骨關(guān)節(jié)炎診斷與鑒別診斷

骨關(guān)節(jié)炎診斷與鑒別診斷第1頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月一、定義

骨關(guān)節(jié)炎（肥大性骨關(guān)節(jié)炎，退行性關(guān)節(jié)?。秋L(fēng)濕病中最常見的慢性關(guān)節(jié)病。其特征為關(guān)節(jié)軟骨的變性破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。該病的發(fā)生與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關(guān)。第2頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)（一）年齡、性別和發(fā)病率25－34歲 <0.1%‘65－74歲 50％>75歲 >80%性別 女：男＝

2：1種族職業(yè)、生活習(xí)慣第3頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)（二）遺傳相關(guān)性遺傳因子在手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展中起重要作用。為單個常染色體基因的遺傳，受性別的影響，在女性為優(yōu)勢傳遞。Heberden’s結(jié)節(jié)在女性發(fā)病率為男性的10倍。在軟骨發(fā)育不良家系II類膠原的cDNA克隆中，發(fā)現(xiàn)有點突變，多關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的疾病發(fā)展與關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的遺傳缺陷有關(guān)

第4頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)（三）肥胖肥胖人員中骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率明顯升高，尤為持重關(guān)節(jié)受累。膝關(guān)節(jié)炎與肥胖相關(guān)，婦女為強(qiáng)相關(guān)。膝骨關(guān)節(jié)炎 男1.5 女2.1嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎男1.9 女3.2第5頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)（四）骨密度和基質(zhì)骨密度和OA有關(guān)?；|(zhì)丟失的患者易發(fā)生股骨頸骨折，與之相反，骨基質(zhì)增加與OA相關(guān)。第6頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)（五）外傷

反復(fù)受壓

關(guān)節(jié)過度使用第7頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)軟骨破壞關(guān)節(jié)軟骨是覆蓋于毗鄰關(guān)節(jié)骨端的特殊組織，在負(fù)載時具有彈性，有吸收沖擊的功能。關(guān)節(jié)軟骨表面非常光滑，使關(guān)節(jié)毗鄰骨幾乎無摩擦。正常軟骨由軟骨細(xì)胞、膠原基質(zhì)、蛋白多糖和水分組成膠原形成網(wǎng)狀支架，蛋白多糖充填其中，由纖維連接蛋白和透明質(zhì)酸連在一起形成吸水性極強(qiáng)的大分子蛋白多糖聚合物。第8頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)軟骨破壞軟骨水分膠原纖維網(wǎng)損傷軟骨蛋白多糖數(shù)量、質(zhì)量

蛋白多糖亞單位變小

蛋白多糖聚集蛋白多糖溶解性O(shè)A軟骨中纖維連結(jié)蛋白(fibronectin),一種結(jié)締組織細(xì)胞分泌的糖蛋白,系軟骨基質(zhì)中蛋白多糖丟失的反應(yīng)，其作用為維持蛋白多糖基質(zhì)的完整性。第9頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月生化和代謝的變化OA軟骨中蛋白多糖和膠原的分解酶，尤為中性金屬蛋白酶能分解蛋白多糖的蛋白核心，膠原水解酶直接水解膠原滑膜中單個核細(xì)胞或活化的單核細(xì)胞分泌細(xì)胞因子

(IL-1)未受損的軟骨細(xì)胞釋放蛋白多糖酶和膠原酶，并且抑制蛋白多糖的合成IL-1驅(qū)使OA軟骨進(jìn)行性破壞OA軟骨細(xì)胞的IL-1受體數(shù)量第10頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月病理學(xué)變化OA軟骨有微纖維形成、有裂隙、有凹陷和侵蝕。最初為局部侵蝕，繼而融合成大片的光剝的表面，病情進(jìn)展使原本厚實的軟骨破壞，直至裸露軟骨下骨軟骨增生反應(yīng)關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成軟骨下骨的增厚、硬化，關(guān)節(jié)周圍骨囊腔形成炎癥介質(zhì)或/和體液免疫、細(xì)胞免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng)炎癥

關(guān)節(jié)損傷第11頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)理損害（生物學(xué)、生化、炎癥、免疫因素）軟骨細(xì)胞反應(yīng)細(xì)胞增生基質(zhì)合成降解酶的釋放基質(zhì)改變，結(jié)構(gòu)破壞炎癥免疫反應(yīng)骨關(guān)節(jié)炎軟骨下骨微型骨折膠原變化骨贅形成第12頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月病因分類原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎:因年齡增長發(fā)生的關(guān)節(jié)退行性變；繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：繼發(fā)于外傷、先天性畸形、骨發(fā)育不良、代謝疾病或炎癥性疾病的關(guān)節(jié)病變。第13頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床癥狀分類癥狀性骨關(guān)節(jié)炎：有臨床癥狀放射學(xué)骨關(guān)節(jié)炎：無臨床癥狀，有X線骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)第14頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月正常骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎磨損的關(guān)節(jié)軟骨骨與骨直接摩擦，形成疼痛與炎癥第15頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)

癥狀好發(fā)于負(fù)重或活動較多的關(guān)節(jié)：膝、髖、手（DIP、MCP1)、足(MTP1、足跟）、脊柱（頸椎、腰椎）（1）關(guān)節(jié)疼痛和壓痛（2）關(guān)節(jié)腫大（3）晨僵（4)關(guān)節(jié)摩擦音（5)關(guān)節(jié)活動受限第17頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月手

DIP Heberden’s結(jié)節(jié)

PIP Bouchard’s結(jié)節(jié)嚴(yán)重炎癥變化時，Heberden’s結(jié)節(jié)可較快形成，拇腕掌關(guān)節(jié)、拇掌指關(guān)節(jié)、大/小多角骨、舟狀骨也可出現(xiàn)骨贅第18頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月手第20頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月膝:最為常見，疼痛，活動后加重，下樓明顯，休息緩解，膝內(nèi)翻、膝外翻畸形，關(guān)節(jié)局部腫脹壓痛，屈伸活動受限，骨摩擦音第23頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)

疼痛起病緩慢，局限在腹股溝或沿大腿內(nèi)側(cè)，或臀部，或膝關(guān)節(jié)痛(鄰近神經(jīng)牽涉痛所致)

查體，髖關(guān)節(jié)活動受限，尤為內(nèi)旋和伸展第25頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)脊柱

頸椎受累常見 累及椎間盤和椎體，最常累及腰3-4，局部疼痛，僵硬，放射痛

椎間隙狹窄，骨贅形成，椎間盤突出

第26頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月足

MTP1，關(guān)節(jié)外突，壓痛其它關(guān)節(jié)

肘、肩、足趾間關(guān)節(jié)第27頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎（1）原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎：結(jié)節(jié)型:DIP、女性、家族聚集非結(jié)節(jié)型：PIP、反復(fù)外周關(guān)節(jié)炎，ESR\CRP第28頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）侵蝕性炎癥性骨關(guān)節(jié)炎絕經(jīng)后女性，女性、家族聚集，少數(shù)發(fā)展為RA第29頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥（DISH）中老年男性、肥胖、脊柱，彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化,X片連續(xù)4個或以上椎體前縱后縱韌帶鈣化第30頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月

繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎

遺傳代謝疾病黑尿病Wilson‘s病多發(fā)性骨骺發(fā)育不良股骨頭滑脫先天性髖關(guān)節(jié)脫位第31頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月

繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎神經(jīng)性關(guān)節(jié)病出血性關(guān)節(jié)病肢端肥大性關(guān)節(jié)病

Paget's病（變形性骨炎）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)感染性和結(jié)核性關(guān)節(jié)炎

第32頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室和放射學(xué)檢查大部分OA病人的ESR正常侵蝕性炎癥OA：ESR輕度升高滑膜液：WBC<1000/mm3

第33頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室和放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查:對輕度-中度關(guān)節(jié)軟骨退行性改變往往不敏感第34頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月

影像學(xué)X片：常規(guī)檢查

軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊變、骨贅形成、關(guān)

節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)變形、半脫位第35頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月MRI:不常用關(guān)節(jié)相關(guān)組織的病變，如軟骨、關(guān)節(jié)液、骨髓水腫、滑膜炎、半月板韌帶損傷，排除腫瘤和缺血性骨壞死第36頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲：關(guān)節(jié)液、滑膜增殖、腘窩囊腫、炎癥反應(yīng)第37頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月膝

正常第40頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第41頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第42頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第43頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第44頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月頸4前下緣、第5、6、7椎體前上下緣均可見明顯的骨質(zhì)增生，形成鉤狀。第45頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第46頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月II級軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡所見：軟骨纖維化第47頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月II級軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡所見：軟骨纖維化第48頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月III級骨關(guān)節(jié)炎軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡所見：軟骨重度纖維化、呈蟹肉樣改變第49頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月三、診斷臨床放射性標(biāo)準(zhǔn)實驗室檢查第50頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月手骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)

1.近1個月大多數(shù)時間有手關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)酸、發(fā)僵2.10個指間關(guān)節(jié)中，有骨性膨大的關(guān)節(jié)≥

2個3.MCP腫脹≥2個4.DIP骨性膨大≥2個5.10個指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥

1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關(guān)節(jié)炎第51頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月髖骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

臨床+放射學(xué)+實驗室1.近1個月大多數(shù)時間有髖痛2.ESR<45MM/H3.X片骨贅形成4.X片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3或1+2+4或1+3+4者可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎該分類方法的敏感性89%，特異性91%第52頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月膝關(guān)節(jié)OA分類標(biāo)準(zhǔn)

臨床標(biāo)準(zhǔn)1.近1個月大多數(shù)時間有其關(guān)節(jié)疼痛2.骨摩擦音3.晨僵時間<30min4.年齡>38歲5.有骨性膨大滿足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎第53頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月膝關(guān)節(jié)OA分類標(biāo)準(zhǔn)

臨床+放射學(xué)+實驗室標(biāo)準(zhǔn)1.近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛2.X片右骨贅形成3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4.年齡>40歲5.晨僵時間<30min6.有骨摩擦音滿足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎第54頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月四、鑒別診斷1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多為對稱性小關(guān)節(jié)炎，晨僵時間>1h,RF(+),CCP(+),x片以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳎委熜栌肗ASIDs(或糖皮質(zhì)激素）+DMARDs(MTX、LEF、HCQ）、生物制劑。第55頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月RA第56頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月RA第57頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月RA第58頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月RA第59頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月2.強(qiáng)直性脊柱炎：好發(fā)于青年男性，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱，也可累及四肢關(guān)節(jié)