LIP專家顧問(wèn)會(huì)串燒幻燈

關(guān)注高危人群，深入思考他汀應(yīng)用

——指導(dǎo)臨床證據(jù)為王

內(nèi)容一關(guān)注高危人群的強(qiáng)化他汀治療2007年中國(guó)血脂學(xué)領(lǐng)域大事記——

《中國(guó)成人血脂異常防治指南》正式發(fā)表《中國(guó)心血管病雜志》2007年5月第5期中國(guó)血脂指南指出：高?；颊邞?yīng)強(qiáng)化治療治療目標(biāo)值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）危險(xiǎn)等級(jí)中國(guó)心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁(yè)最新2007ACC/AHA：不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南8月正式發(fā)表Circulation,2007;116(7):e148-3042008ACC年會(huì)：

ACC/ADA首次針對(duì)血脂控制發(fā)表共同聲明同期發(fā)表于心血管病和糖尿病兩大權(quán)威雜志：JACC和DiabetesCareJACC2008;51(15):1512-1524

ACC/ADA共同指出：血脂控制力度還需加大危險(xiǎn)程度目標(biāo)值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)極高危患者包括：1)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一個(gè)其它主要CVD危險(xiǎn)因素<70mg/dL(1.8mmol/L)<100<80高?；颊甙ǎ?)無(wú)糖尿病或已知的臨床CVD，但至少有兩個(gè)其它主要CVD危險(xiǎn)因素；2)糖尿病，但無(wú)其它主要CVD危險(xiǎn)因素<100mg/dL(2.6mmol/L)<130<90對(duì)有心血管代謝危險(xiǎn)因素和血脂異常的患者，推薦的治療目標(biāo)值：其它主要CVD危險(xiǎn)因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史縱觀NCEPATP演變：

CHD患者的LDL-C達(dá)標(biāo)值lowerandlowerNCEPATPII,JAMA.1993;269:3015-3023NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEPATPIII,Circulation.2004;110:227-239ATPIIATPIII更新ATPIATPIII1993200119882004著眼于LDL-C水平，未區(qū)分CHD患者CHD患者，LDL-C≤100mg/dLCHD患者，如基線LDL-C<100mg/dL,可選擇使LDL-C<70mg/dL拓展了他汀治療的患者，包括所有UA/NSTEMI患者，而無(wú)論其基線LDL-C水平；同時(shí)也進(jìn)一步強(qiáng)化了這些患者的高危特點(diǎn)。強(qiáng)化了應(yīng)該用他汀積極治療，達(dá)到推薦的目標(biāo)值。強(qiáng)化了應(yīng)該謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)他汀的安全性，減少發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)。PROVE-IT研究是做出這些新推薦的重要證據(jù)。該指南強(qiáng)化了他汀的調(diào)脂療效在于其降低LDL-C的能力；當(dāng)需要顯著改變HDL或非HDL時(shí)，應(yīng)該考慮其他藥物（煙酸、貝特）。

2007ACC/AHA：UA/NSTEMI指南與ATPⅢ補(bǔ)充說(shuō)明一致強(qiáng)調(diào)：高?；颊咝鑿?qiáng)化降脂治療！Circulation,2007;116(7):e148-304高?；颊咝难苁录L(fēng)險(xiǎn)更高，需要強(qiáng)化他汀治療但是，高危患者的達(dá)標(biāo)情況不容樂(lè)觀中國(guó)心血管病雜志2007年5月第5期420-427頁(yè)21家省部級(jí)醫(yī)院和6家地縣級(jí)醫(yī)院2237名患者（1）2004年1月1日至2006年2月28日間開(kāi)始服用調(diào)脂藥物（2）同一藥物同一劑量維持≥2個(gè)月020406080100低危中危極高危高危達(dá)標(biāo)率（％）依據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》91%77%49%38%第二次中國(guó)臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究大量患者在就診以前，就已悄然離去……NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定型(勞力性)心絞痛

不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程

穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄斑塊：心腦血管疾病的重要發(fā)病機(jī)制對(duì)特定的高危人群，更需要深入思考我們經(jīng)常思考的幾個(gè)問(wèn)題：如何在圍手術(shù)期充分應(yīng)用他??？穩(wěn)定冠心病患者如何應(yīng)用他??？老年冠心病患者如何使用他?。抗谛牟『喜⑻悄虿〉幕颊呷绾螒?yīng)用他??？他汀在圍手術(shù)期的應(yīng)用內(nèi)容二糖尿病老年患者糖尿病老年患者ACS:只是動(dòng)脈粥樣硬化血栓冰山的一角ACS,acutecoronarysyndrome;UA,unstableangina;NSTEMI,non-ST-segmentelevationmyocardial

infarction;STEMI,ST-segmentelevationmyocardialinfarction.AdaptedfromGoldsteinJA.JAmCollCardiol.2002;39:1464-1467.持續(xù)的高凝血狀態(tài)頻發(fā)的斑塊破裂廣泛存在的不穩(wěn)定斑塊

臨床亞臨床ACS(UA/NSTEMI/STEMI)高危患者時(shí)刻面臨危險(xiǎn)，應(yīng)考慮強(qiáng)化他汀治療所有因ACS(急性冠脈綜合征)住院患者，都應(yīng)考慮進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療?！狽CEPreportMIRACL，研究設(shè)計(jì)填補(bǔ)治療空白

－－發(fā)生事件后即刻給予他汀治療是否獲益？急性冠脈事件MIRACL4S3AFCAPS/TexCAPS/

WOSCOPSCARE1/LIPID24個(gè)月無(wú)CAD病史不穩(wěn)定CAD隨機(jī)化原則:

24–96小時(shí)3個(gè)月t=06個(gè)月隨機(jī)化原則:

CARE-3–20個(gè)月

LIPID-3–36個(gè)月隨機(jī)化原則

>6個(gè)月穩(wěn)定CAD一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防SchwartzGGetal.AmJCardiol1998;81:578–581.隨訪時(shí)間:

15.0年;26.1年;35.4年.MIRACL研究顯示:

強(qiáng)化他汀治療減少ACS后早期事件NS=無(wú)顯著性;RR=危險(xiǎn)降低.AdaptedfromdeLemosetal.JAMA.2004;292:1307,withpermission.AdaptedfromSchwartzetal.JAMA.2001;285:1711,withpermission.SchwartzandOlsson.AmJCardiol.2005;96(suppl):45F.阿托伐他汀

(阿托伐他汀)PROVEIT研究也證明:

更強(qiáng)化的他汀治療早在4個(gè)月即可顯著獲益0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005立普妥80mg降至62mg/dL普伐他汀40mg降至95mg/dL曲線很早就分離，并且獲益持續(xù)到研究結(jié)束ChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.ARMYDA-1:<CIRCULATION>阿托伐他汀是否減少介入治療患者的心肌損傷？ARMYDA研究自成體系，

豐富了強(qiáng)化他汀在圍手術(shù)期應(yīng)用的循證證據(jù)2004200520062007ARMYDA-2:<CIRCULATION>大劑量氯吡格雷是否減少介入治療患者圍手術(shù)期的心梗發(fā)生率？ARMYDA-3:<JACC>阿托伐他汀是否減少接受心臟手術(shù)患者的房顫發(fā)生率？ARMYDA-ACS:<CIRCULATION>

阿托伐他汀是否改善接受介入治療的ACS患者的預(yù)后？PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678PattiG,etal.Circulation.2005;111:2099-2106PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–1278介入前、介入后8小時(shí)、24小時(shí)檢測(cè)CK-MB/TnI/肌紅蛋白阿托伐他汀組(n=76)40mg/d×7d

安慰劑組(n=77)153例病人穩(wěn)定心絞痛接受擇期手術(shù)既往未使用他汀開(kāi)始：2002.9結(jié)束：2004.3主要終點(diǎn)：心肌梗死的發(fā)生（CK-MB>2XUNL）PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678ARMYDA-1:

阿托伐他汀是否可降低PCI術(shù)后心肌梗死發(fā)生？前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678P=0.006P=0.0011-2×ULN>5×ULN安慰劑阿托伐他汀安慰劑阿托伐他汀010203040CK-MB（％）010203040TnI（％）CK-MB肌鈣蛋白50阿托伐他汀組心肌標(biāo)志物升高者明顯少于安慰劑組2-5×ULN確診心肌梗死:以CK-MB水平升高大于正常上限２倍為標(biāo)準(zhǔn)心梗發(fā)生率:阿托伐他汀組為5%安慰劑組為18%(P=0.025)ARMYDA-1：多因素分析顯示，術(shù)前服用阿托伐他汀是圍手術(shù)期心肌損傷減少的唯一因素發(fā)生心肌梗死的比值比（OR）02341Β受體阻滯劑Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑ACEI阿托伐他汀PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678多變量分析顯示：阿托伐他汀治療顯著降低了圍手術(shù)期的MI(OR0.19,95%CI0.05－0.57)；而β受體阻滯劑、GPIIb/IIIa抑制劑和ACEI治療不能降低風(fēng)險(xiǎn)。ARMYDA-1結(jié)論介入術(shù)前預(yù)先應(yīng)用阿托伐他?。?0mg/天*7天）可顯著減少圍手術(shù)期三種心肌標(biāo)志物升高的危險(xiǎn)；降低心梗的發(fā)生率(阿托伐他汀vs安慰劑：5％vs18%,P=0.025)可以在冠脈介入治療中保護(hù)心肌，減少冠脈事件的發(fā)生可以減少微栓塞引起的心肌壞死、改善內(nèi)皮功能及減輕炎癥花費(fèi)少、風(fēng)險(xiǎn)低，可作為常規(guī)治療用于即將接受介入術(shù)的患者

PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678＃：在原有現(xiàn)代治療（包括氯吡格雷等）基礎(chǔ)上＃內(nèi)容三

他汀在圍手術(shù)期的應(yīng)用ARMYDA-3:

他汀是否減少心臟手術(shù)患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)？PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.入選患者(n=200)在體外循環(huán)下行擇期心臟手術(shù)術(shù)前無(wú)房顫未接受他汀治療阿托伐他汀40mg/d(n=101)安慰劑(n=99)手術(shù)阿托伐他汀：院內(nèi)發(fā)生房顫安慰劑：院內(nèi)發(fā)生房顫隨機(jī)分組開(kāi)放標(biāo)簽次要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心腦血管不良事件主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)隨機(jī)、前瞻性、雙盲、安慰劑對(duì)照研究ARMYDA-3:

阿托伐他汀可顯著降低心臟手術(shù)后房顫風(fēng)險(xiǎn)P=0.003PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.術(shù)后時(shí)間（天）阿托伐他汀安慰劑1237142130020406080100無(wú)房顫生存率（％）65%43%2.5（1.2-5.0）0.023.9（1.1-14）0.0391.2（0.50-2.7）0.741.6（0.21-12.7）0.652.6（1.1-6.0）0.0231.6（0.73-3.3）0.260.19（0.08-0.44）0.00011.4（0.59-3.2）0.462.4（0.9-6.0）0.080.39（0.18-0.85）0.0172.0（1.2-7.0）0.010.10（0.02-0.75）＜0.0001PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.00.512345術(shù)后房顫的比值比年齡>65歲高血壓糖尿病慢性心力衰竭主動(dòng)脈粥樣硬化左房擴(kuò)大Β受體阻滯劑正性肌力藥雙腔插管阿托伐他汀CRP>166mg/L阿托伐他?。率荏w阻滯劑OR(95%CI)P值A(chǔ)RMYDA-3：多因素分析顯示，阿托伐他汀使心臟手術(shù)后房顫風(fēng)險(xiǎn)降低61%ARMYDA-3的結(jié)果可能會(huì)影響接受心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期管理ARMYDA-ACS:

術(shù)前應(yīng)用他汀改善接受PCI的ACS患者的預(yù)后入選患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（<48小時(shí)）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰劑(n=95)PCI術(shù)（n=171）阿托伐他汀：40mg/d阿托伐他?。?0mg/d隨機(jī)分組主要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建）術(shù)前12小時(shí)PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：

PCI術(shù)前給予阿托伐他汀，顯著降低主要心臟不良事件12%1237142130PCI術(shù)后時(shí)間（天）020406080100無(wú)主要心臟不良事件的存活率（％）PCI:percutaneouscoronaryintervention95%83%1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑Β受體阻滯劑ACEI阿托伐他汀30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件比值比（OR）多因素分析顯示：術(shù)前服用阿托伐他汀使術(shù)后主要心臟不良事件顯著降低88%PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS的結(jié)果與薈萃分析一致：

術(shù)前他汀治療改善手術(shù)預(yù)后12個(gè)回顧性研究和3個(gè)前瞻性研究（n=223,010）入選手術(shù)：心臟、血管或非心血管手術(shù)0.11.0

10比值比（95%CI）有利于他汀治療心臟手術(shù)血管手術(shù)心血管手術(shù)術(shù)前他汀治療，術(shù)后總死亡率降低有利于對(duì)照組所有類型手術(shù)0.20.5250.62[0.48-0.79]0.41[0.27-0.61]0.54[0.44-0.66]0.56[0.43-0.71]KatjaHindleretal.Anesthesiology2006;105:1260–1272EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381

他汀類藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成外的其它機(jī)制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，有證據(jù)表明與安慰劑比較，PCI術(shù)前7天的阿托伐他汀40mg/日治療能降低手術(shù)操作后的心肌損傷。短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用可能與他汀類藥物的降脂外作用有關(guān)。在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到，長(zhǎng)期他汀治療中類似的相對(duì)獲益，即使是膽固醇水平“正?！钡幕颊?。－－2006ESC穩(wěn)定型冠心病防治指南ESC指南專門論及他汀的降脂外作用小結(jié)：ARMYDA系列研究充分證實(shí)了阿托伐他汀在介入治療中的作用患者人群干預(yù)措施主要終點(diǎn)結(jié)果P值A(chǔ)RMYDA-11穩(wěn)定型心絞痛（n=153）PCI術(shù)前7天開(kāi)始阿托伐40mg/dvs.安慰劑心肌梗死（定義為CK-MB超過(guò)正常上限2倍）5%vs.18%0.025ARMYDA-32擇期體外循環(huán)下心臟手術(shù)（n=200）術(shù)前7天開(kāi)始阿托伐40mg/dvs.安慰劑術(shù)后發(fā)生房顫35%vs.57%0.003ARMYDA-ACS3ACS（n=171）PCI術(shù)前12-24小時(shí)阿托伐80/40mg/dvs.安慰劑，術(shù)后均阿托伐40mg/d術(shù)后1個(gè)月主要心血管不良事件5%vs.17%0.01PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678.PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.他汀在穩(wěn)定性冠心病患者的應(yīng)用內(nèi)容四5070901101301501701904SLIPIDCAREHPS研究開(kāi)始和結(jié)束時(shí)的LDL-C水平

(mg/dL)辛伐20-40mg普伐40mg普伐40mg辛伐40mg8.7%10.2%12.3%19.0%他汀組事件發(fā)生率*

27%

24%

24%

34%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低*

*引用的終點(diǎn)（非主要終點(diǎn)）:4SandTNT=冠心病死亡、非致命性心梗、心臟復(fù)蘇;LIPID,CARE,andHPS=冠心病死亡和非致命性心梗.ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;Long-TermInterventionwithPravastatininIschaemicDiseaseStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;

SacksFMetal.N

EnglJMed.1996;335:1001-1009;HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22.他汀vs.安慰劑早期安慰劑對(duì)照研究均顯示：

他汀對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者獲益確切其后的他汀研究，需要回答的問(wèn)題：

對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者，thelower,thebetter？4S-PCARE-PLIPID-P4S-SLIPID-SCARE-SHPS-SHPS-P2520151050S=他汀治療

P=安慰劑治療發(fā)生CHD事件的患者比例％辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀篩查TNTLDL-C,mg/dL(mmol/L)90

(2.3)110

(2.8)130

(3.4)150

(3.9)170

(4.4)190

(4.9)210

(5.4)70

(1.8)？穩(wěn)定性冠心?。椒€(wěn)定的斑塊Circulation2004;110:928-933

穩(wěn)定性心絞痛患者也會(huì)發(fā)生斑塊破裂235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和穩(wěn)定性心絞痛(SAP,n=113)檢測(cè)手段：IVUS患者(%)69%31%20%6%多項(xiàng)研究顯示：

穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生率可高達(dá)約30%均用IVUS檢測(cè)，冠脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率：30%

InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%

Circulation2003;108:2473-247822%

JAmCollCardiol2002;40:904-910

多個(gè)不穩(wěn)定斑塊：

穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6

結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個(gè)易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會(huì)出現(xiàn)更多的易損斑塊。穩(wěn)定性心絞痛患者的斑塊成分與ACS患者相似ChinMedJ2008;121(6):534-539ACS(n=87)和穩(wěn)定性冠心病患者(n=52)檢測(cè)手段：血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)*****P>0.05ECG標(biāo)志物氧需求增加心肌梗死因心絞痛惡化接受血運(yùn)重建ST段改變CurrOpinCardiol21:492–502.從病理機(jī)制到臨床：

穩(wěn)定性心絞痛患者可發(fā)展為嚴(yán)重的臨床事件········冠脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂主要心血管終點(diǎn)死亡心血管終點(diǎn)（“軟“終點(diǎn)）因心絞痛住院生活質(zhì)量心肌缺血氧供減少ACS住院患者中，近60%是既往已確診的冠心病患者趙冬，第六屆國(guó)際心臟病預(yù)防大會(huì)報(bào)告曾確診冠心病58％北京，1994-2002年對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者，

如何才能穩(wěn)定斑塊，減少事件？?jī)?nèi)容五進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.7%-0.4%#StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg與基線相比顯著進(jìn)展P=0.001與基線相比無(wú)顯著差異P=0.98-0.4%REVERSAL研究：

阿托伐他汀積極治療能阻斷斑塊進(jìn)展20斑塊體積變化,mm3151050-5-15-20普伐他汀組(n=249)阿托伐他汀組(n=253)-80-70-60-50-40-30-20-1001020-80-70-60-50-40-30-20-1001020接受普伐他汀治療患者LDL-C降低>50%斑塊仍在進(jìn)展。60%LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀組斑塊進(jìn)展低于普伐他汀組。45%虛線為平均值95%可信區(qū)間的上限和下限LDL-C變化%StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080REVERSAL：LDL-C降低50%，阿托伐他汀阻斷斑塊進(jìn)展，普伐他汀組斑塊仍在進(jìn)展降脂+改善內(nèi)皮功能抗炎抗氧化……WassmannS,NickenigG.Endothelium.2003;10:23-33.除降脂作用外，

他汀尚通過(guò)其它機(jī)制穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊NissenSEetal.JAMA.2004;291:1071-1080.-36-5-40-35-30-25-20-15-10-50CRP與基線相比變化(%)P<0.001普伐他汀阿托伐他汀REVERSAL研究：

阿托伐他汀強(qiáng)效降低CRP，是穩(wěn)定斑塊的重要機(jī)制TNT研究：

阿托伐他汀積極治療，CHD患者是否獲益更多？中位隨訪時(shí)間4.9年N=10001阿托伐他汀80mg/天阿托伐他汀10mg/天有CHD病史LDL-C:130-250mg/dL(3.4-6.5mmol/L)TG600mg/dL(6.8mmol/L)隨機(jī)、雙盲到首次發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的時(shí)間：冠心病死亡與操作無(wú)關(guān)的非致死性心梗心臟驟停復(fù)蘇致死或非致死性腦卒中主要終點(diǎn)患者群ModifiedfromLaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352阿托伐他汀積極治療將LDL-C降得更低，

進(jìn)一步降低事件風(fēng)險(xiǎn)主要心血管事件累積發(fā)生率％相對(duì)危險(xiǎn)降低22％*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇，致死或非致死性腦卒中時(shí)間(年)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI0.69,0.89)P<0.001012345600.020.040.060.080.100.120.144S-PCARE-PLIPID-P4S-SLIPID-SCARE-SHPS-SHPS-P2520151050S=他汀治療

P=安慰劑治療發(fā)生CHD事件的患者比例％TNT：阿托伐他汀80mgTNT：阿托伐他汀10mg辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀篩查TNTLDL-C,mg/dL(mmol/L)90

(2.3)110

(2.8)130

(3.4)150

(3.9)170

(4.4)190

(4.9)210

(5.4)70

(1.8)將LDL-C降至遠(yuǎn)低于100mg/dL(2.6mmol/L)，

仍可顯著獲益2008年ACC/ADA共識(shí)：為防治動(dòng)脈粥樣硬化，CVD患者應(yīng)控制LDL-C在50mg/dL，動(dòng)物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，LDL-C降低的幅度與動(dòng)脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDL-C“低一點(diǎn)，好一些”的觀點(diǎn)，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。理論上，所有人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類似低的水平。JACC2008;51(15):1512-1524LawMR.BMJ,2003;326:1423長(zhǎng)期強(qiáng)化降脂—給病人帶來(lái)更大獲益58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者76359；安慰者71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，時(shí)間越長(zhǎng)、心臟事件減少（%）越多缺血性事件降低幅度(%)2007年《WHO心血管病預(yù)防指南》明確要求：

他汀治療要長(zhǎng)期堅(jiān)持，堅(jiān)持終生小結(jié)：他汀在穩(wěn)定性冠心病患者的應(yīng)用強(qiáng)化他汀在穩(wěn)定性冠心病患者的應(yīng)用得到了循證證據(jù)支持（各種指南、薈萃分析、TNT研究、IDEAL研究等）在無(wú)副作用前提下，對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者應(yīng)該堅(jiān)持長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療他汀在老年冠心病患者中的應(yīng)用糖尿病圍手術(shù)期卒中內(nèi)容六65歲以上老年患者中，高?；颊唢@著增多美國(guó)1997~2000年679,299例病人資料英國(guó)1998~2001年787,039例病人資料高危病人（%）

45-6465-6970-7475-7980+年齡（歲）100806040200*高危=CHD史,腦卒中或TIA,周圍血管病,糖尿病,高血壓DataSource:DecisionSciencesGlobalOutcomesResearch老年患者中，

醫(yī)生未處方他汀是導(dǎo)致他汀使用不足的重要原因兩項(xiàng)橫斷面藥物－流行病學(xué)調(diào)查，法國(guó)CHD患者：35-69歲者1148名，未用他汀14%；≥70歲者1489名，未用他汀37%MaximeCournotetal.InternationalJournalofCardiology111(2006)12-18醫(yī)生未處方他汀49%老年高?；颊咚≈委?，顧慮什么？療效？安全性？NanetteK.Wengeretal.AnnInternMed.2007;147:1-90

1

2

3

4

5

6

時(shí)間(年)0.200.100.150.050發(fā)生主要心血管事件的患者比例*<65歲的患者（N=6192）相對(duì)危險(xiǎn)降低=24%HR=0.76(95%CI0.64,0.90)

P=0.001;NNT=26*CHD死亡、非致死性無(wú)需手術(shù)治療的心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mg65歲的患者（N=3809）相對(duì)危險(xiǎn)降低=19%HR=0.81(95%CI0.67,0.98)

P=0.03;NNT=3519%(p=0.03)24%(p=0.001)TNT-老年亞組：阿托伐他汀顯著降低老年冠心病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)MIRACL-老年亞組：

針對(duì)≥65歲ACS患者的強(qiáng)化他汀治療AndersG.Olsson,etal.AmJCardiol2007;99(5):632-635阿托伐他汀80mgN=1538總隨機(jī)分組人群N=3086<65歲N=689<65歲N=725≥65歲N=823≥65歲N=849安慰劑N=1548MIRACL-老年亞組：

ACS老年人群，強(qiáng)化他汀治療獲益明確0.40.20.60.8213主要終點(diǎn)總?cè)巳?/p>

<65歲

>=65歲

死亡或非致死性心?？?cè)巳?/p>

<65歲

>=65歲死亡總?cè)巳?/p>

<65歲

>=65歲

非致死性心梗總?cè)巳?/p>

<65歲

>=65歲心臟驟停復(fù)蘇總?cè)巳?/p>

<65歲

>=65歲需住院的缺血事件復(fù)發(fā)總?cè)巳?/p>

<65歲

>=65歲非致死性卒中總?cè)巳?/p>

<65歲

>=65歲

風(fēng)險(xiǎn)比支持阿托伐他汀支持安慰劑AndersG.Olsson,etal.AmJCardiol2007;99(5):632-635回顧性分析：

老年患者使用他汀，安全性與年輕患者相當(dāng)JaneArmitageLancetPublishedOnlineJune7,2007雖然高齡老年患者使用他汀可能增加發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)老年患者不推薦調(diào)整他汀使用劑量。在隨機(jī)研究中，即使80歲以上的老年患者，他汀治療的獲益和安全性均與年輕患者相當(dāng)。1985-2006年發(fā)表的與他汀治療相關(guān)的眾多文獻(xiàn)老年患者不可回避的問(wèn)題：年齡相關(guān)的腎功能減退一般人群:每增加10歲，減少約10mL/min/1.73m2

1CHD患者:2年減少4.2mL/min2

4年減少5.0mL/min35年減少6.7mL/min/1.73m2

4ALLHAT研究中，心血管高?；颊呒词寡獕嚎刂屏己?，4年中eGFR仍降低2.9-7.6mL/min/1.73m2

5

NKFPrimeronKidneyDiseases.2nded.,1998KorenMJ,etal.JAmCollCardiol.2005;45(suppl):391AAthyrosVG,etal.JClinPathol.2004;57:728-34CollinsR,etal.Lancet.2003;361:2005-16ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-97TNT：阿托伐他汀顯著改善冠心病患者的腎功能

MDRD評(píng)估法(mL/min/1.73m2)

Cockcroft-Gault公式評(píng)估(mL/min) eGFRP<0.0001與基線相比所有eGFR增長(zhǎng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)(5.6%)(

8.4%)P<0.0001(

1.2%)(

3.3%)與基線相比的變化（mL/min)02468Datasource：DavidWaters‘lecture02468阿托伐他汀

10mg(n=3977)阿托伐他汀

80mg(n=3988)估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)的平均增長(zhǎng)老年高危患者仍需謹(jǐn)慎，選擇更安全的他汀無(wú)劑量相關(guān)的肌肉副作用；腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量；阿托伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀√√√×××1.PrescribinginformationforCrestor2.PrescribinginformationforVytorin3.PrescribinginformationforZocor小結(jié)：他汀在老年高?；颊叩膽?yīng)用他汀在老年冠心病患者的應(yīng)用得到了循證證據(jù)支持他汀在老年患者中的安全性總體良好他汀在老年患者中的應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎（腎功能、調(diào)整劑量、藥物相互作用等）他汀在糖尿病患者中應(yīng)用的新證據(jù)內(nèi)容七NCEPATPIII

目前對(duì)2型糖尿病患者的臨床治療指南“由于糖尿病10年CHD風(fēng)險(xiǎn)很高，所以糖尿病應(yīng)作為CHD的等危癥…”治療目標(biāo)值:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C

<70mg/dL

(<1.8mmol/L)有糖尿病，無(wú)心血管病史者：LDL-C

<100mg/dL(<2.6mmol/L)卒中30%主要冠脈事件冠心病事件和51%阿托伐他汀80mgvs.安慰劑冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心臟驟停復(fù)蘇、不穩(wěn)定性心絞痛血運(yùn)重建或需急診入院的胸痛主要冠脈事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心臟驟停復(fù)蘇美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)第67屆年會(huì)……這項(xiàng)在無(wú)冠心病史的2型糖尿病患者中進(jìn)行的分析顯示，阿托伐他汀能有效降低上述風(fēng)險(xiǎn)?！猄PARCL研究主要負(fù)責(zé)人、神經(jīng)病學(xué)家MichaelWelch博士SPARCL最新結(jié)果（來(lái)自67thADA年會(huì)）：

合并DM的卒中患者，阿托伐他汀能降低事件風(fēng)險(xiǎn)入選患者（n=794/4731）：近期有卒中或TIA病史&2型糖尿病&無(wú)已知的冠心病預(yù)先設(shè)定分析(pre-specifiedanalysis)阿托伐他汀80mg與安慰劑相比：冠心病事件顯著降低43%

卒中有12%的下降趨勢(shì)主要冠脈事件有26%的下降趨勢(shì)合并代謝綜合征的卒中患者，阿托伐他汀能降低事件風(fēng)險(xiǎn)代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：NCEPATPⅢ（用BMI28代替腹圍）美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)第67屆年會(huì)Thispre-specifiedanalysisprovidesnovelinsightintothevascularriskandeffectsofatorvastatin80mg/dinpatientswithtype2diabetes(DM2)ormetabolicsyndrome(MetS)inthisuniquepopulation.

這一預(yù)先設(shè)定分析為我們提供了全新的視角，評(píng)估合并糖尿病或代謝綜合征的卒中/TIA患者的血管風(fēng)險(xiǎn)，以及阿托伐他汀80mg/d在這些特殊人群中的療效。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)第67屆年會(huì)患者群年齡:35-75歲CHDLDL-C:130-250mg/dL(3.4-6.5mmol/L)TG:600mg/dL(6.8mmol/L)主要終點(diǎn):發(fā)生主要心血管事件的時(shí)間:CHD死亡非致死性，非手術(shù)相關(guān)的MI心臟驟停復(fù)蘇致死或非致死性卒中阿托伐他汀10mg開(kāi)放標(biāo)簽8周1-8周篩選和洗脫期阿托伐他汀10mgLDL-C目標(biāo)值:100mg/dL(2.6mmol/L)平均隨訪時(shí)間=4.9年阿托伐他汀80mgLDL-C目標(biāo)值:75mg/dL(1.9mmol/L)雙盲期

n=1501

LDL-C:<130mg/dL(<3.4mmol/L)n=748n=753基線TNT-糖尿病亞組：強(qiáng)化治療是否進(jìn)一步獲益ShepherdJetal.DiabetesCare.2006;29:1220-1226.TNT-糖尿病亞組：強(qiáng)化治療獲益更多P=0.026事件累計(jì)發(fā)生率

(%患者)135events103events時(shí)間(年)阿托伐他汀10mg(n=753)阿托伐他汀80mg(n=748)ShepherdJetal.DiabetesCare.2006;29:1220-1226.RRR=25%小結(jié)：冠心病合并糖尿病患者應(yīng)強(qiáng)化他汀治療循證證據(jù)充分證實(shí)：強(qiáng)化他汀治療使冠心病合并糖尿病患者顯著降低心腦血管事件立普妥?在糖尿患者中研究證據(jù)廣泛?jiǎn)渭兲悄虿√悄虿『喜⑵渌膊「哐獕汗谛牟CS卒中CARDSN=2838ASCOTN=2,532GREACEN=313TNTN=1501PROVEITN=978SPARCLN=794立普妥10mgvs安慰劑立普妥10mgvs安慰劑立普妥24mgvs常規(guī)治療立普妥80mgvs10mg立普妥80mgvs普伐40mg立普妥80mgvs安慰劑患者群廣泛：覆蓋多種糖尿病人群劑量范圍廣泛：從低劑量（10mg/日）到高劑量（80mg/日）設(shè)計(jì)類型廣泛：既有安慰劑對(duì)照又有陽(yáng)性藥物對(duì)照事件37％P=0.001事件23％P=0.036事件58％P<0.0001事件25％P=0.026事件25％P=0.03事件51％P<0.05使用藥物ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.SeverPS.etal.DiabetesCare2005;28:1151–1157,VasiliosG,etal.Angiology.2003:54;679-690.ShepherdJ,etal.DiabetesCare2006;29:1220–1226,AhmedS,etal.EuroHeartJournal2006;27:2323–2329.美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)第67屆年會(huì)四種高危人群更需要充分使用他汀冠心病圍手術(shù)期患者穩(wěn)定性冠心病患者冠心病合并糖尿病患者老年冠心病患者當(dāng)我們遇到這樣的患者時(shí)，應(yīng)充分使用他汀循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，特別是臨床終點(diǎn)的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐他汀在高危人群應(yīng)用策略小結(jié)內(nèi)容八ESC2007快訊：他汀再譜新篇ESC2007維也納，奧地利(9.1-9.5)英國(guó)THIN換藥研究：

從阿托伐他汀換為辛伐他汀對(duì)預(yù)后有何影響？FromESC2007Sep.5入選患者(N=11520)英國(guó)健康促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，回顧性分析(TheHealthImprovementNetwork,THIN)阿托伐他汀≥6個(gè)月辛伐他汀(N=2511)阿托伐他汀(N=9009)主要終點(diǎn)：死亡或首次發(fā)生主要心血管事件（心梗、卒中和血管重建）的時(shí)間換藥組或?qū)φ战M根據(jù)下列情況配對(duì)：性別、心肌梗死史、糖尿病、最后服用他汀的時(shí)間和全科醫(yī)生治療中心。以下統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)整用于處理其他不均衡：年齡、性別、既往累積的他汀服用量、最后服用他汀的時(shí)間、糖尿病、心肌梗死史和基線膽固醇水平。平均隨訪1.2年從阿托伐他汀換為辛伐他汀，

死亡和主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加30% * CV事件=心梗、卒中或冠脈重建 ** 根據(jù)年齡、基線膽固醇水平、既往他汀治療史和配對(duì)變量（性別、心梗、糖尿病和最后服用他汀的時(shí)間）調(diào)整數(shù)據(jù)FromESC2007Sep.5死亡或心血管事件*(%)入組后年數(shù)阿托伐他汀組換藥組30%(調(diào)整HR**=1.30,95%CI:1.02-1.64;P=0.03)從阿托伐他汀換為辛伐他汀，

中斷治療率是一直服用阿托伐他汀的2倍余 * 根據(jù)年齡、基線膽固醇水平、既往他汀治療史和配對(duì)變量（性別、心梗、糖尿病和最后服用他汀的時(shí)間)調(diào)整數(shù)據(jù)阿托伐他汀組中斷治療率(90天)(%)入組后平均月數(shù)30252015105003691215182124換藥組(調(diào)整HR*=2.15(1.96,2.36),p<0.001)FromESC2007Sep.5他汀獲益的基礎(chǔ)何在？降脂+改善內(nèi)皮功能抗炎抗氧化穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊……WassmannS,NickenigG.Endothelium.2003;10:23-33.

阿托伐他汀更大幅度降低ACS患者CRPAtoZMIRACL治療辛伐(40mg,80mg)vs安慰劑+辛伐20mg立普妥?80mgvs安慰劑隨機(jī)患者數(shù)44973086事件降低(%)早期*0*16*晚期?11(無(wú)顯著差異)NALDL-C降低mmol/L(mg/dL)早期*1.61(62)1.63(63)晚期0.41(15)NA*隨機(jī)分組后120天的測(cè)量結(jié)果。?隨機(jī)分組后90天的測(cè)量結(jié)果。?研究結(jié)束時(shí)的測(cè)量結(jié)果—AtoZ和PROVEIT研究的完成時(shí)間均為24個(gè)月。mmol/L=mg/dLx.0259AdaptedfromNissenSE.JAMA.2004;292:1365-1367.CRP降低(%) 降低17％降低34％-100102030405060立普妥?代謝產(chǎn)物抑制氧化生成(%)?立普妥?原體??與對(duì)照組相比P<0.01辛伐他汀?各種他汀抑制氧化作用不同 WalterMFetal.JAmCollCardiol.2004;43(supplA):529A.Abstract882-4.洛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀000現(xiàn)有他汀降低幅度>40%所需劑量

在164個(gè)臨床試驗(yàn)中他汀類藥物降脂療效對(duì)比他汀每日劑量(mg)510204080阿托伐他汀1.51,31%1.79,37%2.07,43%2.36,49%2.64,55%氟伐他汀0.46,10%0.74,15%1.02,21%1.30,27%1.58,33%洛伐他汀--1.02,21%1.40,29%1.77,37%2.15,45%普伐他汀0.73,15%0.95,20%1.17,24%1.38,29%1.60,33%辛伐他汀1.08,23%1.31,27%1.54,32%1.78,37%2.01,42%BMJ2003:326;1-7降LDL-C超過(guò)40％（強(qiáng)化降脂）的他汀及其劑量藥物治療組24，000人安慰劑組14，000人以上研究給我們的啟示：臨床實(shí)踐中，即使LDL-C降低幅度相同，不同他汀的心血管獲益仍有顯著差異。不能根據(jù)LDL-C降幅，簡(jiǎn)單推斷他汀的療效等式瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同臨床獲益除LDL-C外，可能尚有其它機(jī)制影響他汀的臨床獲益//////總結(jié)：高危患者他汀干預(yù)策略人群：圍手術(shù)期的ACS患者穩(wěn)定性冠心病患者老年CHD患者CHD合并糖尿病的患者穩(wěn)定CHD的患者策略：早治療，早獲益！強(qiáng)化治療，更多獲益！長(zhǎng)期治療，持續(xù)獲益！優(yōu)先選擇證據(jù)充分、療效和安全性好的他汀THANKYOU！討論1、如何在圍手術(shù)期應(yīng)用他汀?2、臨床中,穩(wěn)定性冠心病患者是否應(yīng)該強(qiáng)化他汀治療?第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書(shū)法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無(wú)后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動(dòng)性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語(yǔ)言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對(duì)傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫(xiě)、人物陪襯以及環(huán)境描寫(xiě)設(shè)題較多，對(duì)于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說(shuō)和散文的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語(yǔ)言特征來(lái)解答問(wèn)題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫(xiě)作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過(guò)作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛(ài)憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來(lái)表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說(shuō)服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過(guò)抓時(shí)間詞語(yǔ)，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過(guò)程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對(duì)中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫(xiě)；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫(xiě)，甚至一筆帶過(guò)。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開(kāi)頭段內(nèi)容：開(kāi)篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長(zhǎng)，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過(guò)渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢(shì)。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫(huà)龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開(kāi)頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評(píng)議的對(duì)象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語(yǔ)言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語(yǔ)言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語(yǔ)言或樸實(shí)自然或文采斐然。語(yǔ)意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測(cè)與肯定、議論與抒情、祈使與反問(wèn)等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語(yǔ)言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來(lái)加強(qiáng)語(yǔ)言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語(yǔ)言的表達(dá)效果上加以體味。語(yǔ)言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動(dòng)與樸實(shí)、富麗與素淡、簡(jiǎn)潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國(guó)卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤(rùn)自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語(yǔ)教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語(yǔ)講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長(zhǎng)是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來(lái)一些變動(dòng)。用近年的說(shuō)法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開(kāi)課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開(kāi)始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開(kāi)韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對(duì)于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸?kù)全書(shū)總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說(shuō)《史記》《漢書(shū)》為傳記之祖，這個(gè)也用不上?！妒贰贰稘h》有互見(jiàn)法，對(duì)于一個(gè)人的評(píng)價(jià)，常常需要通讀全書(shū)多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書(shū)，必須在這本書(shū)里把對(duì)他的評(píng)價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對(duì)于近代傳記文學(xué)的寫(xiě)作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對(duì)于死者的歌頌，對(duì)于近代傳記文學(xué)是沒(méi)有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡(jiǎn)單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫(xiě)得都很生動(dòng)，沒(méi)有那些阿諛?lè)畛兄o，而且是信筆直書(shū)，對(duì)于傳主的錯(cuò)誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國(guó)外吸收傳記文學(xué)的寫(xiě)作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒(méi)有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對(duì)于傳主的刻畫(huà)，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國(guó)的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國(guó)人把它推重到極高的地位。這部書(shū)的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國(guó)的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國(guó)已經(jīng)翻譯過(guò)來(lái)的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說(shuō)是可以，由于作者著墨無(wú)多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊?guó)文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無(wú)論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國(guó)內(nèi)外的作品讀過(guò)一些，也讀過(guò)法國(guó)評(píng)論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對(duì)于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識(shí)呢？不算，在自己沒(méi)有動(dòng)手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識(shí)。這時(shí)是1940年左右，中國(guó)正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂(lè)山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫(xiě)出一本來(lái)。我寫(xiě)誰(shuí)呢？我考慮了好久，最后決定寫(xiě)明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國(guó)家拯救出來(lái)，為垂亡的明王朝延長(zhǎng)了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒(méi)有缺點(diǎn)的，但是無(wú)論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因?yàn)樽髡吡?chǎng)的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來(lái)沒(méi)有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會(huì)發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅?，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺(jué)牽強(qiáng)。(朱東潤(rùn)《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對(duì)象，差不多都是關(guān)心國(guó)計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤(rùn)先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請(qǐng)簡(jiǎn)要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語(yǔ)言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程。文章的開(kāi)頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來(lái)，尤其是為張居正寫(xiě)傳原因的解說(shuō)，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷。在行文方面，語(yǔ)言平易自然，穿插“怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？”“我寫(xiě)誰(shuí)呢？”等口語(yǔ)，語(yǔ)言平白如話，就像面對(duì)面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫(xiě)自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程；②寫(xiě)生平與寫(xiě)學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷；③行文平易自然，穿插使用口語(yǔ)，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們?cè)趯?duì)文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對(duì)它們做“效果”分析。對(duì)“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會(huì)給他的表達(dá)帶來(lái)怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對(duì)讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫(xiě)出了侯仁之對(duì)國(guó)家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢(mèng)里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說(shuō)服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對(duì)王文顯任代理校長(zhǎng)時(shí)行事風(fēng)格的敘寫(xiě)，形成對(duì)比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對(duì)即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國(guó)卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫(xiě)她熱愛(ài)祖國(guó)、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛(ài)親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠(chéng)與真》)本選項(xiàng)考查對(duì)文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說(shuō)和散文，可以說(shuō)文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對(duì)傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫(xiě)、引用和議論等方面?？键c(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動(dòng)性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫(xiě)了……放到開(kāi)頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對(duì)傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書(shū)信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫(xiě))側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語(yǔ)段拿傳主和其他人對(duì)比)通過(guò)對(duì)比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對(duì)……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說(shuō)明。(二)描寫(xiě)(主要是細(xì)節(jié)描寫(xiě))1.描寫(xiě)的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫(xiě)好，就要寫(xiě)其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會(huì)讓讀者覺(jué)得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對(duì)于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們?cè)诒拘袠I(yè)內(nèi)的成就、事跡。對(duì)于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問(wèn)題。2.兩種答題方式(1)如果是寫(xiě)人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫(xiě)人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過(guò)描寫(xiě)……細(xì)節(jié)，……刻畫(huà)出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場(chǎng)面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場(chǎng)面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過(guò)對(duì)……的描寫(xiě)，傳神地寫(xiě)出在場(chǎng)人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場(chǎng)氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場(chǎng)之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對(duì)主題表達(dá)起畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用。評(píng)論性文字既是對(duì)

事實(shí)的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開(kāi)頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對(duì)所寫(xiě)人物的認(rèn)識(shí)，深化文章的主

題思想，凸顯所寫(xiě)人物的品格意義，起畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來(lái)，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過(guò)寫(xiě)與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸?shí)感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無(wú)法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫(xiě)可以更好地體現(xiàn)作者的寫(xiě)作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會(huì)道理或者一個(gè)大的群體，比如整個(gè)民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個(gè)人無(wú)法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物作出客觀公正的評(píng)價(jià)。在傳記中，引用主要包括以下幾個(gè)方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物做出客觀公正的評(píng)價(jià)。引用詩(shī)詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書(shū)信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場(chǎng)大雨過(guò)后，正陽(yáng)門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國(guó)成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽(yáng)門箭樓北望，長(zhǎng)安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長(zhǎng)街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問(wèn)同行的一個(gè)記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰(shuí)？”“梁思成？”她答道。④這個(gè)答案是錯(cuò)誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開(kāi)始有計(jì)劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽(yáng)門箭樓、東西長(zhǎng)安街、南北長(zhǎng)街與南北池街，都是在時(shí)任內(nèi)務(wù)部總長(zhǎng)朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁?jiǎn)⒊瑥膰?guó)內(nèi)寄來(lái)北宋匠人李誡撰寫(xiě)的《營(yíng)造法式》一書(shū)，興趣大增，由此走上中國(guó)古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在那里撰寫(xiě)了《中國(guó)建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營(yíng)造法式》一書(shū)的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國(guó)古建筑研究工作的開(kāi)拓者與奠基人，沒(méi)有他，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國(guó)建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊?guó)文物研究所某研究人員曾這樣評(píng)價(jià)。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無(wú)意地