回收式自體輸血操作規(guī)程

回收式自體輸血操作規(guī)程

的變化流出血管外的血液中，紅細(xì)胞攜氧能力下降，這是由于血液中的氧分壓下降，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)氧的親和力下降。但是，經(jīng)過(guò)回收和處理后的自體血液紅細(xì)胞攜氧能力并不會(huì)下降，反而可能比庫(kù)存血更好。（二）血小板數(shù)量的變化流出血管外的血液中，血小板數(shù)量減少，這會(huì)影響凝血功能。但是，經(jīng)過(guò)回收和處理后的自體血液中的血小板數(shù)量可以得到保留。（三）凝血因子的變化流出血管外的血液中，凝血因子的含量下降，這會(huì)影響凝血功能。但是，經(jīng)過(guò)回收和處理后的自體血液中的凝血因子可以得到保留。三、回收式自體輸血的操作步驟（一）手術(shù)前準(zhǔn)備①確定手術(shù)類(lèi)型和術(shù)中預(yù)計(jì)出血量；②評(píng)估患者的自體輸血適應(yīng)癥和禁忌癥；③準(zhǔn)備好回收血液的裝置和材料；④準(zhǔn)備好回輸血液的裝置和材料；⑤進(jìn)行術(shù)前標(biāo)本采集，確定患者的血型和Rh因子類(lèi)型；⑥進(jìn)行術(shù)前血液常規(guī)檢查和凝血功能檢查。（二）手術(shù)中回收式自體輸血①將回收血液通過(guò)回收裝置回收；②對(duì)回收血液進(jìn)行抗凝、過(guò)濾、洗滌、濃縮等處理；③將處理后的血液通過(guò)輸血裝置回輸給患者。（三）術(shù)后回收式自體輸血①將術(shù)后引流出來(lái)的血液通過(guò)回收裝置回收；②對(duì)回收血液進(jìn)行過(guò)濾、洗滌、濃縮等處理；③將處理后的血液通過(guò)輸血裝置回輸給患者。四、回收式自體輸血的注意事項(xiàng)（一）回收血液的采集、處理和輸注必須在無(wú)菌條件下進(jìn)行；（二）回收血液必須在手術(shù)中或術(shù)后6個(gè)小時(shí)內(nèi)使用；（三）回收血液的使用必須符合自體輸血適應(yīng)癥和禁忌癥；（四）回收血液的使用必須進(jìn)行血型和Rh因子的配對(duì)；（五）回收血液的使用必須進(jìn)行血液常規(guī)檢查和凝血功能檢查；（六）回收血液的使用必須進(jìn)行嚴(yán)密的觀察和記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應(yīng)。提高蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）水平會(huì)影響血小板功能。在體腔或剖面中流動(dòng)的血液會(huì)因內(nèi)源性和外源性凝血機(jī)制的激活而凝固。凝血過(guò)程會(huì)消耗因子V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅺ和Ⅻ，但纖維蛋白溶解的瀑布機(jī)制會(huì)降解剛剛凝固的纖維蛋白，導(dǎo)致纖維蛋白原濃度下降和FDP水平升高，從而使血液處于低凝狀態(tài)。在傷口部位經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，即使沒(méi)有使用任何抗凝劑，血液也可以回輸。然而，當(dāng)出血速度較快或立即抽吸流出的血液時(shí)，凝血和去纖維蛋白的過(guò)程不充分，可能導(dǎo)致血液凝固，因此需要使用抗凝劑。洗滌式術(shù)中回收式自體輸血會(huì)清除血漿（包含凝血因子和纖維蛋白原）和血小板，如果回輸量過(guò)多，患者可能處于稀釋性的低凝狀態(tài)，從理論上講，血液接觸塑料制品的表層和組織液可能會(huì)被“激活”，再輸入這種血液就可能導(dǎo)致DIC。血液中增多的FDP也不可能經(jīng)洗滌而完全移除。如果出現(xiàn)D-二聚體則提示血液曾凝固過(guò)而且有過(guò)纖溶，但術(shù)中回輸自體血后并未見(jiàn)明顯的D-二聚體。臨床上使用新型裝置回輸自體血也未見(jiàn)發(fā)生DIC的報(bào)告。紅細(xì)胞洗滌會(huì)移除凝血因子和血小板，回收血經(jīng)處理后大量回輸，可能使患者發(fā)生稀釋性凝血功能障礙。但經(jīng)驗(yàn)證明，適當(dāng)控制回輸?shù)难毫靠杀苊饽系K?；剌斪泽w血量不應(yīng)超過(guò)患者總血容量的2/3，超過(guò)時(shí)應(yīng)配合使用新鮮冰凍血漿或血小板。當(dāng)血液流到體腔或漿膜表面接觸時(shí)，抽吸血液、泡沫形成等都可能導(dǎo)致紅細(xì)胞損傷和溶解，從而產(chǎn)生游離的Hb。如果游離Hb超過(guò)肝的處理能力，就會(huì)在腎小管內(nèi)沉積形成毒性很強(qiáng)的酸性紅細(xì)胞基質(zhì)和變性Hb，進(jìn)而引起急性腎小管壞死。因此，有人認(rèn)為非洗滌式回收式自體輸血存在一定危險(xiǎn)。但目前的研究表明，除了對(duì)嚴(yán)重體克患者外，回輸后血液中游離Hb的升高不會(huì)產(chǎn)生不良后果。使用低真空和輕柔地抽吸血液，避免過(guò)多空氣混入，減少泡沫形成，以及使用較粗孔徑的導(dǎo)管都可以使回收血的溶血程度降至最低。血液污染問(wèn)題是指在手術(shù)過(guò)程中，由于手術(shù)器械、手術(shù)場(chǎng)地、手術(shù)人員等方面的原因，使得回收的自體血液受到污染。污染的血液中可能含有各種病原體，如細(xì)菌、病毒等，對(duì)患者的健康造成威脅。因此，在回收自體血液時(shí)，必須采取嚴(yán)格的消毒和隔離措施，確?；剌?shù)难翰皇芪廴?。手術(shù)中會(huì)產(chǎn)生大量的血液，其中混有各種組織碎片、微聚體、細(xì)胞碎片、手術(shù)材料和被激活的白細(xì)胞等。不同部位的手術(shù)出血還可能混有脂肪顆粒、尿液成分、腸道成分、細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞等。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除時(shí)回收血中含有大量的兒茶酚胺?；厥昭航?jīng)過(guò)抗凝、過(guò)濾、離心、洗滌和通過(guò)白細(xì)胞過(guò)濾器等處理后，大部分肝素、游離Hb、微聚體、細(xì)胞碎片均被有效地去除，但細(xì)菌不能完全被清除。矯形手術(shù)的回收血中有脂肪和骨髓，其比重和紅細(xì)胞相仿，離心洗滌也不能完全移除。經(jīng)過(guò)仔細(xì)過(guò)濾與洗滌后再回輸，仍然是很安全的?，F(xiàn)在臨床上使用的一次性血液過(guò)濾器(SB1KLE)，可以大大降低傷口回收血液中的脂肪滴，同時(shí)還可以濾除71%激活的白細(xì)胞，能有效地保證患者的輸血安全。自體血液回收的適應(yīng)證包括失血量較大預(yù)計(jì)術(shù)中出血>1000ml的擇期手術(shù)，閉合性損傷內(nèi)出血，大血管外科手術(shù)，骨科手術(shù)，腹部外科手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)，以及其他一些情況。禁忌證包括開(kāi)放性刨傷超過(guò)4小時(shí)的積血或有明顯的細(xì)菌或其他微生物污染者，污染的血尤其是被腸道內(nèi)容物、膽汁、尿液、羊水污染的失血，用不適合于靜脈輸入的消毒劑或細(xì)胞毒劑，如用聚維酮碘清洗手術(shù)傷口或在出血面使用微晶膠原止血?jiǎng)┱?，其失血不宜回輸，用肝素作抗凝劑，而又疑有腦、肺、腎盂損傷或有大面積軟組織損傷的患者，其失血也不宜回輸。對(duì)于腫瘤手術(shù)的失血是否能回收，存在爭(zhēng)議，需要根據(jù)具體情況判斷。自體血液回收方法需要經(jīng)過(guò)抗凝、過(guò)濾、離心、洗滌和通過(guò)白細(xì)胞過(guò)濾器等處理，以去除其中的各種雜質(zhì)。現(xiàn)在臨床上使用的一次性血液過(guò)濾器(SB1KLE)可以大大降低傷口回收血液中的脂肪滴，同時(shí)還可以濾除71%激活的白細(xì)胞，能有效地保證患者的輸血安全。但是需要注意的是，自體血液回收后回輸仍有發(fā)生嚴(yán)重高血壓的可能，需要患者及時(shí)就醫(yī)處理。術(shù)中非洗滌回收式自體輸血是一種回收式自體輸血，它利用負(fù)壓吸引裝置從創(chuàng)面回收血液入無(wú)菌瓶?jī)?nèi)，再經(jīng)過(guò)濾和抗凝處理后回輸給患者。這種方法設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，回收率高，回輸迅速，而且回輸血液接近全血，不會(huì)導(dǎo)致稀釋血小板減少或稀釋性凝血因子減少。但是，它也有一些缺點(diǎn)，如可混入氣泡引起空氣栓塞，不能有效地去除血液中的脂肪顆粒、游離Hb、鉀離子、抗凝劑和激活的白細(xì)胞、血小板、補(bǔ)體、凝血因子以及白細(xì)胞釋放的各種對(duì)機(jī)體有害的生物化學(xué)物質(zhì)，增加脂肪栓塞、高血鉀、急性腎功能衰竭和DIC等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中洗滌回收式自體輸血是另一種回收式自體輸血方法。手工法將術(shù)中失血吸至已加ACD或CPD保存液的三聯(lián)塑料血袋內(nèi)，利用大容量低溫離心機(jī)于4~6℃反復(fù)洗滌3~4次，最后用生理鹽水配成70%的紅細(xì)胞懸液。雖然操作簡(jiǎn)單、成本低，但因缺少大容量低溫離心機(jī)，加之容易污染，目前我國(guó)很少有醫(yī)院應(yīng)用。機(jī)器法通過(guò)負(fù)壓吸引裝置，將患者在創(chuàng)傷或術(shù)中流出的血液收集到儲(chǔ)血濾血器中，在吸引過(guò)程中與適當(dāng)抗凝劑混合，經(jīng)多層過(guò)濾，然后持續(xù)性（或間斷性）離心，用高速離心的血液回收罐把紅細(xì)胞分離出來(lái)，將血漿、廢液、細(xì)胞碎片、抗凝劑及有害成分分流到廢液袋中，用大量生理鹽水對(duì)紅細(xì)胞進(jìn)行反復(fù)清洗、凈化和濃縮，最后再將濃縮的紅細(xì)胞用生理鹽水配制成70%的紅細(xì)胞懸液保存在收集袋中，回輸給患者。自體血液回收機(jī)經(jīng)過(guò)多年的改進(jìn)，血液回收裝置已日趨完善，抽吸、過(guò)濾、離心、洗滌都可以自動(dòng)進(jìn)行。紅細(xì)胞洗凈只需幾分鐘。雖然自體輸血的設(shè)備種類(lèi)很多，但它們的主要區(qū)別在于處理的方法、速率與自動(dòng)控制的程度，價(jià)格都較昂貴，并需要熟練操作的技術(shù)人員。術(shù)后非洗滌回收式自體輸血是一種簡(jiǎn)單、有效的恢復(fù)正常血容量的方法。它指的是將術(shù)后引流的血液收集到無(wú)菌罐中，不經(jīng)處理，通過(guò)微聚體濾器過(guò)濾后回輸。然而，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，包括凝血障礙、肺部并發(fā)癥和急性腎功能衰竭等，因此需謹(jǐn)慎應(yīng)用。自體血液的同輸包括血液的保存和回輸。一般情況下，血液不作保存，處理后即作回輸。如果需要保存，可置于室溫(22℃左右)保存；如果保存時(shí)間需要超過(guò)6小時(shí)，則應(yīng)置于輸血科（血庫(kù)）專用2-6℃冷藏箱中保存，但保存時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。在符合血液回輸要求的情況下，應(yīng)盡快在術(shù)中或術(shù)后回輸。一般每2小時(shí)回輸一次，如果回收血量半小時(shí)內(nèi)達(dá)到300ml以上，要立即回輸。術(shù)后回收的血液從開(kāi)始收集到回輸應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)，超過(guò)6小時(shí)沒(méi)有回輸?shù)难簯?yīng)廢棄?；剌敃r(shí)應(yīng)按同種異體血液輸血常規(guī)進(jìn)行，并詳細(xì)核對(duì)血袋編號(hào)、患者信息、ABO和RhD血型等。回輸過(guò)程中應(yīng)密切觀察，記錄于病歷中。不良反應(yīng)、并發(fā)癥及防治措施包括回收血液綜合征、高血紅蛋白血癥和急性腎功能衰竭、感染和出血傾向。為避免回收血液綜合征的發(fā)生，建議使用表面覆蓋肝素的大口徑吸管抽吸流出的血液，并通過(guò)過(guò)濾和離心過(guò)程清除血小板-白細(xì)胞微聚體及紅細(xì)胞膜、基質(zhì)、碎片等形成的微粒和可溶性凝血因子激活物。在回輸7-10單位的洗滌紅細(xì)胞后適當(dāng)補(bǔ)充血小板和新鮮冰凍血漿，以中和過(guò)量的肝素。非洗滌血液回輸可引起短暫游離Hb增高，但臨床上較少發(fā)生腎功能損害。回輸受細(xì)菌污染的血液可引起敗血癥，故術(shù)野有細(xì)菌污染的出血禁止回輸。自體血回輸量超過(guò)1500ml以上時(shí)，可能發(fā)生出血傾向，需要適當(dāng)補(bǔ)充血小板和新鮮冰凍血漿。2.血管手術(shù)是回收血量最高的手術(shù)之一，特別是胸腹髂主動(dòng)脈手術(shù)。由于視野良好，血管手術(shù)術(shù)中自體輸血可以明顯減少異體輸血，同時(shí)對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂等急性出血者還能明顯降低病死率。一項(xiàng)回顧分析表明，在腹主動(dòng)脈破裂修補(bǔ)術(shù)中未使用術(shù)中自體輸血的死亡病例是使用術(shù)中自體輸血的25倍。3.矯形手術(shù)是出血最多的脊柱外科手術(shù)之一，特別是脊柱側(cè)彎癥的手術(shù)應(yīng)用最多。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也常用術(shù)中自體輸血。但矯形術(shù)的患者相對(duì)年輕，許多患者完全不需要輸血。在回收血量低的手術(shù)中使用術(shù)中自體輸血將增加不必要的費(fèi)用。因此，矯形手術(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)預(yù)計(jì)出血量來(lái)考慮是否采用術(shù)中自體輸血及術(shù)中自體輸血的方法（洗滌或非洗滌法）。此外，術(shù)中還應(yīng)注意脂肪滴混入血液的問(wèn)題。4.惡性腫瘤手術(shù)是否采用術(shù)中自體輸血仍存在爭(zhēng)議。目前尚無(wú)可靠的臨床研究證實(shí)或排除術(shù)中自體輸血造成惡性腫痛細(xì)胞播散的可能性。體外實(shí)驗(yàn)表明，白細(xì)胞過(guò)濾器可以清除血液中混雜的腫瘤細(xì)胞，如骨肉瘤、腎癌、前列腺癌、乳腺癌細(xì)胞等?；厥昭航?jīng)50Gy射線照射后也可清除腫瘤細(xì)