《卵圓孔未閉預防性封堵術(shù)中國專家共識》要點

《卵圓孔未閉預防性封堵術(shù)中國專家共識》要點

《卵圓孔未閉預防性封堵術(shù)中國專家共識》要點：卵圓孔是胚胎時期心臟房間隔的一個生理性通道，出生后大多數(shù)人原發(fā)隔和繼發(fā)隔相互靠近、粘連、融合，逐漸形成永久性房間隔，若未融合則形成卵圓孔未閉（patentforamenovale，PFO）。PFO主要通過超聲診斷來檢查，包括經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)食管超聲心動圖和對比增強經(jīng)顱多普勒超聲聲學造影（cTCD）等。經(jīng)食管超聲心動圖是診斷PFO的“金標準”和首選方法。PFO可增加血凝塊從右心系統(tǒng)進入到左心系統(tǒng)，從而進入動脈循環(huán)而造成體循環(huán)栓塞的風險。若腦動脈系統(tǒng)發(fā)生栓塞，則表現(xiàn)為腦卒中或TIA。這種血栓或化學物質(zhì)通過特殊通道，從右心系統(tǒng)進入左心系統(tǒng)導致體循環(huán)栓塞的現(xiàn)象，稱為反常栓塞。因此，PFO與不明原因腦卒中相關(guān)聯(lián)。封堵卵圓孔未閉可以預防腦栓塞復發(fā)?？傊?，對于卵圓孔未閉的診斷和治療，經(jīng)食管超聲心動圖是最準確的診斷方法，而封堵術(shù)可以預防腦栓塞復發(fā)。5.1卵圓孔未閉與不明原因腦卒中的相關(guān)性對于年輕人（<55歲）缺乏易患因素、突然出現(xiàn)腦卒中的患者，應(yīng)當懷疑卵圓孔未閉（PFO）是其病因。常見的臨床線索包括：（1）長時間的空中旅行或自動駕駛；（2）長期制動；（3）腦梗死前有類似Valsalva動作，如體力活動后、洗浴或抬重物等；（4）中心靜脈置管后出現(xiàn)腦栓塞癥狀；（5）同時體循環(huán)和肺循環(huán)栓塞；（6）其他：有偏頭痛、呼吸睡眠暫停綜合征病史等。5.2評估靜脈血栓栓塞因素靜脈血栓是反常栓塞的主要來源，如下肢靜脈、盆腔靜脈等。如果患者有明確的深靜脈血栓形成（DVT）病史，或者DVT后出現(xiàn)肺栓塞表現(xiàn)，同時或DVT/肺栓塞后發(fā)生腦卒中，且合并有PFO存在，則認為該PFO為“病理性”。此外，雌激素、妊娠、外科手術(shù)后、右心或置入器械表面血栓者，其反常栓塞的風險同樣增加。高凝狀態(tài)，特別是遺傳性高凝狀態(tài)也是血栓來源的一個重要因素。PFO與CS常見的臨床危險因素見表1。5.3評估卵圓孔未閉的解剖學危險因素如果PFO合并以下幾點，則屬于“高?！盤FO：PFO合并房間隔瘤、PFO較大、PFO有靜息RLS或大量RLS、長隧道PFO、PFO合并下腔靜脈瓣>10mm或希阿里氏網(wǎng)。6藥物治療預防卵圓孔未閉腦栓塞事件復發(fā)完成PFO的診斷評估后，對于CS/TIA的患者可進行藥物治療。對于初發(fā)臨床事件，無解剖學/臨床危險因素的患者，推薦合適的藥物治療。阿司匹林與華法林孰優(yōu)孰劣尚無定論，推薦抗血小板治療（阿司匹林3～5mg/（kg·d）或氯吡格雷75mg/d）作為首選治療。在進行抗血小板治療情況下，如果仍然發(fā)生腦卒中或出現(xiàn)腦卒中復發(fā)，且有封堵禁忌或患者拒絕封堵手術(shù)，應(yīng)采取抗凝治療來代替抗血小板治療。盡管藥物治療沒有手術(shù)風險，但需要長期治療。出血是其最主要的并發(fā)癥，患者的依從性差是其缺陷之一。7卵圓孔未閉封堵治療預防腦栓塞事件復發(fā)7.1適應(yīng)證和禁忌證對于有明確的PFO與腦卒中的相關(guān)性的患者，以及反復腦卒中的患者，建議進行PFO封堵手術(shù)。禁忌證包括：（1）存在感染性心內(nèi)膜炎或其他心臟疾病；（2）近期發(fā)生的心肌梗死或其他重大手術(shù)；（3）無法耐受抗凝治療的患者；（4）無法接受手術(shù)的患者。適應(yīng)證包括以下情況：（1）合并1個或多個PFO的解剖學高危因素的CS/TIA；（2）合并中～大量RLS和1個或多個臨床高危因素的CS/TIA；（3）PFO相關(guān)腦梗死/TIA患者，有明確的DVT或肺栓塞，不適宜抗凝治療；（4）使用抗血小板或抗凝治療仍有復發(fā)的PFO相關(guān)腦梗死/TIA患者；（5）合并PFO的CS或外周栓塞患者，有右心或植入器械表面血栓；（6）年齡大于16歲（有明確反常栓塞證據(jù)者，年齡可適當放寬）。相對適應(yīng)證包括以下情況：（1）合并下肢靜脈曲張或瓣膜功能不全的CS/TIA；（2）伴顱外動脈栓塞的PFO；（3）正在使用華法林治療的育齡期婦女伴PFO，中～大量RLS，有懷孕計劃，既往發(fā)生過CS者。禁忌證包括以下情況：（1）可以找到任何原因的腦栓塞；（2）抗血小板或抗凝治療禁忌，如3個月內(nèi)有嚴重出血情況，明顯的視網(wǎng)膜病，有其它顱內(nèi)出血病史，明顯的顱內(nèi)疾??；（3）下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導致完全梗阻，全身或局部感染，敗血癥，心腔內(nèi)血栓形成；（4）合并肺動脈高壓或PFO為特殊通道；（5）4周內(nèi)大面積腦梗死。在封堵卵圓孔未閉之前，需要進行術(shù)前準備。植入操作需要注意細節(jié)。術(shù)后需要常規(guī)肝素抗凝48小時，口服阿司匹林3～5mg/（kg·d），6個月及氯吡格雷75mg/d，3個月。在6個月內(nèi)，若有侵入性操作或手術(shù)，則需要預防感染性心內(nèi)膜炎治療。術(shù)后3、6和12個月需要復查超聲心動圖，12個月之后，每年行經(jīng)胸超聲心動圖檢查。除了封堵器位置、有