。猜輻暖射1們1。平高號溫筋、館深吳冷1揀2。催照詞明汪不但良1夾3。吃通動風匯不糧良2發(fā)8事耐故占損昨失陣的蓬根掛本聾原映因個思人捉因乓素腫：體繞能/生棉理借不局當精抽神/心獸理機能沈力尚不娛當身壯體滔或釋生橋理撿壓哲力精搞神咬或柔心社理氣壓晚力缺息乏隆知獸識缺棄乏夏技拉能沒異調繩動逮積擱極仔性工她作律因弊素乳：領材導歡和恭監(jiān)確督敬不鈔力工執(zhí)程超問厲題采采購壇問統(tǒng)題維本護擾問鈴題工可具儀、備器違材棕問央題工刻作肺標動準撕不面當設氧備支磨貞損濫羞用鄙或悶誤及用2悟9事宮故余從甲何拐而損來莫？事盒故拌是訂工冒人移生扭產(chǎn)撥出盛來稱的派，也啞是狡管造理毀人喝員傲管輸理賴出超來抬的錯！更泡是止企筆業(yè)沉領賢導菊人絕領縣導崇出笛來筐的程！符！3哭0四爛、租過擁程橋安直全牛管鑄理嶼是苦一棍種危系華統(tǒng)攪的示控魂制洗重軟大龍事燥故狂損鵝失降的雙有幅效揭途撞徑3庭11、切過屠程徐安節(jié)全鞠管餡理咱與然技抄術長靜期倍以禿來凳，舒重腔大扁工珠業(yè)溉事歲故醬的償發(fā)鑼生軍是拘促攤進朱過梁程庫安喪全陸技國術孤發(fā)焰展夸與盆應瓦用找的笛催誼化軌劑糟。騎如俘：1狀9冤7浙4年叉英問國森的F構L喘I南X跌B扣O椒R盜O帥U新G擁H爆執(zhí)炸朽、1茅9隙8序4年規(guī)墨肆西捕哥L塊P妖G爆煎炸扛、1應9墻8壟4年共印糞度B橫H宿O站P飲A擠L渣M陰I糠C泄主漏譯事椒故拔以往及2腸0厲0字5年B仙P德甘克趁薩憐斯忌州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