兒童慢性咳嗽

兒童慢性咳嗽的評價(jià)和治療

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院嚴(yán)永東

概況美國（1991年）有2400萬咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)，是患者就醫(yī)的第一原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科門診量的10%-38%；不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％；平均每個(gè)慢性咳嗽的病人看過7.4個(gè)醫(yī)師；平均每個(gè)病人做過8.5次檢查。

定義咳嗽癥狀持續(xù)3周以上，經(jīng)常規(guī)治療效果不佳且病因不明者?？人允乾F(xiàn)有的唯一癥狀。否認(rèn)慢性呼吸道疾病史。不吸煙（或停止吸煙4周）。未應(yīng)用ACEI（4周內(nèi)）。胸片正常。?

咳嗽反射的時(shí)相吸氣相：先快速深吸氣容量200-300ml關(guān)聲門：緊即關(guān)閉聲門0.2秒壓氣道：膈肌松弛、腹肌肋間肌收縮形成胸腔正壓100-300mmHg呼氣相：最大用力呼氣峰值30-50m/秒咳嗽反射：是一神經(jīng)反射過程咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道，包括氣道黏膜下的刺激感受器、平滑肌束中的牽張感受器、軟骨周圍的感受器等。鼻竇、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等處也有咳嗽感受器，其中以喉部和氣管（特別是氣管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。傳入纖維：傳遞刺激信息（沖動(dòng)），包括迷走、三叉、舌咽、喉上神經(jīng)等?？人灾袠校何挥谘铀璞硞?cè)孤束核。傳出纖維：下傳咳嗽指令，包括：經(jīng)迷走神經(jīng)支配氣道平滑肌，經(jīng)喉上神經(jīng)支配喉和聲門，經(jīng)膈神經(jīng)支配膈肌?？人缘淖饔梅瓷湫员Ｗo(hù)機(jī)制，能清除痰液或異物保持氣道潔而暢，阻止氣道感染擴(kuò)散

咳嗽的程度輕度：不太頻繁，不必鎮(zhèn)咳，不治自愈重度：持久頑固，影響睡眠，體力虛弱,

心灰痛楚，有并發(fā)癥，宜祛痰藥兒童慢性咳嗽的病因

常見病因后鼻滴流綜合征哮喘胃食管反流嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

較少見病因異物吸入支氣管擴(kuò)張囊性纖維變性心臟病藥物的副作用心理源性/習(xí)慣PostnasaldripsyndromPNDsAsthmaGastroesophagealrefluxdiseaseGERDEosinophilicbronchitisGBTransientairwayhyperresponsivenessMedication-relatedChronicbronchitisSmokingandotherenvironmentalirritants

CommoncausesPAGE

慢性咳嗽病因分析

In1981,Irwin

PNDs29%Asthma25%GERD10%

In1990,Poe

Asthma33%PNDs28%

“postinfectioussyndrome”11%GERD6%.

In1990,Irwin

PNDs41%Asthma24%GERD21%

其他

PNDs33.3%GERD26.7%asthma23.3%

后鼻滴流綜合征PNDs季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎持久性變應(yīng)性鼻炎非變應(yīng)性鼻炎血管舒縮性鼻炎感染后鼻炎急慢性鼻竇炎藥物性鼻炎鼻息肉

PNDs臨床特點(diǎn)滴流感咽部癢/或需經(jīng)常清嗓子咽后咳痰檢查咽后壁鵝卵石樣外觀、咽后壁有黏液樣物附著或下流胸片正常肺功能正常PNDs發(fā)病機(jī)制可能是明顯的或潛在的鼻、鼻竇分泌物滴入喉或下呼吸道，刺激該處的咳嗽感受器。通過神經(jīng)反射機(jī)制使咳嗽反射敏感化。

哮喘Asthma咳嗽是哮喘患者的主要癥狀之一咳嗽也可以是哮喘患者的唯一癥狀晨咳和夜咳是哮喘的典型癥狀突然、反復(fù)、持續(xù)、頑固性咳嗽時(shí)應(yīng)考慮哮喘

哮喘特點(diǎn)間歇性喘息

呼吸困難

咳嗽有喘鳴音或無(CVA)

可逆性氣道阻塞(PEF或FEV1)

變應(yīng)原試驗(yàn)陽性

咳嗽變異性哮喘

Coughvariantasthma，CVA是一隱匿性哮喘，唯一的癥狀就是干咳，常發(fā)生于夜間或凌晨，運(yùn)動(dòng)后加劇，痰少，無感染征象，抗生素治療無效。無任何體征肺功能可正常支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性變應(yīng)原試驗(yàn)陽性應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑使咳嗽緩解或消失可發(fā)展為典型的支氣管哮喘易誤診、漏診咳嗽變異性哮喘咳■咳嗽是唯一的主要癥狀，伴支氣管高反應(yīng)性，引起支氣管痙攣。診■診斷有賴于PEFR或支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)。抗■抗哮喘治療有效。約■約50%發(fā)展成哮喘。哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制

1.支氣管痙攣

刺激信號通過平滑肌中牽張性傳入纖維引起平滑肌痙攣，當(dāng)平滑肌痙攣使氣管腔狹窄到PEF下降預(yù)計(jì)值超過20%即可發(fā)生咳嗽。

2激動(dòng)劑可緩解咳嗽哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制2.

炎癥介質(zhì)

LTs、PG、BK等可直接引起咳嗽

3.氣道高反應(yīng)

對刺激異常敏感

以上三者用ICS均有良好拮抗作用咳嗽與哮喘■哮喘時(shí)炎癥介質(zhì)及機(jī)械性刺激均可損傷上皮，使之脫落，導(dǎo)致纖維末梢暴露，形成氣道高反應(yīng)性?！鲋苯咏佑|刺激物，咳嗽反射亢進(jìn)?！龇磸?fù)、持續(xù)、頑固咳嗽，機(jī)械性摩擦又可損傷上皮，形成惡性循環(huán)。

胃食管反流GERD盡管許多研究已證實(shí)胃食管返流與慢性咳嗽有明確的關(guān)系，但尚未確定彼此之間的因果關(guān)系食管PH值下降到4以下的同時(shí)或在5分鐘內(nèi)發(fā)生咳嗽，有助于確定GERD是慢性咳嗽的病因

GERD特點(diǎn)燒心燒灼感口腔有酸味GI鋇餐返流到食道下段或中上段食道PH值監(jiān)測異常(PH<4)夜咳和喘GERD相關(guān)性咳嗽的發(fā)病機(jī)制誤吸學(xué)說：返流的胃內(nèi)容物吸入到喉或氣管支氣管樹，通過:1.直接刺激喉或大氣道的咳嗽感受器，2.通過迷走神經(jīng)反射使下呼吸道分泌物增多，再刺激咳嗽感受器，3.二者兼有，產(chǎn)生咳嗽。GERD相關(guān)性咳嗽的發(fā)病機(jī)制酸反流學(xué)說：當(dāng)酸反流到遠(yuǎn)端食道時(shí)，刺激食道的感覺神經(jīng)末梢，通過:1.沿迷走神經(jīng)傳入、傳出咳嗽中樞。2.神經(jīng)沖動(dòng)沿迷走神經(jīng)從腦內(nèi)傳到下呼吸道，引起黏液分泌增加或釋放神經(jīng)遞質(zhì)，這些再刺激咳嗽感受器。3.神經(jīng)沖動(dòng)直接傳遞到氣管，刺激咳嗽感受器等幾種途徑引起咳嗽。

咳嗽和GERD之間存在相互促進(jìn)的自我循環(huán)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎EB咳嗽伴有以嗜酸粒細(xì)胞為主的氣道炎癥肺功能正常、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性痰中嗜酸性粒細(xì)胞>2.5%吸入糖皮質(zhì)激素有效

EB與AsthmaEB作為一個(gè)獨(dú)立的診斷，其病因和發(fā)病機(jī)制還不太清楚。盡管它常伴有上氣道癥狀，但上氣道炎癥和上氣道高反應(yīng)性不是其主要特征和發(fā)病機(jī)制，而其嗜酸細(xì)胞性氣道炎癥部位和細(xì)胞因子機(jī)制與哮喘相似，但為何會(huì)導(dǎo)致如此不同的病理生理改變，是當(dāng)前研究的難點(diǎn)。可能是嗜酸粒細(xì)胞活化狀態(tài)不同，釋放某些炎癥介質(zhì)，僅刺激咳嗽感受器引起咳嗽。EB、CVA、Asthma的區(qū)別EB:咳嗽CVA:咳嗽＋AHRAsthma:咳嗽＋AHR+發(fā)作性喘息EBCVAAsthma??血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑Angiotension-convertingenzymeinhibitor，ACEI引起咳嗽的確切機(jī)制不清，可能是:1.ACEI阻止內(nèi)源性激肽降解（特別是緩激肽）。2.ACEI刺激前列腺類物合成。3.ACEI阻止速激肽降解。這些都可以使炎癥介質(zhì)在氣道內(nèi)積聚，刺激咳嗽感受器，產(chǎn)生咳嗽。4.ACEI誘發(fā)咳嗽可能還有一定的遺傳易感性。

心理源性/習(xí)慣性咳嗽通常見于年齡較大的學(xué)齡兒童，女性發(fā)生率更高各種心理應(yīng)激原可觸發(fā)或加劇咳嗽，包括：學(xué)校恐懼癥、對成績的認(rèn)知性壓力以及身體上或性方面遭受的虐待等典型的咳嗽較低沉、無痰、呈刺激性雁鳴樣氣管咳嗽，睡眠時(shí)不咳，注意力轉(zhuǎn)移到咳嗽上時(shí)可加重咳嗽，可能還伴發(fā)刻板的或特征性的動(dòng)作體檢一般無異常肺功能正常排他性診斷Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序

1981年首先提出并于1990年修改1.病史+體檢2.胸片—篩選3.戒煙或停用ACEI，觀察4周4.選擇進(jìn)一步檢查4.1.肺功能測定+支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)4.2.鼻竇X片或CT檢查+過敏評價(jià)4.3.食道鋇餐透視和/或24小時(shí)食道PH值測定4.4.誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡、肺CT、非侵入性心臟檢查5.根據(jù)針對病因的治療反應(yīng)，確定病因

可確定88%-100%的病因，針對病因治療有效率達(dá)84%-98%，是目前診斷慢性咳嗽的最有效方法?？人缘脑\斷——病史收集

急性或慢性有痰還是無痰痰的量和類型咳嗽的性質(zhì)與時(shí)間的關(guān)系伴隨的癥狀藥物使用：2阻滯劑、ACEI滴流感咽部癢/經(jīng)常清嗓子咽后咳痰咽部鵝軟石樣觀咽后壁有黏液樣物附著或下流PNDs夜咳或晨咳運(yùn)動(dòng)后加劇無感染征象無任何體征抗生素?zé)o效肺部哮鳴音燒心和/或酸反流CVAAsthmaGERD病史檢查胸片肺支功氣能管激發(fā)試驗(yàn)鼻鼻竇竇平C片T

24食小道時(shí)鋇食餐道檢Ph查值測定誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查纖纖肺非維維CT侵胃支檢入鏡氣查性管心鏡臟檢查

篩選CVAPNDsGERDBE其它各種檢查的主要作用是排除可疑的病因，但不能依賴各種檢查的陽性結(jié)果來完全確定病因，只有針對特異病因足夠強(qiáng)的治療有效時(shí)，才能確定咳嗽是該病因引起的標(biāo)準(zhǔn)一黏膜增厚>6mm標(biāo)準(zhǔn)二竇腔存在氣液平標(biāo)準(zhǔn)三模糊不透明影慢性咳嗽病因診斷程序的建立重視病史檢查由易到難根據(jù)治療反應(yīng)確定病因治療無效再重復(fù)病史胸片（+）（—）感染后氣管異物支氣管擴(kuò)張囊性纖維變性鼻竇平片或CT±過敏評價(jià)（＋）（—）PNDs特異性治療肺功能±激發(fā)試驗(yàn)Asthma(+)(—)食道２４小時(shí)Ph測定±鋇餐檢查（＋）（—）GERD痰細(xì)胞學(xué)檢查（＋）（—）EB其它檢查有效明確診斷體檢咳嗽的并發(fā)癥肌肉骨骼：胸肋痛、肋骨折、切口疝惡心嘔吐睡眠不足，疲倦頭痛，牙痛尿失禁，直腸脫垂局部出血，眼球結(jié)膜出血精神失常，家庭不和暈厥

治療原則病因治療對癥治療治療的目標(biāo)是：有效控制而不是完全消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是相當(dāng)危險(xiǎn)的時(shí)間要長，強(qiáng)度要大單一病因需3個(gè)月，兩個(gè)病因需4個(gè)月，三個(gè)病因需5個(gè)月PNDs抗組胺藥和減充血?jiǎng)═<7~10天）鼻用吸入糖皮質(zhì)激素持續(xù)性：最小劑量長期維持季節(jié)性：發(fā)作前一個(gè)月開始用抗白三烯避免接觸過敏原特異性脫敏治療一、過敏性鼻炎PNDs二、鼻竇炎■抗感染（細(xì)菌培養(yǎng)）

急性：7-10天慢性：3-6周■抗組胺■抗炎：鼻用糖皮質(zhì)激素

急性：2-3個(gè)月慢性：癥狀消失后3-6個(gè)月

■粘液促排劑或粘液裂解劑■抗白三烯上頜竇穿刺沖洗、手術(shù)治療