試論炎癥性腸病的鑒別診斷

/HYPERLINK"/"炎癥性腸病的鑒不診斷作者：冉志華朱明明作者單位：200127上海，上海市仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科【關(guān)鍵詞】炎癥性腸??；鑒不診斷炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease，IBD)是一組病因尚不明確的慢性非特異腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecohfis，UC)和克羅恩病(Crohndisease，CD)。在我國(guó)隨著IBD患病率的增高，其鑒不診斷問題日益引起臨床工作者的重視。1UC的鑒不診斷1.1感染性結(jié)腸炎（InfectiousColitis，IC）UC和IC的臨床表現(xiàn)（如腹痛、結(jié)腸性腹瀉、粘液膿血便等）有共同之處，IC與初發(fā)型UC難以區(qū)分。據(jù)報(bào)道國(guó)內(nèi)將UC誤診為IC者占21.6%［1］，故只有結(jié)合病史、臨床癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理結(jié)果，綜合推斷，方能加以鑒不。1.1.1病史和臨床表現(xiàn)UC多在20～40歲時(shí)發(fā)病，病程多超過6周，具有復(fù)發(fā)傾向。癥狀的嚴(yán)峻程度與結(jié)腸受侵范圍及炎癥程度有關(guān)，常伴有不同程度的關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)，以及全身癥狀。急性IC常有流行病學(xué)史，如不潔飲食、疫區(qū)居住史、出國(guó)旅行或長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素等；可發(fā)生在各年齡組；病程一般不超過4周；常伴有發(fā)熱，腹瀉可在10次/日以上，為水樣或粘液血便，腹痛、里急后重明顯，多在1～2周內(nèi)消散。其病因要緊為志賀菌、沙門菌、大腸桿菌、溶組織內(nèi)阿米巴感染或難辨梭狀芽孢桿菌等，經(jīng)抗生素藥物治療后少有復(fù)發(fā)。但慢性感染者也可遷延不愈，持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，除血吸蟲性肝硬化及阿米巴性肝膿腫外，IC腸外表現(xiàn)較為少見。1.1.2結(jié)腸鏡下表現(xiàn)UC和CD在結(jié)腸鏡下均可見黏膜充血、水腫、紅斑、質(zhì)脆、易出血和潰瘍形成，以及腔內(nèi)存在滲出物等。UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性分布。病變明顯處可見布滿性、多發(fā)性糜爛或潰瘍，潰瘍一般表淺。炎癥進(jìn)展后可出現(xiàn)結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消逝，以及大小不一的炎性息肉形成。IC內(nèi)鏡下表現(xiàn)多種多樣，分布不均勻或呈片狀分布。潰瘍可能較小或幾厘米大小，形態(tài)多變。潰瘍間的黏膜可能正?；虺拾l(fā)炎的顆粒狀，特異性的表現(xiàn)有助于IC的診斷，如阿米巴性燒瓶狀潰瘍、血吸蟲結(jié)節(jié)等。當(dāng)內(nèi)鏡下鑒不IC和UC有困難時(shí)，可依照情況選擇超聲內(nèi)鏡或者雙氣囊小腸鏡作進(jìn)一步檢查。1.1.3組織病理學(xué)檢查黏膜活檢進(jìn)行組織病理檢查是診斷IC和UC的可靠手段。典型UC活動(dòng)期的病理表現(xiàn)為：①固有膜內(nèi)布滿性慢性炎性細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；②隱窩炎癥或膿腫形成，黏膜糜爛潰瘍，肉芽組織增生；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少等。緩解期：①中性粒細(xì)胞消逝，慢性炎性細(xì)胞減少；②隱窩大小不一、形態(tài)不規(guī)則、排列紊亂；③上皮與黏膜肌層間隙增大；④潘氏細(xì)胞化生等。急性IC黏膜隱窩多數(shù)正常，固有膜和隱窩上皮以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主?；謴?fù)期IC常見嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的隱窩炎,固有膜內(nèi)大量漿細(xì)胞和上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可伴有隱窩結(jié)構(gòu)破壞［2］，這和UC專門難鑒不，但組織活檢示病原體陽(yáng)性有助于IC的確診。1.1.4糞便微生物檢查連續(xù)3次以上采納顯微鏡檢查新奇糞便關(guān)于IC病原體的診斷特不重要。糞便培養(yǎng)也可鑒定侵襲性感染源的類不，在約50％的IC患者中糞便培養(yǎng)可獲陽(yáng)性。通過PCR等基因診斷技術(shù)來檢測(cè)糞便培養(yǎng)物或者活檢組織中微生物的DNA，可對(duì)致病微生物做出快速檢測(cè)［3,4］。但當(dāng)UC并發(fā)感染時(shí)也可在其糞便中檢測(cè)到病原體，應(yīng)用抗感染治療后觀看療效，并隨訪予以鑒不。1.1.5血清學(xué)診斷核周型抗中性粒細(xì)胞抗體(pANCA)對(duì)UC的診斷有高度特異性，Zholudev等［5］報(bào)道UC患者pANCA的陽(yáng)性檢測(cè)率為70%，而其它研究顯示IC病人pANCA均為陰性［6］。在阿米巴性結(jié)腸炎患者血清中檢出阿米巴抗體的陽(yáng)性率可高達(dá)80%～90%［7］。ELISAs目前仍作為血吸蟲病診斷的首選試驗(yàn)。在鑒不診斷困難時(shí)，使用抗生素進(jìn)行試驗(yàn)性治療，不但能夠鑒不UC與IC，還可改變重癥感染病人的預(yù)后。1.2非感染性結(jié)腸炎1.2.1缺血性結(jié)腸炎(IschemicColitis)缺血性結(jié)腸炎是由于結(jié)腸供血不足或回流受阻引起結(jié)腸壁缺氧損傷導(dǎo)致的急性或慢性病變，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉及血便，嚴(yán)峻者可致腸壞死、穿孔、腹膜炎及感染性休克。它發(fā)于老年人，有基礎(chǔ)病變；突然起病，病程短；腹痛突出，有時(shí)較劇，鮮血便，病情變化快；鋇劑灌腸有指壓痕癥；內(nèi)鏡檢查好發(fā)部位為結(jié)腸脾曲附近，專門少累及直腸，局限性分布，有藍(lán)黑色小斑點(diǎn)，多見腸管狹窄，病變界限清晰；病理組織學(xué)檢查見小血管內(nèi)血栓形成，巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉著及炎性肉芽腫形成；螺旋CT造影見動(dòng)脈閉塞現(xiàn)象、側(cè)枝血管形成及結(jié)腸供血減少等［8］；隨訪觀看恢復(fù)快，血管造影有變化。潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)于青壯年；起病緩慢，病程長(zhǎng)；腹痛多為隱痛，粘液膿血便，病情變化慢；內(nèi)鏡檢查好發(fā)部位為左半結(jié)腸，以直腸、乙狀結(jié)腸多見，連續(xù)性分布，無黑色小斑點(diǎn)，少見腸管狹窄，病變界限不清；隨訪觀看變化慢，血管造影無專門。1.2.2放射性結(jié)腸炎（RadiationColitis，RC）RC病人有放射治療史，在照耀過程中或照耀后發(fā)病，亦表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液血便。晚期RC，尤其是最初癥狀不嚴(yán)峻，直到放療結(jié)束后數(shù)年才就診者易被誤診為UC。鑒不要點(diǎn)：①慢性RC多有自限性，然而持續(xù)時(shí)刻往往差異專門大，從3個(gè)月到30年；②內(nèi)鏡檢查示，RC受累腸道受照耀區(qū)域的阻礙，可從回腸至直腸、乙狀結(jié)腸，多見腸瘺及腸腔狹窄，腸壁可見潰瘍形成，表面附有灰白色苔樣或壞死物等［9］；③活組織檢查RC見病變常累及腸壁全層、黏膜上皮異常增殖、血管內(nèi)膜下出現(xiàn)多量泡沫細(xì)胞等；④詳細(xì)詢問病史可明確診斷。1.3克羅恩病(Crohndisease，CD)UC和CD的臨床表現(xiàn)、X線檢查、內(nèi)鏡與組織學(xué)檢查等均有明顯不同，如裂隙狀潰瘍、瘺管與非干酪性肉芽腫可確診CD；而黏膜和黏膜下病變、淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等支持UC的診斷。但某些患者病變局限在結(jié)腸且既具有UC又具有CD的某些特征，臨床上將這類患者診斷為IBD類型未定型。血清學(xué)標(biāo)記物pANCA和釀酒酵母菌抗體(ASCA)檢測(cè)有助于兩者鑒不。UC患者pANCA的陽(yáng)性檢測(cè)率為7O%，CD為18%；CD患者ASCA的陽(yáng)性率為44%，而UC為0%。Reese等［10］對(duì)60項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析顯示，pANCA與ASCA聯(lián)合檢測(cè)更有助于UC和CD的鑒不。Ferrante等［11］報(bào)道抗多聚糖抗體(ALCA，ACCA，gASCA，AMCA)關(guān)于CD的診斷也具有較高的特異性。1.4結(jié)腸直腸癌(colorectalcancer,CRC)本病多發(fā)于40歲以上；早期可有消化不良癥狀，病情呈進(jìn)行性進(jìn)展；晚期出現(xiàn)排便適應(yīng)改變、便前腹痛、粘液膿性血便等，伴有貧血、低熱、消瘦等全身癥狀。鑒不要點(diǎn)：①CRC經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊；②X線檢查見局部鋇劑充盈缺損、粘膜皺襞破壞、腸腔狹窄等征象，結(jié)腸鏡檢可發(fā)覺新生物或局部粘膜形態(tài)改變，這些均支持CRC，而UC患者受累腸管較長(zhǎng)，病變呈布滿性分布，病理活檢可明確診斷；③CT仿真內(nèi)窺鏡(CTVE)能夠模擬結(jié)腸鏡從不同角度觀看腫瘤的形態(tài)、表面特征、基底與腸壁的關(guān)系及腸腔狹窄程度等，獲得類似于腸鏡的檢查效果［12］；④血清腫瘤標(biāo)志物如CEA、MSI、p53、Kras等關(guān)于結(jié)腸腫瘤的診斷具有重要價(jià)值［13］。2CD的鑒不診斷2.1腸結(jié)核(intestinaltuberculosis,IT)CD的臨床表現(xiàn)和X線征象與IT均無明顯差異，同時(shí)IT具有特異性鑒不價(jià)值的干酪性壞死活檢檢出率僅為22%［14］，但兩者治療方案及預(yù)后迥異，因此鑒不診斷既困難又重要，但可從以下幾方面加以鑒不。2.1.1臨床表現(xiàn)腸瘺、腸壁或腹腔膿腫、肛門周圍病變、病變切除后復(fù)發(fā)等多考慮CD；伴有腸外其它器官結(jié)核多考慮IT。2.1.2內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡下縱行潰瘍、口瘡樣潰瘍、瘺管形成、鵝卵石樣改變和肛門周圍病變支持CD的診斷。腸道病變少于4個(gè)部位、回盲瓣腫脹變形、瘢痕或假息肉形成、穿透性潰瘍、潰瘍呈橫形（特不是環(huán)形）、腸系膜淋巴結(jié)腫大、干酪樣壞死應(yīng)考慮IT的診斷。2.1.3組織病理學(xué)非干酪性肉芽腫、淋巴細(xì)胞聚攏、腸壁全層炎等為CD的病理特征；而多取和深取活檢檢出干酪性壞死對(duì)IT有確診價(jià)值，腸粘膜抗酸桿菌染色陽(yáng)性對(duì)IT診斷有重要價(jià)值，有手術(shù)指征者應(yīng)手術(shù)探查采取標(biāo)本病理活檢確診。手術(shù)活檢標(biāo)本不但要取病變腸段，還應(yīng)取周圍多個(gè)腸系膜淋巴結(jié)。2.1.4實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1）QFT（QuantiFERONTBtest）是一種通過檢測(cè)純蛋白衍生物刺激后干擾素γ的釋放情況來診斷結(jié)核桿菌感染的全血檢測(cè)法［15］，可能有望替代結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)核桿菌。2）活檢組織PCR檢測(cè)Moatter等［16］對(duì)10例確診的IT患者行活檢組織PCR檢測(cè)結(jié)核桿菌，陽(yáng)性率為6/10，4例結(jié)果陰性者通過其它引物的PCR確診。而Amarapurkar等［17］在21.6%的IT中PCR檢測(cè)獲得陽(yáng)性，而CD中陽(yáng)性率僅為5％。3）血清學(xué)診斷ASCA是酵母菌細(xì)胞壁甘露聚糖的血清反應(yīng)性抗體，被認(rèn)為是特異性的CD血清標(biāo)志物。Kim等［18］報(bào)道的IT患者血清ASCAIgG陽(yáng)性率為7％，明顯低于CD患者的49％，提示ASCAIgG在IT和CD的鑒不診斷中具有一定價(jià)值。然而Makharia等［19］卻否定了這一觀點(diǎn)。2.1.5其它影像學(xué)檢查隨著檢查手段的深入，CT、MRI、超聲與放射性核素等檢查有助于CD和IT的鑒不診斷，尤其適于探測(cè)腸壁增厚、病變廣范、瘺管形成或合并膿腫及腸外病變等［20］情況。2.1.6試驗(yàn)性治療鑒不診斷困難時(shí)可先行抗結(jié)核診斷治療，如抗結(jié)核治療4周后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)、2～3個(gè)月腸鏡復(fù)查腸黏膜病變明顯改善支持IT診斷。但僅有臨床癥狀好轉(zhuǎn)尚不能作為支持IT診斷的有力證據(jù)，因?yàn)镃D的自然病程能夠?yàn)榫徑馀c復(fù)發(fā)交替。2.2小腸惡性淋巴瘤(smallintestinalmalignantlymphoma,SIML)原發(fā)性SIML多以回腸末端多見，其次為空腸，與CD均以腸道潰瘍?yōu)橐o表現(xiàn)，且病變部位并無明顯差異，難以鑒不。兩者的鑒不要點(diǎn)：1）CD往往病史較長(zhǎng)，有復(fù)發(fā)史、瘺管形成、肛周膿腫等；SIML臨床表現(xiàn)較重，進(jìn)展較快，可出現(xiàn)難以操縱的高熱，晚期可發(fā)生腸穿孔、惡病質(zhì)等并發(fā)癥。2）內(nèi)鏡檢查見小腸結(jié)腸同時(shí)受累，其狹窄段較光滑，狹窄近段擴(kuò)張明顯，卵石征或假息肉的大小較均勻，縱行潰瘍靠近腸系膜側(cè)有黏膜集中、腸襻聚攏，呈車輪樣表現(xiàn)等有利于CD診斷；SIML狹窄段不規(guī)則、充盈缺損大小不一、潰瘍較大而不規(guī)則［21］。3）內(nèi)鏡活檢及組織病理學(xué)檢查是確診依據(jù)，反復(fù)、多塊、深取活檢至關(guān)重要。4）糖皮質(zhì)激素依舊是誘導(dǎo)活動(dòng)性CD緩解的最重要的治療手段之一，但對(duì)SIML僅短暫起效或者無效。2.3白塞?。˙ehcetsDisease，BD）BD是一種緣故不明的以細(xì)小血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性多系統(tǒng)性疾病，臨床上以口腔、外生殖器、皮膚潰瘍，以及眼色素膜炎為要緊特征，可同時(shí)累及關(guān)節(jié)、心血管、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等。也能夠回腸末端或回盲部潰瘍?yōu)橐o癥狀，激素治療有效，這就與CD難以鑒不。鑒不要點(diǎn)：①確診BD必須有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍和上述其它2項(xiàng)特征；②BD的病理組織學(xué)改變要緊為腸壁深層大小不等的血管壁玻璃樣變，管壁肥厚，纖維蛋白及血栓沉積，能夠與CD的肉芽腫性炎癥相鑒不［22］。2.4急性闌尾炎急性闌尾炎發(fā)病多較急，多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹痛較劇而少有腹瀉，可有發(fā)熱，血中白細(xì)胞總數(shù)和粒細(xì)胞百分比升高超顯。CD也可急性起病，表現(xiàn)為急腹癥，難與急性闌尾炎相鑒不。據(jù)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)將CD誤診為急性闌尾炎的比率高達(dá)17.0%［1］。但在詳細(xì)詢問病史、體格檢查、X線造影和內(nèi)鏡檢查后不難做出鑒不，必要時(shí)手術(shù)探查取標(biāo)本行組織病理學(xué)確診?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1胡仁偉,歐陽(yáng)欽,陳曦,等.近15年我國(guó)炎癥性腸病文獻(xiàn)分析［J］.胃腸病學(xué),2007,12(2):7477.2LampsLW.Infectivedisordersofthegastrointestinaltract［J］.Histopathology,2007,5(1):55–63.3VanHalSJ,StarkDJ,FotedarR,etal.Amoebiasis:currentstatusinAustralia［J］.MedJAust,2007,186(8):412416.4MorganOW,RodriguesB,ElstonT,etal.ClinicalseverityofClostridiumdifficilePCRribotype027:acasecasestudy［J］.PLOSONE,2008,3(3):e1812.5ZholudevA,ZurakowskiD,YoungW,eta1.SerologictestingwithANCA.ASCA,andantiOmpcinchildrenandyoungadultswithCrohn’sdiseaseandulcerativecolitis:diagnosticvalueandcorrelationwithdiseasephenotype［J］.AmJGastroenterol,2004,99(11):22352241.6JoossensS,ColombelJF,LandersC,eta1.AntioutermembraneofporinCandantiI2antibodiesinindeterminatecolitis［J］.Gut,2006,55(11):16671669.7VisserLG,VerweijJJ,VanEsbroeckM,etal.DiagnosticmethodsfordifferentiationofEntamoebahistolyticaandEntamoebadisparincarriers:Performanceandclinicalimplicationsinanonendemicsetting［J］.IntJMedMicrobiol,2006,29(6):397403.

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