DIP醫(yī)保支付方式改革與公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展

醫(yī)保支付方式改革與公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展01公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展政策現(xiàn)實(shí)環(huán)境：醫(yī)療服務(wù)需求與供給的思考公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的總體要求公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)”三個(gè)轉(zhuǎn)變”發(fā)展方式規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效運(yùn)行模式粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理資源配置注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)以健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，強(qiáng)化體系創(chuàng)新、模式創(chuàng)新和管理創(chuàng)新，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和趨于均衡布局中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2020版）2020年2月2020年6月2021年1月2021年2月2020年12月關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]27號(hào)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)(2020]30號(hào)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)(2020]31號(hào)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2021]4號(hào)中央全面深化改革委員會(huì)第十八次會(huì)議審議通過(guò)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》政策背景：對(duì)于公立醫(yī)院發(fā)展密集出臺(tái)政策公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的方法和路徑目的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展工具運(yùn)營(yíng)管理制度體系+大數(shù)據(jù)信息決策理工具管理方法全面預(yù)算管理體系標(biāo)準(zhǔn)以大數(shù)據(jù)建立標(biāo)準(zhǔn)體系聚焦:資源配置質(zhì)量和效率◆以經(jīng)濟(jì)管工為重點(diǎn)的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理◆以大數(shù)據(jù)方法建立病種組合標(biāo)準(zhǔn)體系，形成疾病嚴(yán)重程度與資源消耗在每個(gè)病種的量化治療標(biāo)準(zhǔn)、藥品標(biāo)準(zhǔn)和耗材標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)CMI成本產(chǎn)出、醫(yī)生績(jī)效進(jìn)行檢測(cè)評(píng)價(jià)，引導(dǎo)醫(yī)院同歸功能定位02大數(shù)據(jù)的分組原理和方法醫(yī)療價(jià)格體系分析的經(jīng)濟(jì)學(xué)工具肯尼斯-阿羅一般均衡理論因在經(jīng)濟(jì)均衡理論和福利理論上的深入研究和文出貢獻(xiàn)于1972年獲諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)。問(wèn)題與導(dǎo)向醫(yī)療改革圍繞價(jià)格的發(fā)現(xiàn)機(jī)制，通過(guò)價(jià)格來(lái)調(diào)節(jié)醫(yī)療行為理論與方法一般均街理論:由于醫(yī)療(疾病、治療方式與治療結(jié)果)均存在不確定性、信息不對(duì)稱，難以確定成本，利用精確的算法成者大數(shù)據(jù)找到醫(yī)療成本的均值，以有觀地、較好地反映醫(yī)療資源消耗的程度，即隨機(jī)均衡。理論與方法20世70年代，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心通過(guò)169所醫(yī)院70萬(wàn)份病歷的分析研究。提出了DRGs（DiagnosisRelatedGroup），根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合井癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。病種分組(Case-Mix):將臨床過(guò)程相似、資源消耗相近的病例歸為一類，研究其資源消耗的規(guī)律，將病種之間的不可比變?yōu)榭杀?，用于在醫(yī)保的支付、公立醫(yī)院的營(yíng)理、政府資的配置等方向。大數(shù)據(jù)病種分組:以大數(shù)據(jù)技術(shù)還原病種分組分析方法，挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)涵來(lái)認(rèn)識(shí)病種組合與醫(yī)療成本的客觀規(guī)律，確定基于隨機(jī)均值的定價(jià)機(jī)制、醫(yī)保支付方式與基金監(jiān)管模式。大數(shù)據(jù)病種組合的核心價(jià)值醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)：供方主導(dǎo)的非競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)公共品外部性不確定性專業(yè)壁壘（信息不對(duì)稱、壟斷）醫(yī)療行為易受利益影響缺乏價(jià)格形成機(jī)制資源配置難以合理醫(yī)療服務(wù)行為合理性難以評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)成本量化、變不可比為可比使非常復(fù)雜臨床過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，反映病例的嚴(yán)重程度、醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度、資源消耗程度，真實(shí)、客觀擬合醫(yī)療成本建立醫(yī)療費(fèi)用與成本間的平衡建立醫(yī)保購(gòu)買與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)之間的平衡病案首頁(yè)診斷相同臨床過(guò)程相似、資源消耗相近病種組合（分組）隨機(jī)均衡病種組合病例費(fèi)用均值病種支付智能監(jiān)管技術(shù)角度:統(tǒng)計(jì)學(xué)是認(rèn)識(shí)世界的基礎(chǔ)工具統(tǒng)計(jì)學(xué)的萌芽期（17世紀(jì)中-18世紀(jì)中）從數(shù)量方面研究社會(huì)經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象1764年首創(chuàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)一詞統(tǒng)計(jì)學(xué)的近代期（18世紀(jì)末-19世紀(jì)末）凱特勒(統(tǒng)計(jì)學(xué)之父)融合萌芽期各種學(xué)派，創(chuàng)立近代意義的統(tǒng)計(jì)學(xué)主要分為數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)派、社會(huì)統(tǒng)計(jì)學(xué)派統(tǒng)計(jì)學(xué)的現(xiàn)代期（20世紀(jì)初至今）統(tǒng)計(jì)學(xué)的主流從描述統(tǒng)計(jì)學(xué)轉(zhuǎn)向推斷統(tǒng)計(jì)學(xué)，發(fā)展趨勢(shì):出以統(tǒng)計(jì)學(xué)為基礎(chǔ)的邊緣學(xué)科不斷形成;與計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合，大數(shù)據(jù)為統(tǒng)計(jì)學(xué)賦予更強(qiáng)大功能統(tǒng)計(jì)從描述、推斷到預(yù)測(cè)、決策的方向發(fā)展。技術(shù)角度：數(shù)字孿生是真實(shí)世界的客觀數(shù)據(jù)呈現(xiàn)數(shù)字孿生是具有數(shù)據(jù)連接的特定物理實(shí)體或過(guò)程的數(shù)字化表達(dá)，該數(shù)據(jù)連接可以保證物理狀態(tài)和虛擬狀態(tài)之間的同速率收斂，并提供物理實(shí)體或過(guò)程的整個(gè)生命周期的集成視圖，有助于優(yōu)化整體性能。數(shù)據(jù)是基礎(chǔ)性資源，也是重要生產(chǎn)力?！羁藦?qiáng)總理

致2015年貴陽(yáng)國(guó)際大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)博覽會(huì)物理世界（醫(yī)療服務(wù)過(guò)程——行為、費(fèi)用……）同步數(shù)據(jù)模型應(yīng)用優(yōu)化、預(yù)測(cè)、仿真監(jiān)測(cè)、分析虛擬世界數(shù)據(jù)的顆粒度決定了對(duì)物理世界的仿真程度技術(shù)角度：大數(shù)據(jù)拓展了探索未知的可能大數(shù)法則LawofLargeNumbers拋硬幣試驗(yàn)●在全樣本、大數(shù)據(jù)場(chǎng)景下，客觀出現(xiàn)的隨機(jī)事件都有其規(guī)律性，代表著偶然之中存在著必然?！耠S著樣本容量n的增加，樣本平均數(shù)將無(wú)限接近于客觀事實(shí)(總體平均數(shù))。傳統(tǒng)抽樣方法比較容易反映總樣本中的大概率事件：而在醫(yī)療服務(wù)中既有大概率事件，又有無(wú)數(shù)的小概率事件，大數(shù)據(jù)方法所形成的大數(shù)據(jù)病種組合，由于采用全樣本數(shù)據(jù)分組，分組細(xì)，既能反映大概率的共性特征，又能體現(xiàn)小概率的個(gè)性特征?！翊髷?shù)法則包含切比雪夫大數(shù)定理、伯努利大數(shù)定律、辛欽大數(shù)定律。足量的數(shù)據(jù)若干簡(jiǎn)單的聚類VS復(fù)雜的模型醫(yī)學(xué)發(fā)展：大數(shù)據(jù)時(shí)代的認(rèn)知重塑

手術(shù)與操作

手術(shù)操作多元化，手術(shù)、微創(chuàng)、放化療、精準(zhǔn)治療………………診斷診斷類型精細(xì)化從解剖學(xué)到病因?qū)W、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越精細(xì)化排列組合共性特征：診斷+治療方式個(gè)性特征：患者年齡、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥/合并癥、醫(yī)療行為合規(guī)性精準(zhǔn)反映資源消耗精確推動(dòng)經(jīng)營(yíng)管理●基于標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格發(fā)現(xiàn)●基于標(biāo)準(zhǔn)的行為監(jiān)管●基于全面預(yù)算的公立醫(yī)院管理模式精準(zhǔn)的管理精準(zhǔn)的配置●基于標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院發(fā)展模式●基于標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域醫(yī)院梯度規(guī)劃理論驅(qū)動(dòng)、因果關(guān)系，分機(jī)具有醫(yī)學(xué)上的必然性科學(xué)歸納法，不完全歸納法的一種，以科學(xué)分析為主要依據(jù)，由某類中部分對(duì)象與其屬性之間具有的因集聯(lián)系，推出該類的全部對(duì)象具有某種屬性的歸納推理。定量模式(先定組，后入組，貼合醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn))Group1Group2GroupN……入組變量模式（客觀數(shù)據(jù)以疾病特征自然成組，貼合臨床實(shí)際）數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)、相關(guān)關(guān)系，是基于現(xiàn)實(shí)的可能性組合；完全歸納法，以某類中每一對(duì)象(成子類)都具有某一屬性為前提，推出以該類對(duì)象全部具有該屬性為結(jié)論的歸納推理Packet1Packet2Packet3……PacketN聚類大數(shù)據(jù)病種組合的基本原理疾病診斷＋疾病診斷＋疾病診斷個(gè)體疾病差異群體行為差異調(diào)?！裢ㄟ^(guò)大數(shù)據(jù)建立的標(biāo)準(zhǔn)體系(主目錄+輔助目錄)，每一個(gè)病種組合均包含“疾病診斷、治療方式和個(gè)性特征”三類核心要素?！褚愿陀^的特征呈現(xiàn)、更精準(zhǔn)的成本發(fā)現(xiàn)、更密的過(guò)程控制、更簡(jiǎn)單的應(yīng)用模式，實(shí)現(xiàn)對(duì)病種組合在真實(shí)世界中的融合與應(yīng)用。病種組合的基本元素分組單元用于分析、評(píng)價(jià)，乃至支付的基本單位，需要具有一定的穩(wěn)定性。大數(shù)據(jù)病種組合基于病例的聚類（如左圖），自然成組，無(wú)需認(rèn)為干預(yù)。分組多不能主觀臆斷，而是同一組內(nèi)病例數(shù)是否可以建立比較關(guān)系，同時(shí)要兼顧分組數(shù)量與應(yīng)用便捷的平衡。適應(yīng)技術(shù)的發(fā)展與診斷、治療的進(jìn)步，以快速成組反映臨床疾病的變化。分組權(quán)重是依據(jù)每一個(gè)分組單元（病種組合）的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，對(duì)分組單元資源消耗共性特征的客觀評(píng)價(jià)。分組權(quán)重是不同疾病的裱花單位，反映的是疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜/疑難程度：可基于收入與成本，以優(yōu)質(zhì)區(qū)間的方法擯棄歷史數(shù)據(jù)的偏差?；诜纸M權(quán)重所建立的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)對(duì)基本的個(gè)性特征進(jìn)行響應(yīng)，以完善的體系充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理、合法的資源消耗。分組權(quán)重大數(shù)據(jù)病種分組賦值“基本標(biāo)準(zhǔn)”類似于能源統(tǒng)計(jì)的“標(biāo)準(zhǔn)煤”是不同工作之間統(tǒng)一的“度量衡”,是一個(gè)價(jià)值尺度。目標(biāo)與方向清晰一般均衡理論隨機(jī)對(duì)照方法海量客觀數(shù)據(jù)資源＋國(guó)際經(jīng)驗(yàn)：隨機(jī)均值方法成熟方法：病種分組分析工具現(xiàn)有上海、廣州數(shù)據(jù)資源：4000萬(wàn)份住院病例（醫(yī)囑、收費(fèi)、檢查檢驗(yàn)、出院病案首頁(yè)、出院小結(jié)）各類明細(xì)數(shù)據(jù)累計(jì)超過(guò)300億條涉及資金近6000億元大數(shù)據(jù)分析方法（分類/關(guān)聯(lián)/對(duì)應(yīng)/密度聚類）基于大數(shù)據(jù)的病種分組真實(shí)還原現(xiàn)實(shí)資源消耗水平發(fā)展價(jià)格機(jī)制、客觀反映成本病種指數(shù)總量指數(shù)病種分值單價(jià)……收入指標(biāo)體系每指數(shù)成本每指數(shù)人員成本每指數(shù)人員成本每指數(shù)藥品成本……成本指標(biāo)體系醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的博弈思想博弈思想任何政策都是管理者與經(jīng)濟(jì)參與主體之間的博奕，一旦經(jīng)濟(jì)參與主體熟知政策規(guī)則，其最優(yōu)化行為的理性選擇會(huì)對(duì)政策的長(zhǎng)期適用性造成影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)簡(jiǎn)單的方法在實(shí)際消耗資源不多的情況下獲取更多補(bǔ)償是必然存在的，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逆向選擇問(wèn)題。分解住院高套分值推諉病人低標(biāo)入院擇機(jī)出院……羅伯特丶盧卡斯盧卡斯批判因倡導(dǎo)和發(fā)展了理性預(yù)期與宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的運(yùn)用理論，并對(duì)經(jīng)濟(jì)周期理論提出了獨(dú)到的見(jiàn)解于1995年獲諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)。大數(shù)據(jù)醫(yī)保支付與監(jiān)管一體化的原理大數(shù)據(jù)方法使以更精準(zhǔn)的方式客觀還原臨床疾病狀態(tài)，每個(gè)病種組合均在總樣本中有明確的定位?！凹膊　?“診斷”對(duì)應(yīng)組合的資源消耗代表了分組的平均水準(zhǔn)個(gè)體疾病差異(基礎(chǔ)疾病、合并癥。并發(fā)癥等)。年齡差異共性特征個(gè)性特征影響標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵因素客觀數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于信息的不對(duì)稱，通過(guò)行為來(lái)影響病種入組，進(jìn)而調(diào)節(jié)費(fèi)用，造成費(fèi)用的虛高。分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等組別高套、誘導(dǎo)住院、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分解住院、抑制需求等不合理費(fèi)用行為不合理診療行為影響費(fèi)用的關(guān)鍵因素現(xiàn)實(shí)博弈行為支付精準(zhǔn)支付監(jiān)管過(guò)程控制03DIP醫(yī)保支付方式改革各種醫(yī)保支付方式的對(duì)比分析支付方式類型特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制導(dǎo)向按項(xiàng)目付費(fèi)依服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)量收費(fèi)醫(yī)療質(zhì)量、效率高過(guò)多服務(wù)量拉高單價(jià)患者醫(yī)保機(jī)構(gòu)增加服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)量按住院床日付費(fèi)住院期間按日收費(fèi)評(píng)價(jià)住院成本低評(píng)價(jià)住院日長(zhǎng)醫(yī)院延長(zhǎng)住院日按單元付費(fèi)依特定單元支付定額費(fèi)用有效降低醫(yī)療成本控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)服務(wù)項(xiàng)目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院減少服務(wù)量，降低服務(wù)質(zhì)量按人頭付費(fèi)依被保險(xiǎn)人數(shù)支付定額費(fèi)用有效降低醫(yī)療成本控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)逆向篩選、服務(wù)項(xiàng)目減少、醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院減少服務(wù)量、降低服務(wù)質(zhì)量按單病種付費(fèi)依病例給付固定費(fèi)用有效降低醫(yī)療成本控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)服務(wù)項(xiàng)目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，縮短平均住院日按DRG付費(fèi)統(tǒng)一的基本診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)有利于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理控制效果有限醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院醫(yī)保機(jī)構(gòu)減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，縮短住院日按病種分值付費(fèi)總額預(yù)算下按病種點(diǎn)數(shù)賦值結(jié)算有效降低醫(yī)療成本控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療效率評(píng)估不易醫(yī)院推動(dòng)控制醫(yī)療成本按項(xiàng)目付費(fèi)價(jià)格發(fā)現(xiàn)成本契合打包支付醫(yī)保支付制度改革的層次結(jié)構(gòu)一是區(qū)域總額預(yù)算關(guān)注點(diǎn)：資源配置效率反映一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療資源配置與老百姓、醫(yī)保承受能力間的匹配程度。二是各類支付方式關(guān)注點(diǎn)：基金使用效率它是一種醫(yī)保對(duì)供方的價(jià)格形成辦法，通常以不同服務(wù)類型來(lái)區(qū)分，反映價(jià)格與服務(wù)消耗之間的匹配程度。三是結(jié)算方式關(guān)注點(diǎn)：各方的金融成本如預(yù)撥、月度、季度、年度結(jié)算，體現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管與支付掛鉤，反映醫(yī)保部門(mén)對(duì)服務(wù)方運(yùn)行的協(xié)同關(guān)系。點(diǎn)數(shù)法區(qū)域總額預(yù)算與各類支付方式的結(jié)合醫(yī)保資金總盤(pán)社會(huì)需求總量支付標(biāo)準(zhǔn)供方資源能級(jí)與效率將醫(yī)保與醫(yī)院之間的博弈關(guān)系，轉(zhuǎn)化成醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)形成資源配置計(jì)劃，改變簡(jiǎn)單總額分配的模式科學(xué)治理大數(shù)據(jù)病種分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)向?qū)?yīng)于標(biāo)準(zhǔn)的含金量，建立基于分值平衡醫(yī)、保、患三方的激勵(lì)與約束機(jī)制，通過(guò)分值形成精準(zhǔn)的價(jià)值導(dǎo)向，提升資源配置與資源利用效率。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)向結(jié)算單價(jià)時(shí)間當(dāng)年初當(dāng)年底或次年初作用1、醫(yī)保部門(mén)：便于每月預(yù)付2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)：便于過(guò)程控制1、有效監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保及非醫(yī)保之間的費(fèi)用轉(zhuǎn)椅，避免加重費(fèi)用負(fù)擔(dān)2、年度費(fèi)用清算住院總費(fèi)用加權(quán)平均年度住院總費(fèi)用住院總費(fèi)用住院總費(fèi)用病種組合年度總分值分值單價(jià)均值優(yōu)質(zhì)區(qū)間模型計(jì)算預(yù)算單價(jià)1：2：7比例輸入均值計(jì)算模型計(jì)算輸出當(dāng)年醫(yī)保支付總額當(dāng)年住院總費(fèi)用病種組合病例數(shù)量病種組合分值年度病種組合總分值分值單價(jià)均值優(yōu)質(zhì)區(qū)間模型計(jì)算結(jié)算單價(jià)輸入均值計(jì)算模型計(jì)算輸出DIP病種分值(RW)及分值結(jié)構(gòu)●DIP病種分值(RW)依據(jù)全樣本數(shù)據(jù)病例平均費(fèi)用測(cè)算，反映不同病種組合資源消耗程度。●病種分值方法，可推廣至細(xì)分的費(fèi)用結(jié)構(gòu)，形成針對(duì)每一病種組合中藥品及耗材的標(biāo)化單位，對(duì)資源消耗進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。病種分值：RWi=mi/MM：全部病例平均住院費(fèi)用；mi：第i類病種組合內(nèi)病例的平均住院費(fèi)用；藥品分值：dRWi=dmi/dMdM：全部病例平均藥品費(fèi)用；dmi：第i類病種組合內(nèi)病例的平均藥品費(fèi)用；耗材分值：cRWi=cmi/cMC15.1胸部食管惡性腫瘤保守內(nèi)科治療mc17015RW:1.1072dRW:1.7668cRW:0.3836＋C15.1胸部食管惡性腫瘤42.32008食管癌根治術(shù)mc72901RW:4.7437dRW:5.2602cRW:6.5150＋C15.1胸部食管惡性腫瘤42.32008食管癌根治術(shù)46.3905A空腸造口術(shù)mc83525RW:5.4350dRW:5.6839cRW:6.2695＋＋C15.1胸部食管惡性腫瘤XXXXXXmcXXXXXRW:XXXXdRW:XXXXcRW:XXXX＋組1組2組3組N全市平均費(fèi)用15368疾病診斷治療方式平均費(fèi)用病種分值及結(jié)構(gòu)DIP總量指數(shù)（RW求和）與住院組合指數(shù)（CMI）DIP每指數(shù)單價(jià)大數(shù)據(jù)病種組合目錄庫(kù)輔助目錄CCI指數(shù)疾病嚴(yán)重程度分型腫瘤嚴(yán)重程度分型次要診斷病種年齡特征病種疾病嚴(yán)重程度輔助目錄正向病案質(zhì)量指數(shù)輔助目錄二次入院評(píng)分輔助目錄低標(biāo)入院評(píng)分輔助目錄超長(zhǎng)住院評(píng)分輔助目錄死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分輔助目錄違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄負(fù)向行為規(guī)范因素疾病個(gè)體因素大數(shù)據(jù)的應(yīng)用違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄-----以病案質(zhì)量指數(shù)輔助目錄為例合規(guī)性指數(shù)1-max(醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)性問(wèn)題占比-合規(guī)性問(wèn)題占比下四分位數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)性問(wèn)題占比最大值-合規(guī)性問(wèn)題占比下四分位數(shù))合規(guī)性問(wèn)題主要指病案中發(fā)生的診斷手術(shù)與基礎(chǔ)信息(如年齡、性別、出生體重）不符、診斷沖突、手術(shù)重提、診斷和手術(shù)不一致等，反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病案學(xué)基礎(chǔ)規(guī)范掌握程度，是病案質(zhì)量的一種體現(xiàn)。編碼套高指數(shù)1-max(醫(yī)療機(jī)構(gòu)高編碼問(wèn)題占比-高編碼問(wèn)題占比下四分位數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高編碼問(wèn)題占比最大值-高編碼問(wèn)題占比下四分位數(shù))編碼套高問(wèn)題是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)調(diào)整主診斷、虛增診斷、虛增手術(shù)等方式使病案進(jìn)入費(fèi)用更高分組的行為，是在使用DIP的情況下欺詐騙保的一種常見(jiàn)方式。通過(guò)均衡指數(shù)發(fā)現(xiàn)。編碼套低指數(shù)1-max(醫(yī)療機(jī)構(gòu)低編碼問(wèn)題占比-低編碼問(wèn)題占比下四分位數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低編碼問(wèn)題占比最大值-低編碼問(wèn)題占比下四分位數(shù))編碼套低問(wèn)題是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷一樓、主診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)漏填、主手術(shù)選擇錯(cuò)誤等問(wèn)題導(dǎo)致病案進(jìn)入費(fèi)用較低病種的情況。權(quán)重0.2權(quán)重0.3權(quán)重0.5病案質(zhì)量指數(shù)違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄----病案質(zhì)量指數(shù)輔助目錄編碼套高問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)方法：均衡指數(shù)，衡量醫(yī)院收治病種組合的資源消耗與全市均值偏離情況的指標(biāo)計(jì)算方法●以實(shí)際病例數(shù)(n值)最大的為一組(假設(shè)最大值為nj)為分界，將病種組合分為高分值組(rw>rwj)、低分值組(rw<rWj)；●RWh是全市高分值組的平均權(quán)重值，RWl是全市低分值組的平均權(quán)重值；●sRWh是某醫(yī)院高分值組的平均權(quán)重值，sRWl是某醫(yī)院低分值組的平均權(quán)重值。校正方法●熱卡填充法(Hotdecking):在sRWl、RWh為0時(shí)，在同一病種中找到一個(gè)與它rw最相鄰的對(duì)象，然后用這個(gè)相似對(duì)象的值的校正值來(lái)進(jìn)行填充?！?dāng)sRWl=0，取值Rwmin，校正系數(shù)0.9；——當(dāng)RWh=0，取值RWmax(此時(shí)RWmax即該病種組合的眾數(shù))違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄——均衡指數(shù)一類歸類二級(jí)目錄三級(jí)組合各種類型血管性心臟病●保守治療●保守治療(含冠狀動(dòng)脈造影)●冠狀動(dòng)脈塔橋術(shù)(微創(chuàng)不停跳)(含冠狀動(dòng)脈旁路移植)●冠狀動(dòng)脈裸支架置入術(shù)(含兩根血管支架)●經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)[PTCA](含球囊擴(kuò)張)+冠狀動(dòng)脈裸支架置入術(shù)●藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架置入●經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)力管成形術(shù)[PTCA](含球袁擴(kuò)張)+藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架置入●動(dòng)脈硬化性心臟?。汗跔顒?dòng)脈裸支架置入術(shù)+多根導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影●動(dòng)脈硬化性心臟?。汗跔顒?dòng)脈裸支架置入術(shù)+兩根導(dǎo)管的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)●動(dòng)脈硬化性心臟?。汗跔顒?dòng)脈內(nèi)支架植(入)術(shù)+其他和未特指的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)●動(dòng)脈硬化性心臟?。汗跔顒?dòng)脈裸支架置入術(shù)●動(dòng)脈硬化性心臟?。汗跔顒?dòng)脈裸支架置入術(shù)+單根導(dǎo)營(yíng)的冠狀動(dòng)脈造形術(shù)●未特指的急性缺血性心臟?。汗跔顒?dòng)脈內(nèi)支架植(入)術(shù)動(dòng)脈硬化性心臟病：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植(入)術(shù)末特指的急性缺血性心臟?。汗跔顒?dòng)脈裸支架置入術(shù)+單根導(dǎo)管的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)●未特指的急性缺血性心臟?。汗跔顒?dòng)脈內(nèi)支架植(入)術(shù)+其他和未特指的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)●未特指的急性缺血性心臟?。汗跔顒?dòng)脈裸支架置入術(shù)●動(dòng)脈硬化性心臟?。汗跔顒?dòng)脈裸支架置入術(shù)+其他和未特指的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)均衡指數(shù)費(fèi)用校正方式●均衡指數(shù)是負(fù)向指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗高于平均的病種進(jìn)行扣減：——當(dāng)BI≤0時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗異常病種支付費(fèi)用不予調(diào)校：當(dāng)BI>0時(shí)，以BI作為校正系數(shù)對(duì)該病種組合確定支付總額進(jìn)行校正。病種組合機(jī)構(gòu)類型機(jī)構(gòu)名稱BI扣減比例各種類型的心絞痛市屬華東0.31610.32%岳陽(yáng)0.29550.30%市六0.11430.11%市六東0.08410.08%新華0.08210.08%胸科0.05130.05%中山0.04500.01%龍華0.01000.00%華山北0.00000.00%同濟(jì)0.00000.00%市一-0.00850.00%東方-0.03040.00%仁濟(jì)-0.08170.00%十院-0.09710.00%基于大數(shù)據(jù)的DIP技術(shù)優(yōu)勢(shì)1.適應(yīng)臨床復(fù)雜性。DIP通過(guò)大數(shù)據(jù)聚類,基于臨床真實(shí)病例形成組合，對(duì)同一病種內(nèi)不同嚴(yán)重程度、不同年齡患者對(duì)資源消耗個(gè)性差異進(jìn)行還原與標(biāo)準(zhǔn)定位，避免產(chǎn)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)嚴(yán)重患者的撇脂效應(yīng)。2.入組率高。全樣本數(shù)據(jù)入組率接近或大于99%，進(jìn)而減少入組率低、未入組病例數(shù)量大所帶來(lái)的資源控制及實(shí)施的不確定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)操作便捷與精細(xì)應(yīng)用的平衡。3.減小疾病組內(nèi)差異度。DIP通過(guò)海量數(shù)據(jù)的疾病診斷與治療方式組合窮舉，客觀聚類，全樣本平均組內(nèi)變異系數(shù)0.6左右。分組具有更高的穩(wěn)定性，可客觀地體現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜程度、責(zé)源消耗水平和醫(yī)療服務(wù)成本的實(shí)際狀況。4.完善組別高套發(fā)現(xiàn)機(jī)制。DIP分組細(xì)，分析同一診斷不同治療方法分布的數(shù)據(jù)特征，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)同一診斷不同治療方式選擇的規(guī)范，形成技術(shù)應(yīng)用與醫(yī)保支付之間的制街機(jī)制重點(diǎn)解決組別高套問(wèn)題?；诖髷?shù)據(jù)的DIP在支付方式改革進(jìn)程中的現(xiàn)實(shí)意義1.制種分值付費(fèi)在當(dāng)前我國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保發(fā)展不充分、不平衡的現(xiàn)狀下，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。用工分制原理，將不同病種醫(yī)療費(fèi)用與權(quán)重之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系，換算出每個(gè)病種的分值，依據(jù)年終實(shí)際可供分配的基全確定分值單價(jià)支付。相對(duì)簡(jiǎn)單易操作，特別對(duì)于基金緊張地區(qū)易于實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩胶?。2.倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為改變。從醫(yī)?；鸬膬r(jià)值購(gòu)買高度和支付方式改革的行為導(dǎo)向上，病種分值付費(fèi)體現(xiàn)了醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的合理定價(jià)與精細(xì)化管理，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本管控、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高患者就醫(yī)獲得感的內(nèi)生動(dòng)力。3.迅速提高按病種付費(fèi)的基金支出比例。對(duì)于傳統(tǒng)按病種付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)在于2019年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)實(shí)際按病種付費(fèi)占基金支出6%。其主目錄約1.4萬(wàn)個(gè)組覆蓋了85%的病例，基本實(shí)現(xiàn)了區(qū)域病種的全覆蓋。4.治療結(jié)果透明化。任全中醫(yī)打機(jī)構(gòu)中進(jìn)行病例比較，應(yīng)用大數(shù)據(jù)的方式發(fā)現(xiàn)異常值，包括同一個(gè)病例組合費(fèi)用異常、診療數(shù)量異常、住院次數(shù)和時(shí)間異常等，作為問(wèn)題線索分析二次入院、低標(biāo)入院、超長(zhǎng)住院、死亡風(fēng)險(xiǎn)。DIP支付改革引導(dǎo)作用對(duì)治療方法進(jìn)行客觀評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果與支付水平掛鉤，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能級(jí)提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值醫(yī)療、成本管理。助力完善醫(yī)保監(jiān)管治療共性特征分組+特征輔助目錄，對(duì)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、資源消耗合理性等客觀評(píng)價(jià)，對(duì)門(mén)診、住院間的費(fèi)用轉(zhuǎn)移進(jìn)行監(jiān)測(cè)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為。最大化基金使用效能定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)過(guò)程控制和成本管理，可以獲得較為合理的補(bǔ)償。醫(yī)保部門(mén)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，可以識(shí)別和控制不規(guī)范行為和不合理醫(yī)療費(fèi)用。機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理提升的抓手正向引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重、疑難病例的合理收治，提升參保人滿意度。分值單價(jià)確定后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再隨意提供不必要的大檢查、大處方能夠減輕惠者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。便于推廣執(zhí)行DIP目錄庫(kù)在國(guó)家層面以“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一方法、統(tǒng)一規(guī)范”完成了基于大數(shù)據(jù)的頂層架構(gòu)設(shè)計(jì)。如果地方能嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，按照頂層設(shè)計(jì)的工作流程、制度及模式實(shí)施，可提高地方實(shí)施的效率?；诖髷?shù)據(jù)的DIP在支付方式改革進(jìn)程中的現(xiàn)實(shí)意義04DIP付費(fèi)下醫(yī)院管理策略DIP付費(fèi)下醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略轉(zhuǎn)理念建機(jī)制強(qiáng)分析重治理DIP付費(fèi)下醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略-----轉(zhuǎn)理念DIP付費(fèi)下醫(yī)院是否結(jié)余取決于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的有效控制醫(yī)院應(yīng)收:總費(fèi)用醫(yī)院實(shí)收:醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)差額？？醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用(按項(xiàng)目)總費(fèi)用(按項(xiàng)目)醫(yī)院分擔(dān)醫(yī)院結(jié)余超支不補(bǔ)，結(jié)余留用DIP付費(fèi)下醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略-----轉(zhuǎn)理念精細(xì)化管理將是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的必由之路醫(yī)院精細(xì)化管理成為內(nèi)在動(dòng)力危機(jī)質(zhì)量安全為前提增加收入成本控制關(guān)注臨床路徑與指南注重衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)關(guān)心同專業(yè)(病種)水平疾病管理模式的轉(zhuǎn)變促進(jìn)新技術(shù)(藥品