二級醫(yī)院評審標準細則學習理解-護理管理與質(zhì)量持續(xù)性改進課件

——護理管理與質(zhì)量持續(xù)性改進內(nèi)容宣傳動員醫(yī)院評審概念醫(yī)院評審方法醫(yī)院評審的準備、存在的問題與對策二級綜合醫(yī)院評審標準解讀（重點介紹:第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進標準及相關條目）

全員參與，統(tǒng)一并強化認識等級評審對醫(yī)院來說是頭等大事。關系到醫(yī)院的聲譽和生死存亡。

醫(yī)院等級評審是對醫(yī)院綜合實力的全面衡量，借此機會進行全面的自我提升。宣傳：電子屏、院周會、早會等醫(yī)院評審概念

定義：醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院等級標準（國標），開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價（外部評價），以確定醫(yī)院等級的過程。評審的四個維度，即：書面評價；現(xiàn)場評價；醫(yī)療信息統(tǒng)計評價和社會評價。醫(yī)院評審概念醫(yī)院評審內(nèi)涵

醫(yī)院評審是醫(yī)療機構自我評價和接受外部同行評價的過程，根據(jù)既定標準精確評價自我表現(xiàn)，并制定方案以持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院評審概念醫(yī)院評審依據(jù)有關的法律法規(guī)如：《傳染病防治法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《輸血法》、《侵權責任法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《處方管理辦法（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》、《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》、《麻醉藥品管理辦法》、《醫(yī)院財務制度（2012.1.1起在全國執(zhí)行）》等等。醫(yī)院評審概念等級醫(yī)院評審的意義宏觀層面：國家醫(yī)改的需要；醫(yī)療管理逐漸規(guī)范；縣級醫(yī)院能力建設；傳染病控制；?？漆t(yī)師培訓等。微觀層面：規(guī)范醫(yī)院管理水平；提高醫(yī)院技術水平；增加醫(yī)院的影響力；增加醫(yī)院收入；提高職工福利和社會地位；是領導的政績之一。醫(yī)院評審概念評審原則與方針

評審原則：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正。評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。重點圍繞：圍繞“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。醫(yī)院評審概念醫(yī)院評審特點體現(xiàn)以病人為中心的理念；體現(xiàn)持續(xù)性改進目標。醫(yī)院評審概念醫(yī)院評審要達到的目標

“三個轉(zhuǎn)變”，即：在發(fā)展方式上、在管理模式上、在投資方向上。“三個提高”，即：提高效率、提高質(zhì)量、提高待遇。醫(yī)院評審概念評審權限和組織機構

衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院評審的組織、領導、抽查、質(zhì)量控制及監(jiān)督機制。衛(wèi)生部統(tǒng)一制定各級各類評審標準（使標準能夠相對統(tǒng)一）。各級衛(wèi)生行政部門負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本省的實際情況進行調(diào)整。但是，內(nèi)容只增不減，標準只升不降的原則。醫(yī)院評審概念評審要素一是利用質(zhì)量管理原理——PDCA質(zhì)量管理原理；二是利用質(zhì)量改進的工具——檢查表、魚骨圖、控制圖、柏拉圖、散布圖、直方圖、層別法醫(yī)院評審概念評審結果

評審結果最終采用五檔的方式來進行表達：A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目。醫(yī)院評審概念評審結論即：甲等、乙等、不合格。衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。醫(yī)院評審結論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。醫(yī)院評審概念中止評審：醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。終止評審：醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，直接判定評審結論為不合格：提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)院評審概念評審周期醫(yī)院評審周期為4年。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。醫(yī)院評審方法

追蹤檢查法、逐項核查法、文檔審查法、數(shù)據(jù)分析法、人員訪談法、明查與暗訪法。重點介紹：追蹤檢查法、人員訪談法等級醫(yī)院創(chuàng)建的準備醫(yī)院重視：成立醫(yī)院內(nèi)部管理機構。院長任組長，成立等級辦，協(xié)調(diào)工作，擬定計劃，監(jiān)督實施。起橋梁和參謀作用。領導分工明確，領導小組下設督查組。統(tǒng)一思想，廣泛宣傳：全院思想統(tǒng)一，開啟動會議，人人知曉。院內(nèi)宣傳，讓職工主動參與；院外宣傳，群眾參與和監(jiān)督。解讀指標與任務：按照要求，對各項指標認真理解、分級、落實到領導、部處、具體執(zhí)行人員。等級醫(yī)院創(chuàng)建的準備健全組織、明確職責成立創(chuàng)建等級醫(yī)院組織：1、等級辦公室2、各職能工作小組3、各科室工作小組具體職責：等級辦成員：全程負責全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作。各職能工作小組成員：負責各部門的基礎資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作。各科室工作小組：負責各科室的基礎資料的建立、收集、整理、分類、編排目錄、保管。

等級醫(yī)院創(chuàng)建的準備擬定各專業(yè)工作組和各科室工作小組實施計劃：計劃包括人員組成、具體分管工作、任務完成時間、復查時間，分階段、反復檢查。執(zhí)行有力：按實施方案要求安排時間檢查，對存在的問題匯總，反饋，有具體落實措施，有階段性總結。督察到位：對執(zhí)行不力的工作進行專項督導。獎懲到位：主要以激勵和獎勵為主。有處罰措施。全體參與：人人參與，全程參與。等級醫(yī)院創(chuàng)建的準備按照衛(wèi)生部《三級精神病醫(yī)院評審細則(2011年版）》任務分解對照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》具體要求逐項達標等級醫(yī)院評審的準備資料準備:非常重要，要全院相對統(tǒng)一。逐條核實，最好按評審要求建立資料柜，資料夾，分別裝盒。資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實。附帶能說明的具體資料。等級醫(yī)院創(chuàng)建的準備評審資料目錄的編制主要包括二部分：各科室的基礎資料目錄（各職能科室、臨床醫(yī)技科室）等級辦公室的醫(yī)院評審資料目錄二個基本標準：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評審目錄要求分類細化，條目清晰。等級醫(yī)院創(chuàng)建的準備對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求1、真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳實完整，門類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標準化，嚴把資料質(zhì)量關等級醫(yī)院創(chuàng)建的準備四條具體關鍵性要求對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標襯，要求一式兩份(院、科各存一份）。提供復印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標明原件出處提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明等級醫(yī)院創(chuàng)建的準備臨床科室主要包括十大項關鍵性資料1、科室人員構成花名冊2、工作計劃3、工作總結4、人才培養(yǎng)計劃5、各種制度6、崗位職責7、技術水平8、實施情況9、制度落實的記錄10、科室有關的護理和院內(nèi)感染等等級醫(yī)院創(chuàng)建的準備一律要求提供原件的五項內(nèi)容科研成果業(yè)務數(shù)據(jù)報表病歷院務會議紀錄總值班記錄等等級醫(yī)院創(chuàng)建的準備上報材料基本管理方法1、對各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負責人簽字確認后，再填寫移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準確和完整2、進行資料分類登記造冊3、將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標識和組卷。4、對照不同指標材料分別采用紅、黃、藍三色的檔案盒來區(qū)別和排列5、盒脊背打印對應指標的標題和醫(yī)院院徽標記6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項依次存放總之，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰等級醫(yī)院創(chuàng)建的準備長期工作與階段性工作結合：有些工作是貫穿于醫(yī)療過程，如核心制度落實、醫(yī)療質(zhì)量、科室質(zhì)量控制、醫(yī)院感染控制，要常抓不懈。重點工作可以分階段進行：如輸血管理、抗菌藥物應用管理、資料準備等。等級醫(yī)院創(chuàng)建的準備比如:核心制度落實

檢查科室登記本，了解核心制度落實情況。通過提問了解核心制度落實情況。通過病人了解核心制度落實情況。通過檢查排班本了解核心制度落實情況。醫(yī)護人員對核心制度掌握不全的，要系統(tǒng)學習，實時考試。病歷質(zhì)量書寫不規(guī)范、格式不統(tǒng)一的，培訓其嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。等級醫(yī)院創(chuàng)建的準備三基知識：考試試卷和現(xiàn)場提問。要求人人掌握，主要掌握重點，如醫(yī)院感染控制、常見的醫(yī)學知識，不要偏離“基礎”。各種應急演練工作記錄、圖片資料：內(nèi)容翔實、有具體時間、工作人員、結果等?，F(xiàn)場提問。等級醫(yī)院創(chuàng)建的準備自查自評：在專項檢查的基礎上，組織醫(yī)院專家自查自評，根據(jù)自查情況，寫出完整的自查報告，有針對性對存在的問題進行整改。邀請兄弟單位檢查：克服自查人熟的弊端，能客觀的反應工作情況。等級醫(yī)院創(chuàng)建的準備等級醫(yī)院評審得分思考一、現(xiàn)工作的延伸，只需要進一步規(guī)范就能得到的分數(shù)，力保一分不丟。如核心制度落實。二、需要付出一定努力才能得到的分數(shù)，盡量力爭。如重點專科建設。三、即使全院職工努力，仍不能得到的分數(shù)，如科室人員結構，放棄。四、很多資料首先要解決有沒有的問題，只要有，就能得到一定分數(shù)，而沒有則扣分較多；然后才解決好不好的問題。五、扣分靈活性較大，盡量減少扣分。如扣1-3分，盡量只被扣1分。等級醫(yī)院創(chuàng)建存在的問題及對策對時間安排估計不足，低估了評審存在的問題和困難，或者是開始時拖拖拉拉，后面發(fā)現(xiàn)時間不夠。或在開始時工作思路不清，中間工作懈怠，后期工作麻痹。對策：要求在每個階段應該完成的工作，必須完成。等級醫(yī)院創(chuàng)建存在的問題及對策管理層次不清：各部門對工作職責不清，忙于應付日常工作，沒有計劃。把創(chuàng)等級醫(yī)院當成是評審辦的事。實際上等級辦只是統(tǒng)領、布置、收集和監(jiān)督，主要工作需要各部門自覺完成對策：由等級辦清理工作職責，各部門定期完成。等級醫(yī)院創(chuàng)建存在的問題及對策宣傳不到位：只有部分員工知道醫(yī)院創(chuàng)等級，其他人漠不關心，甚至是冷嘲熱諷，好像事不關己，高高掛起。對策：宣傳動員，將創(chuàng)等級醫(yī)院與每個職工的利益掛鉤，要人人知曉，人人參與。獎懲不力：對不能按時完成工作的，沒有處罰措施，不良思潮蔓延。對干得好，沒有獎勵甚至是鼓勵，職工積極性受影響。對策；領導準確引導，多鼓勵、關心，多關注職工工作。及時開會，支持鼓勵。等級醫(yī)院創(chuàng)建存在的問題及對策平時不燒香，臨時抱佛腳：平時不認真準備，到評審時忙于資料補充、補記?？剖屹|(zhì)控薄弱。對策：工作長期制度化規(guī)范化院科兩級管理脫節(jié)，指令無效?？剖颐τ趹度粘ａt(yī)療工作，對院部發(fā)出的指令不能及時完成。對策：任務往前趕，檢查時控制病人數(shù)量

《三級精神病醫(yī)院評審標準2011版》

判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無《二級綜合性醫(yī)院評審標準2012版》名稱章節(jié)標準條款核心（重點★）第一章堅持醫(yī)院公益性16313第二章醫(yī)院服務18333第三章患者安全110254第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進12716511第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進15302第六章醫(yī)院管理111606合計66734429醫(yī)院評審標準評審標準中涉及護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進有第一章共4款核心標準2款第二章共5款核心標準1款第三章共13款核心標準3款第四章共46款核心標準2款第五章共53款核心標準1款第六章共7款核心標準1款合計共128款核心標準10款評審標準中涉及的護理內(nèi)容有：1.護士配置問題2.護士資質(zhì)問題3.培訓職責問題4.應急方面問題5.醫(yī)德醫(yī)風問題6.患者安全問題7.患者告知隱私問題8.工作崗位職責問題9.醫(yī)療護理質(zhì)量問題10.不良事件報告問題第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進標準內(nèi)容

一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測一、確立護理管理組織體系5.1.1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位?！荆谩?．有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期（每季度）專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確?！荆隆糠稀癈”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核?！荆痢糠稀癇”，并護理管理體系有效運行。5.1.1.2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結。

【Ｃ】1．有護理工作年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2．相關人員知曉計劃的主要內(nèi)容?！荆隆糠稀癈”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結?！荆痢糠稀癇”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。5.1.2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

5.1.2.1執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系?！荆谩坑薪⒆o理垂直管理體系的工作方案，逐步實行二級（醫(yī)院-科室）護理管理?！荆隆糠稀癈”，并二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系完善，有效運行?！荆痢糠稀癇”，并與相關科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。垂直管理體系逐步怎么建立？建立了對護理工作有什么幫助？對病人有什么好處？依法執(zhí)行護理人員準入如何做？5.1.2.2按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

【Ｃ】1．按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。2．依法執(zhí)行護理人員準入管理。【Ｂ】符合“C”，并主管部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況有監(jiān)督檢查【Ａ】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。5.1.3實施護理人員分級管理，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。5.1.3.1實施護理人員分級管理，落實崗位責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。【Ｃ】1．實施護理人員分級管理，（根據(jù)護士的學歷、年資、職稱、能力將護士分為N0-N4級，由身份管理轉(zhuǎn)向崗位管理）制定與落實護理崗位職責。2．護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3．有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案?！荆隆糠稀癈”，并1．護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結果反饋和整改意見?！荆痢糠稀癇”，并分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。5.1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。5.1.4.1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確?！荆谩?．有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2．相關人員知曉上述內(nèi)容并履行職責?！荆隆糠稀癈”，并1．護士長負責落實本病區(qū)護理管理目標及并按標準實施護理理管理。2．主管部門對科室護理管理目標、護理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施?！荆痢糠稀癇”，并對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。（看實例）5.1.4.2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

【Ｃ】1．有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。（修訂了哪些？）2．對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）（重點看落實）和崗位職責有培訓、考核。3．相關護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并1．護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀癇”，并護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。5.1.4.3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。

【Ｃ】1．各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2．護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行【Ｂ】符合“C”，1.并在實施專科護理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。2.相關人員均知曉，執(zhí)行到位?！荆痢糠稀癇”，并1．?？谱o理落實好。2．對開展的新項目、新技術有相應的?？谱o理常規(guī)補充和完善。5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章。

【Ｃ】1．有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓—執(zhí)行的程序。并有修訂標識。（有實例，有依據(jù)）【Ｂ】符合“C”，并1．相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．護理人員知曉修訂后的相關制度。【Ａ】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。5.1.4.5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。

【Ｃ】1．有護理管理制度培訓計劃并落實。2．護理人員掌握相關護理管理制度。【“B”】符合“C”，并主管部門對培訓落實情況有檢查和督促?！荆痢糠稀癇”，并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。二、護理人力資源管理5.2.1有護理人員管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。5.2.1.1有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督?！荆谩?．有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2．相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。2．主管部門定期對護理人員管理工作進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建【Ａ】符合“Ｂ”，并對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。5.2.1.2對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核?！荆谩?．有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。(專科護士的資質(zhì)）2．相關人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆?，并對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。5.2.1.3有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。

【Ｃ】1．有聘用護理人員的資質(zhì)、崗位技術能力及要求。2．有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，1．有相關職能部門(人事部、護理部)及用人科室共同管理的用人機制2．聘用護理人員符合相關聘用的要求?！荆痢糠稀埃隆?，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。5.2.1.4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬?！荆谩?．有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2．護理人員每年離職率≤10%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！荆痢糠稀埃隆?，并1．護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護理人員每年離職率≤5%。5.2.1.5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務。

【Ｃ】有護理人員相應崗位職業(yè)防護（配置化療藥物、放射防護）制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并保障上述制度和規(guī)定得到落實?！荆痢糠稀埃隆?，并對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。5.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。5.2.2.1有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則?！荆谩?．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。2．護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水3．每位護理人員平均負責病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則?！荆隆糠稀埃谩?，并每位護理人員平均負責病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則?！荆痢糠稀埃隆保⒛軌蛞罁?jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好5.2.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。

【Ｃ】1．各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．在全院成立護理應急隊伍，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2．對應急人員有培訓、考核?！荆痢糠稀埃隆?，并1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。2.機動護士占護士總數(shù)達到16.6%。5.2.3以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配5.2.3.1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?．護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務及規(guī)模一致。臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%以上。病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．4。ＩＣＵ床護比≥1∶2．5。手術室手術間與護理人員比≥1∶3。2．護理人員崗位職責明確。3．護理人員專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。5.2.3.1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并基于護理工作量彈性配置護理人員。1．病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．5（床位使用率≥93%）。2．病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．6（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3.醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)?！荆痢糠稀埃隆保⒛軌蛞罁?jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。5.2.3.2對護理人力資源實行彈性調(diào)配【Ｃ】1．有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。2．有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案?！荆隆糠稀埃谩保⒏鶕?jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施彈性人力資源調(diào)配?！荆痢糠稀埃隆?，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。5.2.4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。5.2.4.1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【Ｃ】1．有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。（向責任護士、夜班護士傾斜）2．績效考核方案制定應充分征求護理人員意見?！荆隆糠稀埃谩?，并1．績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率≥80%。2．績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃隆?，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。5.2.5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。5.2.5.1有護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評制度?！荆谩?．有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度2．有護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3．有開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障?！荆隆糠稀埃谩?，并1．培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛2．常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算?！荆痢糠稀埃隆?，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。5.2.5.2落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員、2．有開展專科護理人員日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3．按照《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有本院?？谱o理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。（急診科、精神科、手術室）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2．有培訓效果的追蹤和評價機制。3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護理人員培訓基地?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o理人員培訓基地。2．根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進5.3.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。5.3.1.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。【Ｃ】1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2．護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。3．有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2．主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。5.3.2依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。5.3.2.1【Ｃ】依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關制度及實施方案?！綛】符合“Ｃ”，并護理部應根據(jù)已制定的相關制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄?！荆痢糠稀埃隆保Υ嬖趩栴}與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護理行為進程中體現(xiàn)有持續(xù)改進事實。5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（★重點）【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。3．有優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率≥80%。護理人員知曉率100%5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（★重點）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務。3．考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。4．優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率≥30%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．優(yōu)質(zhì)護理服務措施落實有效，效果明顯。2．患者與醫(yī)護人員滿意度高。5.3.4臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。5.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。。（優(yōu)質(zhì)護理服務的核心：護士承包病人的責任制整體護理）2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。5.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務?！荆隆糠稀埃谩?，并1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆保Ω骺剖衣鋵嵡闆r有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進。5.3.5有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5.1護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能?！荆谩?．護理人員具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2．護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3．有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4．護理人員掌握上述相關的理論與技能。5.3.5.1護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．由具備上述技術能力的護理人員對危重患者實施護理。2．主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制?！荆痢糠稀埃隆保⒏鶕?jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作。5.3.5.2有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。【Ｃ】1．有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案2．有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3．護理人員知曉并掌握相關制度與流程的內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩?，并1．密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2．根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。應用質(zhì)量監(jiān)測指標，持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。5.3.6.1有圍手術期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行?！荆谩?．有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2．對患者及家屬做好術前、術后的解釋和教育工作與記錄。（重點看落實）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2．主管部門定期開展圍手術期護理評價，改進相關工作【Ａ】符合“Ｂ”，并落實圍手術期護理工作，效果良好。5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應5.3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。（用藥正確、科學、合理、規(guī)范）【Ｃ】1．有醫(yī)囑核對與處理流程。2．有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄?！荆隆糠稀埃谩保?．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。2．護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議，相關記錄完整。5.3.8遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務5.3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務?！荆谩?．在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。2．按照輸血技術操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程3．有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。5.3.9保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。【Ｃ】1．有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2．護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2．對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施?！荆痢糠稀埃隆保?．對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。5.3.10為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。（重點）【Ｃ】1．有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用。2．護理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容提供給患者?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對指導內(nèi)容及時更新。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式。3．對指導效果進行分析評價，有記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并指導效果良好。5.3.11有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。（詳見本標準第四章第四節(jié)5.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價?！荆谩?．有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。2．護理記錄按照有關規(guī)定由相關護理人員審核簽字。3．護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并對護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進。5.3.13建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。5.3.13.1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診?！荆谩?．有定期護理查房、病例討論制度。2．有對疑難護理問題進行護理會診的工