乳腔鏡技術(shù)給乳腺癌治療帶來的改變,腫瘤學(xué)論文

乳腔鏡技術(shù)給乳腺癌治療帶來的改變,腫瘤學(xué)論文常規(guī)乳腺癌手術(shù)有很多力不能及之處，很多情況不能用常規(guī)手術(shù)方式方法解決，迫切需要發(fā)展新的外科技術(shù)，進而進一步減少手術(shù)創(chuàng)傷、改善病人生存率和術(shù)后生活質(zhì)量[1-2].20世紀80年代，以腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)具有精準、微創(chuàng)和保衛(wèi)功能的優(yōu)點，成為20世紀外科治療方式方法的重大進展之一。腔鏡外科主要的優(yōu)勢在于能夠用微小、遠隔病變的切口在并不寬闊的空間完成手術(shù)操作，進而最大限度減少術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時間，而且切口位于隱蔽部位，具有較好的美觀效果，實現(xiàn)功能的保存[3-4].腔鏡技術(shù)在外科諸多領(lǐng)域重要疾病手術(shù)中〔甚至包括腔鏡肝移植、腔鏡心臟手術(shù)、腔鏡神經(jīng)外科手術(shù)等等〕的廣泛應(yīng)用明顯改善了外科治療效果，并對外科治療觀念產(chǎn)生了重要的影響。這些微創(chuàng)技術(shù)的成熟和成功的臨床實踐為乳腺外科發(fā)展提供了可借鑒的理論和技術(shù)，為解決乳腺癌外科治療難題提供了新思路。1乳腔鏡創(chuàng)始乳腺癌微創(chuàng)外科新領(lǐng)域乳腔鏡〔mastoscopy〕手術(shù)已經(jīng)牽涉乳腺外科的各個方面，明顯改變了乳腺癌的外科治療的理念，使乳腺外科進入了一個新的階段--手術(shù)微創(chuàng)與功能保存的人性化，這一新的手術(shù)技術(shù)正在逐步改變著乳腺外科臨床治療的相貌，顯示出越來越重要的影響。作為一種外科技術(shù)創(chuàng)新，它不僅僅僅是改變了手術(shù)方式方法，實現(xiàn)了傳統(tǒng)手術(shù)無法完成的操作，具有明顯的美容效果，更重要的是帶來治療觀念的變化[5-6].乳腔鏡手術(shù)是具體表現(xiàn)出微創(chuàng)技術(shù)和美容外科結(jié)合治療疾病的典型手術(shù)范例。臨床實踐表示清楚，從手術(shù)創(chuàng)傷程度分析，固然部分乳腔鏡手術(shù)并未明顯減少組織創(chuàng)傷，但由于其能通過微小切口完成大范圍復(fù)雜手術(shù)操作，且其出血少、恢復(fù)快和突出的美容效果等特點，病人術(shù)后的精神和心理康復(fù)方面具有常規(guī)手術(shù)難以到達的突出效果。傳統(tǒng)保乳手術(shù)乳房皮膚上長長的切口瘢痕和為腋淋逢迎清掃另外所作的腋窩下切口瘢痕給病人還是留下了不少遺憾。乳腔鏡輔助保乳手術(shù)，充分利用腔鏡能夠遠離病灶部位入路進行手術(shù)的優(yōu)點，進一步改善了常規(guī)保乳手術(shù)的功能和美容效果，乳房皮膚沒有切口[7].同時，乳腔鏡手術(shù)避免了常規(guī)手術(shù)對腫瘤的擠壓，通過皮膚懸吊或氣腔真正做到非接觸性手術(shù)。即可到達常規(guī)保存乳房手術(shù)的要求，又突出了創(chuàng)新手術(shù)的特點，彌補了常規(guī)手術(shù)的眾多缺乏。2乳腔鏡皮下乳腺切除術(shù)乳腔鏡皮下乳腺腺體切除一期假體植入術(shù)治療乳腺癌在手術(shù)的徹底性和保存乳房美觀的效果上，已顯示明顯優(yōu)勢，尤其對腫瘤相對較大或乳房較小而保存乳房手術(shù)后美容效果不佳的病人是較合理的手術(shù)方式選擇。在中國，保存乳房的乳腺癌手術(shù)發(fā)展較慢，除早期病人相對較少外，中國女性乳房形態(tài)和大小亦與西方人有明顯差異不同，很多病人因乳房較小，勉強施行保乳術(shù)后美容效果并不理想。另外，中國人的人文觀與西方不同，行皮下全乳切除術(shù)手術(shù)愈加徹底，能夠減少病人擔(dān)憂術(shù)后局部復(fù)發(fā)等恐懼心理；且可避免術(shù)后輔助放射治療，進而簡化術(shù)后治療方式方法，減少因放射治療帶來的副反響和經(jīng)濟負擔(dān)，具有其特殊優(yōu)點，其意義深遠。乳腔鏡皮下乳腺切除術(shù)較以往單純?nèi)榉壳谐统Ｒ?guī)直視下皮下乳腺切除術(shù)切口更小、位置陷蔽，在美學(xué)效果上有較大的進步，更便于術(shù)后整形。主要適應(yīng)證是早Ⅱ期下面乳腺癌不愿或不宜保乳者。3乳腔鏡輔助小切口乳腺癌改進根治術(shù)我們國家保存乳房的乳腺癌手術(shù)的比率明顯較西方發(fā)達國家少。除該手術(shù)方式普及不夠，多數(shù)醫(yī)院保乳手術(shù)開展尚少，經(jīng)歷體驗和技巧缺乏，醫(yī)患雙方對乳腺癌保乳手術(shù)能否增加復(fù)發(fā)率有一定顧慮外，尚有其他原因：我們國家多數(shù)女性乳房體積相對較小，部分病人保乳術(shù)后難以到達滿意的美容效果；保乳術(shù)后需附加放療，部分病人因經(jīng)濟原因放棄保乳等。同時，對于雖為早期病變，但屬多原發(fā)腫瘤和廣泛的導(dǎo)管內(nèi)浸潤難達切緣陰性者和多數(shù)進展期乳腺癌仍需行根治性切除手術(shù)。乳腔鏡輔助小切口手術(shù)能夠到達與傳統(tǒng)改進根治術(shù)一樣的腫瘤切除效果和淋逢迎清掃范圍，能夠避免常規(guī)手術(shù)中對腫瘤的擠壓，真正做到notouch手術(shù)[8-9].因腔鏡良好的照明和放大作用，可快速直視下建立腔鏡操作空間，而且易于把握手術(shù)層次和游離皮瓣厚度。突出的美容效果使我們看到了乳腺癌手術(shù)最終擺脫胸壁宏大、丑陋切口瘢痕的可能性，可能改變部分傳統(tǒng)外科治療的理念，具有愈加現(xiàn)實的意義。且因保存了更多的胸部皮膚為二期整形手術(shù)創(chuàng)造了條件。4乳腔鏡腋窩淋逢迎清掃〔MALND〕MALND特殊的手術(shù)視野實現(xiàn)了腋窩解剖構(gòu)造的清楚明晰暴露，使本來特別隱蔽但有用的腋窩解剖構(gòu)造實現(xiàn)了理想、方便的保存，最大限度地避免對腋窩血管淋巴管和神經(jīng)的損傷，充分具體表現(xiàn)出了乳腔鏡腋窩淋逢迎切除術(shù)的微創(chuàng)和功能效果，顯著改變了腋窩淋巴切除手術(shù)的相貌。MALND術(shù)后全身情況和關(guān)節(jié)活動恢復(fù)明顯加快，最大程度減少了常規(guī)腋窩淋巴清掃手術(shù)后一些并發(fā)癥的發(fā)生和功能性損害。因而，MALND在保證手術(shù)安全可靠和腫瘤切除的前提下，實現(xiàn)了手術(shù)微創(chuàng)、功能保存和外形美觀三重效果，遭到醫(yī)患雙方歡迎，病人生活質(zhì)量提高，在乳腺癌外科治療當(dāng)中，真正實現(xiàn)了科學(xué)與人文的結(jié)合[10-12].MALND在不斷探尋求索中日漸成熟并標準化，已經(jīng)逐步積累了萬余例。該手術(shù)已在全世界多家醫(yī)療中心逐步開展，并呈現(xiàn)出快速發(fā)展勢頭，已成為具有宏大臨床潛力和良好前景的新的手術(shù)治療方式。我們國家該手術(shù)100例的醫(yī)院已經(jīng)60家。臨床觸診或彩超檢查腋窩淋逢迎陰性或即便腫大其直徑1cm者，原則上均可選擇。假如腋窩淋逢迎過大或融合成大塊，勢必造成在本就狹小的空間內(nèi)操作更困難，好在這種情況臨床少見。若腫大的淋逢迎經(jīng)新輔助化療縮小或消失后，當(dāng)然可以考慮。保乳手術(shù)施行MALND的優(yōu)勢容易理解，全乳切除〔改進根治〕施行MALND目的在于：〔1〕首先是獲得MALND的三重優(yōu)勢〔手術(shù)微創(chuàng)、功能保存和外形美觀〕；〔2〕無需為做ALND而有意或無意向腋窩方向延長切口，乳房切除手術(shù)切口大大縮小。這樣一來，前胸手術(shù)瘢痕縮小，增加了美觀，上肢功能活動限制也得以減輕。5乳腔鏡內(nèi)乳淋逢迎清掃術(shù)內(nèi)乳淋逢迎是腫瘤位于乳腺內(nèi)側(cè)和區(qū)乳腺癌淋巴引流的第一站淋逢迎，乳腺癌擴大根治術(shù)被棄用后內(nèi)乳區(qū)轉(zhuǎn)移外科治療成為盲區(qū)，一般以為內(nèi)乳淋逢迎清掃術(shù)合適于高度懷疑或已確診內(nèi)乳淋逢迎有轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人[13].乳腔鏡內(nèi)乳淋逢迎清掃術(shù)解決了不切除肋軟骨清掃內(nèi)乳淋逢迎的臨床難題，且由于經(jīng)胸腔內(nèi)手術(shù)視野寬闊，探查徹底，手術(shù)清掃愈加徹底、安全。6乳腔鏡輔助下乳房切除后即時乳房重建在技術(shù)上日臻成熟對于有多發(fā)腫瘤或廣泛導(dǎo)管內(nèi)擴散的乳腺癌，已有用乳腔鏡進行皮下全部乳腺腺體切除加一期乳房重建的成功報告。這一技術(shù)對不能接受部分乳腺切除的保乳手術(shù)治療的原發(fā)乳腺癌病人有較好的美容效果。乳腔鏡輔助乳房腫瘤切除后的乳房重建主要是基于切除較多的腺體后恢復(fù)乳房的完好形態(tài)，要求從其他部位轉(zhuǎn)移組織去填充腺體切除后所留的空間，采用這種方式方法十分是利用肌瓣進行乳房重建的情況下乳腔鏡輔助的手術(shù)優(yōu)勢可能會減低，采用轉(zhuǎn)移的肌瓣進行乳房重建術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大，且術(shù)后肌肉萎縮影響術(shù)前設(shè)計及術(shù)后美容效果。用乳腔鏡行皮下全部乳腺腺體切除及一期假體植入則操作簡單，鹽水袋假體填充的方式方法可能是一期乳房重建的較好選擇，美容效果好[14-15].皮下乳房切除及假體植入乳房重建在早期乳腺癌應(yīng)用逐步增加，這一技術(shù)能夠通過一個遠隔部位的小切口進行乳