針灸科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案范文（四篇）

第26頁共26頁針灸科醫(yī)療?質(zhì)量持續(xù)改?進(jìn)實(shí)施方案?范文醫(yī)院?感染管理及?傳染病管理?師醫(yī)院管理?的重要組成?部分，醫(yī)院?將進(jìn)一步加?強(qiáng)動態(tài)監(jiān)控?、預(yù)防、控?制感染的發(fā)?生，達(dá)到最?大限度的提?升醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療水品?，防治交叉?感染，提高?醫(yī)療服務(wù)的?安全性、及?時性和有效?性。(一?)相關(guān)科室?要____?傳染病防治?的法律、法?規(guī)、規(guī)章和?技術(shù)操作規(guī)?范的學(xué)習(xí)，?堅(jiān)決落實(shí)醫(yī)?院感染管理?和傳染病管?理的各項(xiàng)規(guī)?章制度，有?效預(yù)防和控?制傳染病的?傳播和醫(yī)源?性感染；堅(jiān)?決貫徹執(zhí)行?____部?《抗菌藥物?臨床應(yīng)用指?導(dǎo)原則》、?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)?口腔診療器?械消毒技術(shù)?操作規(guī)范》?、《內(nèi)鏡清?洗消毒技術(shù)?操作規(guī)范》?及《醫(yī)務(wù)人?員職業(yè)暴露?防護(hù)工作指?導(dǎo)原則(試?行)》。?(二)相關(guān)?科室要認(rèn)真?學(xué)習(xí)和掌握?《消毒管理?辦法》等法?律和文件，?認(rèn)真貫徹和?執(zhí)行《醫(yī)院?消毒衛(wèi)生標(biāo)?準(zhǔn)》，建立?健全消毒管?理____?，規(guī)范消毒?、滅菌、隔?離與醫(yī)療廢?物管理工作?，有效預(yù)防?和控制醫(yī)院?感染。(?三)相關(guān)科?室每季度對?醫(yī)務(wù)人員進(jìn)?行傳染病防?治知識和技?能的培訓(xùn)，?定期督查和?考核科室有?關(guān)傳染病防?治的法律法?規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)?務(wù)培訓(xùn)情況?，擬___?_全院醫(yī)務(wù)?人員進(jìn)行兩?次《傳染病?防治法》相?關(guān)知識考試?。(四)?加強(qiáng)對醫(yī)院?感染控制重?點(diǎn)部門的管?理，包括口?腔科、手術(shù)?室、新生兒?病房、產(chǎn)房?、內(nèi)窺鏡室?、臨床檢驗(yàn)?部門和消毒?供應(yīng)室等，?醫(yī)院感染率?要控制在_?___%以?內(nèi)，醫(yī)院感?染現(xiàn)患率要?控制在__?__%以內(nèi)?。(五)?發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感?染病例，必?須及時送病?原學(xué)檢驗(yàn)及?藥敏實(shí)驗(yàn)，?查找感染源?、感染途徑?，控制蔓延?，積極治療?病人，并及?時報(bào)告醫(yī)院?感染烤制控?制小組；認(rèn)?真做好醫(yī)院?每住院傳染?病人的隔離?，做到隔離?合格率__?__%。?(六)嚴(yán)格?傳染病疫情?報(bào)告工作，?充分應(yīng)用網(wǎng)?絡(luò)直報(bào)，堅(jiān)?決杜絕疫情?漏報(bào)情況，?相關(guān)科室定?期檢查傳染?病疫情報(bào)告?工作，落實(shí)?醫(yī)院感染的?監(jiān)測、診斷?和報(bào)告制度?。(七)?全體醫(yī)務(wù)人?員必須嚴(yán)格?執(zhí)行無菌技?術(shù)操作、消?毒隔離工作?制度及手衛(wèi)?生規(guī)范，確?保手消毒合?格率達(dá)到_?___%，?物體表面合?格率達(dá)到_?___%以?上，滅菌物?品合格率達(dá)?到____?%。(八?)要嚴(yán)格按?照《醫(yī)療廢?棄物管理?xiàng)l?例》的規(guī)定?，設(shè)立專人?負(fù)責(zé)對醫(yī)療?垃圾的收集?和處理，對?醫(yī)療垃圾進(jìn)?行分類、裝?袋、統(tǒng)一處?理，統(tǒng)一上?交制定部門?。(九)?確保口腔科?器械清洗消?毒滅菌合格?率達(dá)到__?__%；依?據(jù)《內(nèi)鏡清?洗消毒技術(shù)?操作規(guī)范》?，繼續(xù)加強(qiáng)?內(nèi)鏡的清洗?消毒與滅菌?管理，確保?消毒滅菌率?達(dá)到___?_%。實(shí)施?方案五：落?實(shí)制度、措?施到位、確?保醫(yī)療安全?醫(yī)務(wù)人員?必須緊繃醫(yī)?療安全這根?弦，牢固樹?立“安全第?一，防范為?先”的觀念?，本著對病?人生命高度?負(fù)責(zé)的精神?做好每一項(xiàng)?診療工作，?構(gòu)建和諧的?醫(yī)患關(guān)系；?采取有效措?施，加強(qiáng)職?業(yè)安全的監(jiān)?督管理，保?障各級各類?醫(yī)務(wù)人員的?職業(yè)安全。?(一)相?關(guān)科室要_?___開展?全員醫(yī)療服?務(wù)的安全教?育，樹立醫(yī)?療安全服務(wù)?意識，加強(qiáng)?醫(yī)療服務(wù)安?全管理，堅(jiān)?持“嚴(yán)格要?求、嚴(yán)密_?___、嚴(yán)?謹(jǐn)作風(fēng)”，?開展醫(yī)療服?務(wù)安全監(jiān)督?、評價、改?進(jìn)工作，并?進(jìn)一步完善?____應(yīng)?急處理預(yù)案?。(二)?相關(guān)部門要?定期開展醫(yī)?療質(zhì)量和醫(yī)?療服務(wù)安全?分析，發(fā)現(xiàn)?問題，及時?整改，努力?減少醫(yī)療安?全隱患；_?___制定?重大醫(yī)療過?失行為和醫(yī)?療事故防范?預(yù)案，及時?報(bào)告、分析?、處理重大?醫(yī)療過失行?為和醫(yī)療事?故；___?_制定防范?非醫(yī)療因素?引起的意外?傷害事件的?措施及保護(hù)?醫(yī)務(wù)人員職?業(yè)安全的措?施。(三?)建立和完?善醫(yī)療溝通?制度，主動?加強(qiáng)與病人?的交流，構(gòu)?建和諧醫(yī)患?關(guān)系；建立?和完善醫(yī)療?糾紛投訴處?理制度，公?布投訴電話?，做到熱情?接待、耐心?解釋、及時?受理，處理?投訴，發(fā)現(xiàn)?問題、堅(jiān)決?整改。(?四)要確保?醫(yī)療設(shè)備、?設(shè)施處于正?常的和安全?的待運(yùn)狀態(tài)?，以確保病?人的搶救治?療和診斷，?要建立和完?善各項(xiàng)醫(yī)療?設(shè)備、設(shè)施?的保養(yǎng)和維?修制度，保?證____?小時都能提?供維修服務(wù)?。(五)?要確保設(shè)備?、設(shè)施安全?運(yùn)轉(zhuǎn)，防止?漏電、漏氣?、漏水等情?況的發(fā)生；?要確保雙路?供電系統(tǒng)運(yùn)?轉(zhuǎn)正常和自?備發(fā)電配送?能力，保證?手術(shù)室、產(chǎn)?房、監(jiān)護(hù)病?房、急診科?、數(shù)學(xué)科等?重點(diǎn)部門的?用電需要；?要確保消防?通道暢通，?無障礙，消?防設(shè)備齊全?，標(biāo)志醒目?，專人管理?，設(shè)有消防?預(yù)警系統(tǒng)，?有火災(zāi)事故?的應(yīng)急預(yù)案?并定期演練?。(六)?遵照運(yùn)用醫(yī)?用放射性物?質(zhì)、___?_試劑等危?險(xiǎn)物品的安?全管理制度?，建立并完?善處理放射?事故等意外?事件的預(yù)案?；加強(qiáng)對放?射科、檢驗(yàn)?科、氧氣、?危險(xiǎn)品倉庫?、配電室、?壓力容器等?重要部門的?安全管理；?嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)?療廢物及污?水處理有關(guān)?規(guī)定執(zhí)行，?確保污水排?放達(dá)標(biāo)率_?___%。?(七)嚴(yán)?格執(zhí)行國家?有關(guān)勞動保?護(hù)的法律法?規(guī)，制定職?工在醫(yī)療過?程中遭受感?染(含化學(xué)?、放射以及?銳器損傷等?各類損傷)?后的處理程?序與整改措?施，并貫徹?落實(shí)；早期?對職工進(jìn)行?勞動保__?__律法規(guī)?的宣傳教育?并進(jìn)行相應(yīng)?的考核，定?期為職工進(jìn)?行體檢并建?立職工健康?檔案。針?灸科醫(yī)療質(zhì)?量持續(xù)改進(jìn)?實(shí)施方案范?文（二）?依法辦院，?依法行醫(yī)師?珍重病人生?命、維護(hù)病?____益?的保障，也?是醫(yī)院維護(hù)?自身權(quán)益、?確保醫(yī)療安?全的需要。?醫(yī)院將繼續(xù)?加強(qiáng)全院義?務(wù)人員法律?法規(guī)教育，?學(xué)習(xí)《__?__執(zhí)業(yè)醫(yī)?師法》、《?____護(hù)?士管理法》?、《___?_傳染病防?治法》、《?中華人民共?和____?嬰保健法》?、《___?_獻(xiàn)血法》?、《醫(yī)院管?理評價指南?》、醫(yī)療事?故處理?xiàng)l例?》、《醫(yī)療?機(jī)構(gòu)臨床用?血管理辦法?》、《消毒?管理辦法》?、《處方管?理辦法》、?《藥品管理?法》、《放?射性同位素?與射線裝置?保護(hù)條例》?等法律法規(guī)?，認(rèn)真貫徹?執(zhí)行國家有?關(guān)醫(yī)院和醫(yī)?院人員執(zhí)業(yè)?、傳染病防?治、醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入、處?方管理、放?射防護(hù)、消?毒隔離、合?理用藥等法?律法規(guī)，使?依法行醫(yī)成?為我院每位?義務(wù)人員的?自覺行為。?(一)每?年醫(yī)院將舉?辦二期衛(wèi)生?法律法規(guī)講?座。(二?)各科室要?____科?內(nèi)義務(wù)人員?每月學(xué)習(xí)一?次衛(wèi)生法律?法規(guī)只是。?(三)義?務(wù)科、護(hù)理?部要督促檢?查《___?_執(zhí)業(yè)醫(yī)師?法》《__?__護(hù)士管?理法》的執(zhí)?業(yè)規(guī)范落實(shí)?。(四)?相關(guān)科室要?督促《__?__傳染病?防治法》、?《中華人民?共和___?_嬰保健法?》、《醫(yī)院?管理評價指?南》、《醫(yī)?院事故處理?條例》、《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨?床用血管理?辦法》、《?消毒管理辦?法》、《放?射性同位素?與射線裝置?保護(hù)條例》?等問衛(wèi)生法?律法規(guī)的落?實(shí)。(五?)義務(wù)科等?相關(guān)科室依?據(jù)衛(wèi)生法律?法規(guī)把好醫(yī)?療新技術(shù)準(zhǔn)?入關(guān)。針?灸科醫(yī)療質(zhì)?量持續(xù)改進(jìn)?實(shí)施方案范?文（三）?醫(yī)療質(zhì)量管?理是醫(yī)院管?理的核心內(nèi)?容和永恒的?主題，是須?不斷完善、?持續(xù)改進(jìn)的?過程。醫(yī)院?必須建立全?醫(yī)療治療管?理體系，切?實(shí)落實(shí)規(guī)章?制度0，嚴(yán)?格執(zhí)行技術(shù)?操作規(guī)范、?常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)?，加強(qiáng)基礎(chǔ)?醫(yī)療質(zhì)量、?環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)?量和終末醫(yī)?療質(zhì)量管理?，并建立和?完善可追溯?制度、監(jiān)督?評價和持續(xù)?改進(jìn)機(jī)制，?提高醫(yī)療服?務(wù)能力，為?病人提供優(yōu)?質(zhì)、安全的?醫(yī)療服務(wù)，?提高醫(yī)院核?心競爭力。?(一)健?全醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理體?系，醫(yī)院質(zhì)?量管理職能?部門(醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理部?、醫(yī)院感染?控制委員會?、病案信息?統(tǒng)計(jì)室等相?關(guān)職能科室?)應(yīng)參照_?___部《?醫(yī)院管理評?價指南》制?定我院新的?醫(yī)療質(zhì)量管?理、考核和?評價體系，?督促、指導(dǎo)?、檢查、考?核、評價、?各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)?量管理工作?落實(shí)；和臨?床科室(包?括醫(yī)技科室?和病房)要?成立以科室?主任和護(hù)士?長為核心的?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組，配?合科主任負(fù)?責(zé)制，落實(shí)?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作；醫(yī)?院設(shè)有醫(yī)療?學(xué)術(shù)委員會?、醫(yī)院質(zhì)量?管理委員會?、藥事管理?委員會、輸?血管理委員?會，以進(jìn)一?步加強(qiáng)醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理；醫(yī)院將?建立醫(yī)院質(zhì)?量管理體系?的各級責(zé)任?制和責(zé)任追?究制。(?二)實(shí)施全?程醫(yī)療質(zhì)量?管理與持續(xù)?改進(jìn)1、?認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)?療質(zhì)量和醫(yī)?療安全的核?心制度；相?關(guān)部門切實(shí)?落實(shí)和督查?首診負(fù)責(zé)制?度、三級醫(yī)?師查房制度?、疑難病例?討論制度、?會診制度、?危重病人搶?救制度、病?例書寫基本?規(guī)范與管理?制度、交接?班制度、臨?床用血審核?等醫(yī)療制度?，在全程醫(yī)?療質(zhì)量管理?制度、交接?班制度、臨?床用血審核?等醫(yī)療制度?，在全程醫(yī)?療質(zhì)量管理?中及時發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療質(zhì)量和?醫(yī)療安全隱?患并進(jìn)行動?態(tài)監(jiān)控。?2、特別警?惕“三個重?點(diǎn)”的醫(yī)療?安全防范，?重點(diǎn)醫(yī)療床?所如急診室?、監(jiān)護(hù)室、?產(chǎn)科病房、?新生兒病房?、治療觀察?室等，醫(yī)院?將采取督導(dǎo)?檢查、落實(shí)?制度等多種?方式保障重?點(diǎn)場所、重?點(diǎn)環(huán)節(jié)和重?點(diǎn)病人群醫(yī)?療質(zhì)量安全?。(三)?切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?療技術(shù)規(guī)范?管理1、?完善醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)?用、監(jiān)督、?評價制度，?并完善醫(yī)療?技術(shù)以外處?置預(yù)案和醫(yī)?療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?預(yù)警機(jī)制，?定期檢查、?督導(dǎo)及落實(shí)?。堅(jiān)決杜絕?未經(jīng)批準(zhǔn)、?或安全性和?有效性未經(jīng)?臨床實(shí)踐證?明的醫(yī)療技?術(shù)在我院應(yīng)?用。2、?相關(guān)部門嚴(yán)?格審核與新?開展的醫(yī)療?技術(shù)或項(xiàng)目?相適應(yīng)的技?術(shù)力量、設(shè)?備與設(shè)施，?實(shí)施確保病?人安全的方?案，并建立?相應(yīng)的管理?制度，對新?開展的醫(yī)療?技術(shù)的安全?、質(zhì)量、療?效費(fèi)用等情?況進(jìn)行全程?追蹤管理和?評價。3?、新開展的?醫(yī)療技術(shù)，?必須符合倫?理道德規(guī)范?，充分尊重?病人的知情?權(quán)和選擇權(quán)?，特別注意?病人的安全?保護(hù)。醫(yī)?療質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)方案?為了強(qiáng)化醫(yī)?療衛(wèi)生工作?的質(zhì)量意識?和服務(wù)意識?，堅(jiān)持以病?人為中心，?提高服務(wù)質(zhì)?量，規(guī)范醫(yī)?療行為，增?加社會信任?度，減輕病?人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?和就醫(yī)安全?感，根據(jù)《?____執(zhí)?業(yè)醫(yī)師法》?、《___?_護(hù)士管理?辦法》、《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管?理?xiàng)l例》以?及衛(wèi)生廳有?關(guān)文件精神?，特制定我?院醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)方?案。一、?醫(yī)療質(zhì)量管?理目標(biāo)及對?象(一)?管理目標(biāo)：?醫(yī)院科室?醫(yī)療質(zhì)量_?___管理?、診療技術(shù)?規(guī)范、醫(yī)院?感染、合理?用藥、急診?急救、臨床?用血質(zhì)量和?安全、護(hù)理?質(zhì)量、單病?種質(zhì)量管理?。逐步推行?全面質(zhì)量管?理，建立任?務(wù)明確的職?責(zé)權(quán)限并相?互制約，協(xié)?調(diào)與促進(jìn)質(zhì)?量保證體系?，使醫(yī)院的?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作達(dá)到?法制化、標(biāo)?準(zhǔn)化、設(shè)施?規(guī)范化，努?力提高工作?質(zhì)量及效率?。通過科學(xué)?的質(zhì)量管理?，建立正常?、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓?作秩序，確?保醫(yī)療質(zhì)量?與安全，杜?絕醫(yī)療事故?的發(fā)生，促?進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療?技術(shù)、管理?水平不斷發(fā)?展。(二?)管理對象?：1、臨?床科室：?大內(nèi)科、外?護(hù)科2、?醫(yī)技科室：?功能科、?放射科、檢?驗(yàn)科、病理?科。二、?醫(yī)療質(zhì)量工?作計(jì)劃(?一)健全醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理網(wǎng)絡(luò)：?為了達(dá)到?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理的全?員參與、全?部門控制、?全過程控制?，建立完善?的醫(yī)療質(zhì)量?管理體系。?1、醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會2、?病案管理委?員會3、?醫(yī)療質(zhì)量督?導(dǎo)組4、?科室質(zhì)控小?組(二)?加強(qiáng)全員質(zhì)?量意識1?、所有新進(jìn)?院人員(新?調(diào)入和新分?配人員)進(jìn)?行崗前培訓(xùn)?時，培訓(xùn)內(nèi)?容應(yīng)包含有?關(guān)醫(yī)療質(zhì)量?管理的內(nèi)容?。2、各?科質(zhì)控醫(yī)師?學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)?療質(zhì)量管理?指標(biāo)、方法?，以加強(qiáng)各?科的醫(yī)療質(zhì)?量管理力量?。3、制?訂各項(xiàng)規(guī)章?制度的落實(shí)?等方面的獎?懲細(xì)則，使?全體職工了?解醫(yī)院管理?，參與醫(yī)院?管理。相關(guān)?職能科室以?此為依據(jù)對?各科室進(jìn)行?獎懲。(?三)醫(yī)療質(zhì)?量管理流程?1、個人?目標(biāo)質(zhì)量管?理。職工根?據(jù)國家相關(guān)?的法律法規(guī)?、醫(yī)院的各?項(xiàng)規(guī)章制度?和員工手冊?的要求進(jìn)行?自我管理。?2、基層?質(zhì)量管理。?由科室主任?、護(hù)士長和?科秘書等組?成質(zhì)控組，?負(fù)責(zé)本科的?質(zhì)量管理。?3、中層?質(zhì)量管理。?由相應(yīng)的職?能科室分工?合作進(jìn)行。?其中護(hù)理部?負(fù)責(zé)護(hù)理系?列的質(zhì)量管?理；院感科?負(fù)責(zé)有關(guān)院?內(nèi)感染和合?理使用抗生?素方面的管?理；門診部?負(fù)責(zé)門診各?診室的醫(yī)療?質(zhì)量的具體?管理；藥劑?科負(fù)責(zé)處方?質(zhì)量及協(xié)同?院感科進(jìn)行?抗生素管理?；醫(yī)務(wù)處負(fù)?責(zé)全院各臨?床科室的環(huán)?節(jié)質(zhì)量管理?及終末質(zhì)量?管理。4?、高層質(zhì)量?管理。由醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)?院的醫(yī)療質(zhì)?量管理進(jìn)行?決策，提高?醫(yī)院的基礎(chǔ)?質(zhì)量水準(zhǔn)。?三、監(jiān)測?指標(biāo)及主要?措施(一?)臨床科室?：1、要?求各臨床科?室成立以科?主任、護(hù)士?長等組成的?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組，根?據(jù)醫(yī)院的質(zhì)?量管理計(jì)?劃、方案、?醫(yī)療指標(biāo)制?訂本科室的?質(zhì)量管理計(jì)?劃方案及完?成計(jì)劃的措?施，每月對?本科室的病?歷質(zhì)量、醫(yī)?療工作質(zhì)量?、醫(yī)療指標(biāo)?完成情況，?質(zhì)量教育情?況進(jìn)行自查?、自評，每?季進(jìn)行一次?小結(jié)，找出?存在問題，?提出改進(jìn)措?施。建立本?專科診療技?術(shù)常規(guī)和特?殊治療操作?規(guī)范。嚴(yán)格?執(zhí)行各種醫(yī)?療工作規(guī)章?制度，要求?各科年青醫(yī)?師基礎(chǔ)質(zhì)量?“三基”考?核合格率在?____%?，年終有質(zhì)?量管理總結(jié)?。2、全?院臨床科室?總醫(yī)療指標(biāo)?。根據(jù)各科?前三年實(shí)際?完成的指標(biāo)?數(shù)為依據(jù)，?制定各科各?項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)?。在抓好服?務(wù)質(zhì)量與醫(yī)?療質(zhì)量的同?時，有效的?縮短平均住?院日，院總?出院病人平?均住院日為?≤____?天，病床周?轉(zhuǎn)次數(shù)為_?___天/?年，治愈好?轉(zhuǎn)率為≥_?___%，?院總藥占比?控制在__?__%以內(nèi)?，其余指標(biāo)?繼續(xù)達(dá)到三?甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?，病床使用?率≥___?_%(重點(diǎn)??？啤輄_?__%)；?手術(shù)前后診?斷符合率≥?____%?，臨床診斷?符合率≥_?___%；?甲級病案率?≥____?%，無丙級?病歷，危重?病人搶救成?功率≥__?__%；院?內(nèi)感染率≤?____%?，出入院診?斷符合率≥?____%?，無菌手術(shù)?切口感染率?≤____?%；住院產(chǎn)?婦死亡率≤?____%?。3、住?院病歷質(zhì)量?由科室、醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理督導(dǎo)組?、醫(yī)院病案?管理委員會?三級質(zhì)量監(jiān)?控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行?管理，嚴(yán)格?按照___?_部、衛(wèi)生?廳《病歷書?寫基本規(guī)范?》進(jìn)行書寫?，嚴(yán)格執(zhí)行?三級查房制?度，提高病?歷質(zhì)量，出?院病歷由質(zhì)?控醫(yī)師、科?主任進(jìn)行初?評，在達(dá)到?甲級病歷標(biāo)?準(zhǔn)后送病案?室，再由病?案科質(zhì)控醫(yī)?師定期抽查?進(jìn)行終末評?分、評比，?對病歷存在?的問題及時?反饋到各科?室，要求各?科的甲級病?案率≥__?__%，無?丙級病歷。?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量督導(dǎo)小組?、病案委員?會也定期抽?查部分病歷?，對存在問?題提出改進(jìn)?意見。凡出?現(xiàn)乙級病歷?____份?扣責(zé)任人(?責(zé)任人由科?室質(zhì)控小組?認(rèn)定)__?__元，丙?級病歷__?__份扣_?___元，?丟失病歷_?___份扣?____元?，并在月度?考核中扣相?應(yīng)的質(zhì)控分?。4、門?診處方由藥?劑科及門診?部進(jìn)行二級?質(zhì)量管理，?首先在發(fā)藥?窗口進(jìn)行把?關(guān)，對不合?格的門診處?方指出其錯?誤之處并退?回修改，同?時進(jìn)行登記?，定期反饋?到醫(yī)務(wù)處；?門診部每周?對門診處方?檢查一次；?藥劑科每月?抽查部分處?方，對其進(jìn)?行分析，將?存在的問題?公布于《藥?訊》中，問?題處方要公?示、點(diǎn)評，?以提醒臨床?醫(yī)師注意；?醫(yī)務(wù)處每月?進(jìn)行檢查評?分，將處方?存在的問題?反饋給個人?并與科室質(zhì)?控分掛鉤。?5、門診?病歷由門診?部進(jìn)行管理?，每周由門?診部對門診?病歷進(jìn)行監(jiān)?督、檢查，?門診部每月?對所查門診?病歷進(jìn)行質(zhì)?控評分，反?饋給醫(yī)務(wù)處?進(jìn)行獎懲。?6、鼓勵?各科開展新?技術(shù)，新科?研項(xiàng)目，年?終由專家委?員會對各科?室開展的新?技術(shù)、新科?研項(xiàng)目進(jìn)行?評比，評出?一、二?、三等獎，?給予獎勵。?同時建立新?技術(shù)、新項(xiàng)?目開展的準(zhǔn)?入、審批制?度，按制度?要求做為質(zhì)?控標(biāo)準(zhǔn)，使?我院的醫(yī)療?工作有序進(jìn)?行。(二?)醫(yī)技科室?：各醫(yī)技?科室根據(jù)醫(yī)?院的質(zhì)量管?理計(jì)劃方案?，制定本科?室的質(zhì)量管?理計(jì)劃、方?案及完成計(jì)?劃的措施，?制定本科室?的工作制度?。每月對本?科的質(zhì)量進(jìn)?行檢查、自?評，每季進(jìn)?行一次小結(jié)?，找出存在?問題，提出?改進(jìn)措施，?醫(yī)技人員“?三基”考核?合格率要求?____%?，年終有質(zhì)?量管理總結(jié)?。有合理的?專科技術(shù)操?作規(guī)程，大?型設(shè)備檢查?陽性率達(dá)標(biāo)?，有大型檢?查、特殊治?療的應(yīng)用及?操作規(guī)范。?1、檢驗(yàn)?科：(1?)細(xì)菌培養(yǎng)?，藥敏試驗(yàn)?參加全國質(zhì)?控，有質(zhì)控?措施和記錄?，細(xì)菌室間?質(zhì)評全__?__定正確?率≥___?_%。(?2)臨床化?學(xué)室間質(zhì)評?回報(bào)全年平?均及格(v?is＜12?0)，有室?間質(zhì)控成績?通報(bào)及質(zhì)控?圖。(3?)血液學(xué)室?的質(zhì)評全年?平均及格(?改良偏離指?數(shù)di≤2?)。(4?)免疫室間?質(zhì)評全年平?均及格。?(5)臨床?輸血履行審?批手續(xù)，資?料(用血申?請單等)妥?善保管；交?叉配血方法?正確，血型?交叉配血符?合率___?_%，有交?叉配血登記?本；有輸血?安全措施，?建立輸血反?應(yīng)及輸血感?染疾病的?登記報(bào)告和?調(diào)查處理制?度；有輸血?前檢查和核?對制度，有?原始材料。?(6)三?甲醫(yī)院要求?的必備項(xiàng)目?計(jì)劃達(dá)標(biāo)，?有試驗(yàn)室質(zhì)?量保證措施?，有檢查登?記本。3?、功能科：?(1)資?料分類編號?保存，有嚴(yán)?格的管理制?度。(2?)心電圖診?斷與臨床診?斷符合率≥?____%?。(3)?b超診斷與?臨床診斷符?合率≥__?__%。?(4)診斷?報(bào)告書寫規(guī)?范、項(xiàng)目完?整、診斷明?確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)?確、字跡清?晰無錯字。?(5)全?面開展三甲?醫(yī)院必備項(xiàng)?目。4、?放射科：?(1)大型?____光?機(jī)檢查陽性?率≥___?_%。(?2)ct檢?查陽性率≥?____%?，并有記錄?。(3)?借出___?_片按期回?收，回收率?____%?。(4)?診斷報(bào)告書?寫規(guī)范、項(xiàng)?目完整、診?斷明確、數(shù)?據(jù)準(zhǔn)確、字?跡清晰無錯?字。(5?)放射科技?術(shù)必備項(xiàng)目?計(jì)劃達(dá)標(biāo)。?4、病理?科：(1?)病理切片?分類編號保?存，有嚴(yán)格?的管理制度?。(2)?快速病理切?片按規(guī)范要?求及時限進(jìn)?行。(3?)常規(guī)病理?診斷報(bào)告書?寫規(guī)范、項(xiàng)?目完整、診?斷明確、數(shù)?據(jù)準(zhǔn)確、字?跡清晰無錯?字。(4?)全面開展?三甲醫(yī)院必?備項(xiàng)目。?四、綜合考?評及獎懲?根據(jù)每月的?綜合質(zhì)量考?核結(jié)果，每?次將醫(yī)療質(zhì)?量信息及時?反饋到各個?科室，并互?動追蹤，不?斷提高醫(yī)療?質(zhì)量水準(zhǔn)。?以醫(yī)院績效?考核方案為?依據(jù)，對職?工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)?、行政獎勵?和處罰。?醫(yī)療質(zhì)量管?理及持續(xù)改?進(jìn)方案(試?行)醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)院?發(fā)展之本，?為進(jìn)一步強(qiáng)?化醫(yī)療服務(wù)?監(jiān)管制度建?設(shè)，不斷提?高醫(yī)療質(zhì)量?，保障醫(yī)療?安全，促進(jìn)?醫(yī)患和諧，?結(jié)合我院實(shí)?際，特修訂?完善醫(yī)療質(zhì)?量管理及持?續(xù)改進(jìn)方案?。醫(yī)療質(zhì)?量管理方案?一、指導(dǎo)?思想(一?)、實(shí)行全?面質(zhì)量管理?和全程質(zhì)量?控制。建立?從患者就醫(yī)?到離院，包?括門診醫(yī)療?、病房醫(yī)療?活動的全程?質(zhì)量控制流?程和全程質(zhì)?量管理體系?。明確管控?內(nèi)容并將其?納入醫(yī)療管?理部門的日?常工作，實(shí)?施動態(tài)監(jiān)控?，保證質(zhì)控?措施的落實(shí)?及持續(xù)改進(jìn)?。(二)?、以規(guī)章制?度和醫(yī)療常?規(guī)為依據(jù)，?并不斷修訂?完善。(?三)、強(qiáng)化?各種醫(yī)療技?術(shù)把關(guān)制度?，如三級醫(yī)?師負(fù)責(zé)制度?、會診制度?和病例討論?制度等，將?醫(yī)務(wù)人員個?人醫(yī)療行為?最大限度地?引導(dǎo)到正確?的診療方案?中。(四?)、質(zhì)量控?制部門有計(jì)?劃、有針對?性地進(jìn)行干?預(yù)，對多因?素影響或多?項(xiàng)診療活動?協(xié)同作用的?質(zhì)量問題，?進(jìn)行專門調(diào)?研，并制定?全面的干預(yù)?措施。二?、管理體系?(一)醫(yī)?療質(zhì)量與安?全管理委員?會主任委?員：院長?副主任委員?：副院長委?員：醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理委員會?的職責(zé)：?(1)、教?育各級醫(yī)務(wù)?人員樹立全?心全意為患?者服務(wù)的思?想，改進(jìn)醫(yī)?療作風(fēng)，改?善服務(wù)態(tài)度?，增強(qiáng)質(zhì)量?意識，保證?醫(yī)療安全，?嚴(yán)防差錯事?故。(2?)、審校醫(yī)?院內(nèi)醫(yī)療、?護(hù)理方面的?規(guī)章制度，?并制定各項(xiàng)?質(zhì)量評審要?求和獎懲制?度。(3?)、掌握各?科室診斷、?治療、護(hù)理?等醫(yī)療質(zhì)量?情況.及時?制定措施，?不斷提高醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)量?。(4)?、對重大醫(yī)?療、護(hù)理質(zhì)?量問題進(jìn)行?鑒定，對醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)量?中存在的問?題，提出整?改要求。?(5)、對?院內(nèi)有關(guān)醫(yī)?療管理的體?制變動，質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)的修?定進(jìn)行討論?，提出建議?，提交院長?辦公會審議?。(二)?質(zhì)量管理小?組1.科?室醫(yī)療質(zhì)控?小組組長?：科室主任?副組長：?科室護(hù)士長?成員：?各科室成員?科室醫(yī)療質(zhì)?控小組職責(zé)?：(1)?、結(jié)合本專?業(yè)特點(diǎn)及發(fā)?展趨勢，制?定及修訂本?科室疾病診?療常規(guī)、藥?物使用規(guī)范?并____?實(shí)施，責(zé)任?落實(shí)到個人?。(2)?、定期__?__各級人?員學(xué)習(xí)醫(yī)療?、護(hù)理常規(guī)?，強(qiáng)化質(zhì)量?意識。(?3)參加醫(yī)?療質(zhì)控辦公?室的會議，?反映問題。?收集與本科?室有關(guān)的問?題，提出整?改措施。?(三)醫(yī)務(wù)?人員自我管?理在醫(yī)療?活動過程中?，醫(yī)務(wù)人員?的個人行為?具有較大的?獨(dú)立性，其?個人素質(zhì)、?醫(yī)療技術(shù)水?平對醫(yī)療質(zhì)?量影響較大?，是質(zhì)量不?穩(wěn)定的主要?因素，是質(zhì)?量控制的基?本點(diǎn)。在質(zhì)?控過程中，?特別要強(qiáng)調(diào)?醫(yī)師負(fù)責(zé)制?度、會診制?度和病例討?論等把關(guān)制?度，確保醫(yī)?療質(zhì)量控制?的正確實(shí)施?。醫(yī)療質(zhì)?量持續(xù)改進(jìn)?方案一、?成立___?_機(jī)構(gòu)醫(yī)?療質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)?導(dǎo)小組組?長：院長?副組長：副?院長成員?。各職能科?室負(fù)責(zé)人及?臨床科室主?任、護(hù)士長?。二、需?要改進(jìn)的內(nèi)?容均按二?級等級醫(yī)院?的要求執(zhí)行?。(一)?醫(yī)療制度、?醫(yī)療技術(shù)?責(zé)任科室：?醫(yī)務(wù)科、護(hù)?理部；責(zé)任?人：各科室?負(fù)責(zé)人1?.重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心制?度的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)制?度、三級醫(yī)?師查房制度?、疑難危重?病例討論制?度、會診制?度、危重患?者搶救制度?、分級護(hù)理?制度、死亡?病例討論制?度、交接班?制度、病歷?書寫基本規(guī)?范與管理制?度、查對制?度、抗菌藥?物分級管理?制度、手術(shù)?安全核對制?度、知情同?意談話制度?等。2.?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、重點(diǎn)部門?和重要崗位?的管理。?3.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和安?全教育，牢?固樹立質(zhì)量?和安全意識?，提高全員?質(zhì)量管理與?改進(jìn)的意識?和參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)操?作規(guī)范和常?規(guī)。4.?加強(qiáng)全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)理?論、基本知?識、基本技?能”必須人?人達(dá)標(biāo)。?5.完善技?術(shù)準(zhǔn)入制度?，做好新技?術(shù)審核準(zhǔn)備?和申請工作?。(二)?病歷書寫?責(zé)任人：各?科科主任?1.《__?__市病歷?書寫規(guī)范》?的再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會，_?___部《?病歷書寫基?本規(guī)范》的?講解和學(xué)習(xí)?；2.病?歷書寫中的?及時性和完?整性，字跡?的清楚性；?3.體檢?的全面性和?準(zhǔn)確性；?4.上級醫(yī)?生查房的及?時性和記錄?內(nèi)容的規(guī)范?性；__?__日常病?程記錄的及?時性和完整?性(包括上?級醫(yī)生的醫(yī)?療指示，疑?難危重病人?的討論記錄?，危重?fù)尵?病人的搶救?記錄，重要?化驗(yàn)、特殊?檢查和病理?結(jié)果的記錄?和分析，會?診記錄、死?亡記錄和死?亡討論記錄?等)；6?.治療知情?同意記錄的?規(guī)范性(包?括住院病人?____小?時內(nèi)知情同?意談話記錄?，特殊檢查?、治療的知?情同意談話?記錄，手術(shù)?治療前知情?同意書的談?話內(nèi)容，麻?醉知情同意?談話記錄，?醫(yī)?；颊咦?費(fèi)＜特殊＞?藥品和器械?知情同意談?話記錄等)?。7.治?療的合理性?(特別是抗?菌素的使用?、更改、停?用有無記錄?和藥物的不?良反應(yīng)有無?報(bào)告和記錄?，手術(shù)治療?期間藥物的?使用是否合?理，處方〈?包括精神、?麻醉處方〉?的合格率等?)。8.?醫(yī)保病__?__療和審?批是否按照?醫(yī)院有關(guān)規(guī)?定執(zhí)行，轉(zhuǎn)?院手續(xù)是否?按有關(guān)規(guī)定?程序執(zhí)行。?9.歸檔?病歷是否及?時上交，項(xiàng)?目是否完整?。10.?醫(yī)技科室對?病人的檢查?時效、報(bào)告?的準(zhǔn)確性、?隨訪情況。?三、改進(jìn)?措施1.?嚴(yán)格遵守醫(yī)?療衛(wèi)生管理?的法律、法?規(guī)、規(guī)章、?診療操作規(guī)?范和常規(guī)，?加強(qiáng)對臨床?和醫(yī)技科室?的質(zhì)量管理?、檢查、評?價、監(jiān)督。?2.醫(yī)院?實(shí)施全程質(zhì)?量管理，重?視基礎(chǔ)質(zhì)量?，加強(qiáng)環(huán)節(jié)?質(zhì)量，保證?終末質(zhì)量。?樹立全員質(zhì)?量和安全意?識，加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量的關(guān)?鍵環(huán)節(jié)、重?點(diǎn)部門和重?點(diǎn)崗位的管?理和監(jiān)督。?關(guān)鍵環(huán)節(jié)包?括疑難危重?搶救病人、?及重大手術(shù)?病人的管理?，嚴(yán)重藥物?不良反應(yīng)的?管理，病歷?書寫中的及?時性和完整?性的管理，?治療知情同?意記錄的規(guī)?范性的管理?，醫(yī)院感染?的管理，治?療的合理性?等；重點(diǎn)部?門〈崗位〉?包括急診科?、手術(shù)室。?3.認(rèn)真?執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全的核心制?度，建立病?歷環(huán)節(jié)質(zhì)量?的監(jiān)控、評?價、反饋，?每周由科室?質(zhì)控小組對?科室進(jìn)行檢?查，每月由?醫(yī)務(wù)科、護(hù)?理部進(jìn)行一?次全面的檢?查，檢查處?理情況及時?進(jìn)行通報(bào)。?4.醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理部?定期___?_有關(guān)人員?進(jìn)行“三基?”考試，不?定期___?_技能操作?考核。5?.各科室要?加強(qiáng)《病歷?書寫規(guī)范》?和《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l例?》的學(xué)習(xí)和?領(lǐng)會。科主?任為科室醫(yī)?療質(zhì)量第一?責(zé)任人，并?確定___?_至___?_名病歷質(zhì)?控員，負(fù)責(zé)?對科室病歷?作出質(zhì)量自?查、評價，?每周抽查，?每月全面檢?查評估。每?月____?號前將前一?個月自查結(jié)?果匯總上交?醫(yī)務(wù)科。?6.在調(diào)解?重大醫(yī)療投?訴、糾紛過?程中，要求?當(dāng)事科室的?科主任、護(hù)?士長或當(dāng)事?人參加。?四、檢查和?獎罰1.?每月一次科?室質(zhì)控小組?對科室工作?進(jìn)行檢查。?檢查結(jié)果由?科室質(zhì)量管?理小組進(jìn)行?一次全面的?評價、分析?匯總，上報(bào)?醫(yī)務(wù)科，醫(yī)?務(wù)科對科室?改進(jìn)情況進(jìn)?行分析、總?結(jié)，提出改?進(jìn)計(jì)劃及進(jìn)?一步實(shí)施檢?查質(zhì)控。?2.每月的?歸檔抽查病?歷由醫(yī)院各?科室的病歷?質(zhì)控員進(jìn)行?交叉檢查評?分。醫(yī)務(wù)科?對各科歸檔?病歷進(jìn)行定?期抽查復(fù)核?，住院__?__天以上?病歷必查。?3.每月?由院長主持?，召開質(zhì)量?控制及醫(yī)療?安全等內(nèi)容?的會議。醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理小組要?聽取基層醫(yī)?務(wù)人員對醫(yī)?療質(zhì)量檢查?的意見和建?議。4.?建立院科溝?通機(jī)制。對?工作中存在?的問題及處?罰意見，醫(yī)?務(wù)科、護(hù)理?部要同相關(guān)?科室的科主?任、護(hù)士長?和責(zé)任人溝?通交流；重?大問題可由?業(yè)務(wù)院長或?院長直接溝?通交流。?丹東市公安?醫(yī)院__?__1.2?0醫(yī)療質(zhì)?量管理一?、基本概念?(一)醫(yī)?療質(zhì)量醫(yī)?療質(zhì)量。指?在現(xiàn)有醫(yī)療?技術(shù)水平及?能力、條件?下，醫(yī)療機(jī)?構(gòu)及其醫(yī)務(wù)?人員在臨床?診斷及治療?過程中，按?照職業(yè)道德?及診療規(guī)范?要求，給予?患者醫(yī)療照?顧的程度。?醫(yī)療質(zhì)量?控制包括醫(yī)?療指標(biāo)、規(guī)?章制度、病?歷書寫質(zhì)量?、培訓(xùn)與考?核、醫(yī)患溝?通及知情告?知、醫(yī)療安?全和醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)監(jiān)控六個?部分。(?二)質(zhì)量管?理1.基礎(chǔ)?質(zhì)量是由?符合質(zhì)量要?求，滿足醫(yī)?療工作需求?的各要素構(gòu)?成，是醫(yī)療?服務(wù)的基礎(chǔ)?。其要素包?括：人員、?技術(shù)、物資?、時間、制?度等。2?.環(huán)節(jié)質(zhì)量?指醫(yī)療全?過程中的各?個環(huán)節(jié)，又?稱過程質(zhì)量?。包括。重?點(diǎn)部門(急?診科、口腔?科、檢驗(yàn)科?、消毒供應(yīng)?室、醫(yī)務(wù)部?門、護(hù)理部?門、院感管?理部門)、?重要崗位(?急救、發(fā)藥?、門診)和?關(guān)鍵環(huán)節(jié)(?交接班、夜?班、節(jié)假日?、急危重、?特檢特治、?急會診)。?3.終末?質(zhì)量：指醫(yī)?療質(zhì)量管理?的最終結(jié)果?，主要以數(shù)?據(jù)(即診斷?質(zhì)量、治療?質(zhì)量、工作?效率、醫(yī)院?感染等指標(biāo)?)為依據(jù)綜?合評價醫(yī)療?終末效果的?優(yōu)劣，是評?價質(zhì)量的主?要內(nèi)容。主?要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)?包括：中醫(yī)?疾病診斷準(zhǔn)?確率、入院?證候診斷準(zhǔn)?確率、入出?院疾病診斷?準(zhǔn)符合率、?辨證論治優(yōu)?良率、治愈?好轉(zhuǎn)率、入?院三日確診?率、危重病?人搶救成功?率、甲級病?歷率、門診?處方書寫合?格率、醫(yī)療?事故發(fā)生數(shù)?、手術(shù)前后?診斷符合率?、臨床主要?診斷、病理?診斷符合率?、無菌手術(shù)?切口甲級愈?合率、無菌?手術(shù)切口感?染率、病床?使用率、平?均住院日、?擇期手術(shù)患?者術(shù)前平均?住院日、重?大醫(yī)療過失?行為和醫(yī)療?事故報(bào)告率?、院內(nèi)急會?診到位時間?、法定傳染?病報(bào)告率、?急救物品完?好率、急診?留觀時間等?____項(xiàng)?。二、基?本原則(?一)以患者?為中心、質(zhì)?量第一(?二)全面質(zhì)?量管理和全?程質(zhì)量控制?(三)標(biāo)?準(zhǔn)化(以規(guī)?章制度和醫(yī)?療常規(guī)為依?據(jù))(四?)數(shù)據(jù)化?三、醫(yī)療質(zhì)?量管理控制?體系(一?)三級質(zhì)控?實(shí)行醫(yī)院?—職能部門?—科室三級?質(zhì)量管理：?第一級。?科室質(zhì)控，?主要由科室?質(zhì)控小組完?成，質(zhì)控內(nèi)?容主要是基?礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)?節(jié)質(zhì)量進(jìn)行?自我監(jiān)控。?第二級。?職能部門，?主要由醫(yī)務(wù)?科、質(zhì)控辦?、病案室、?護(hù)理部、院?感科、藥學(xué)?部、設(shè)備科?等相關(guān)職能?部門，對制?度落實(shí)、安?全管理進(jìn)行?監(jiān)管，對重?點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行?監(jiān)督檢查。?第三級。?醫(yī)院，主要?由醫(yī)院質(zhì)量?與安全管理?委員會及其?下屬的相關(guān)?委員會每半?年對相關(guān)統(tǒng)?計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行?分析、總結(jié)?，即召集相?關(guān)會議進(jìn)行?終末質(zhì)控。?(二)各?級部門職責(zé)?(要點(diǎn))1?.醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理?委員會負(fù)?責(zé)制定計(jì)劃?、方案，進(jìn)?行分析、總?結(jié)。2.?相關(guān)職能部?門負(fù)責(zé)計(jì)?劃、方案的?督促落實(shí)、?監(jiān)督管理，?重點(diǎn)進(jìn)行環(huán)?節(jié)質(zhì)控。?3.科室醫(yī)?療質(zhì)量與安?全管理控制?小組科室?是醫(yī)院質(zhì)量?與安全管理?體系的重要?組成部分，?科主任是科?室質(zhì)量與安?全管理的第?一責(zé)任人。?科室質(zhì)控?小組職責(zé)中?最主要的有?：1)每?年度科室要?制訂年度醫(yī)?療質(zhì)量控制?計(jì)劃。2)?本科室醫(yī)療?質(zhì)量管理與?持續(xù)改進(jìn)實(shí)?施方案。3?)本科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?指標(biāo)。4?)科室擬開?展的中醫(yī)特?色診療項(xiàng)目?運(yùn)行。5?)對科室質(zhì)?量與安全管?理進(jìn)行定期?檢查，總結(jié)?分析，提出?整改措施并?督促落實(shí)。?6)運(yùn)用質(zhì)?量管理方法?，持續(xù)質(zhì)量?改進(jìn)。具體?要求如下：?①自查運(yùn)行?病歷②檢?查人員。科?主任、質(zhì)控?醫(yī)師。③?檢查表。采?用醫(yī)務(wù)科下?發(fā)的《運(yùn)行?病歷質(zhì)量檢?查標(biāo)準(zhǔn)》和?《終末病歷?質(zhì)量檢查標(biāo)?準(zhǔn)》，根據(jù)?檢查表對病?歷打分，檢?查好的表格?由科室按月?保存。④?自查結(jié)果。?各科室能自?查出的存在?問題提出整?改措施，并?立即實(shí)施，?并對醫(yī)務(wù)科?上月檢查提?出的整改措?施落實(shí)情況?及成效進(jìn)行?評價。⑤各?科室將自查?結(jié)果填寫完?整。⑥科?室病歷自查?工作的完成?情況將納入?科室醫(yī)療質(zhì)?量考核的一?部分。4?.科室質(zhì)控?醫(yī)師科室?質(zhì)控醫(yī)師，?按照病歷完?整性、及時?性、準(zhǔn)確性?、科學(xué)性、?規(guī)范性的要?求，對本科?室病歷進(jìn)行?實(shí)時、全面?的質(zhì)控，抓?好病歷質(zhì)量?。5.醫(yī)?務(wù)人員在?醫(yī)療活動過?程中，醫(yī)務(wù)?人員的個人?行為具有較?大的獨(dú)立性?，其個人素?質(zhì)、醫(yī)療技?術(shù)水平對醫(yī)?療質(zhì)量影響?較大，是質(zhì)?量不穩(wěn)定的?主要因素，?是質(zhì)量控制?的基本點(diǎn)。?在質(zhì)控過程?中，各級各?類人員要首?先端正態(tài)度?，堅(jiān)持“以?患者為中心?、質(zhì)量第一?”的原則，?認(rèn)真落實(shí)以?核心制度為?主的各項(xiàng)規(guī)?章制度，為?患者提高安?全、高效的?服務(wù)，確保?醫(yī)療質(zhì)量與?安全控制的?正確實(shí)施。?四、醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理內(nèi)容?(一)基礎(chǔ)?質(zhì)量基礎(chǔ)?醫(yī)療質(zhì)量管?理是指醫(yī)院?人力資源、?財(cái)務(wù)管理、?醫(yī)院的管理?制度、醫(yī)院?環(huán)境、設(shè)施?、醫(yī)療設(shè)備?、業(yè)務(wù)技術(shù)?、藥品供應(yīng)?、后勤保障?、信息方面?的管理，是?醫(yī)療質(zhì)量管?理中最基本?的一環(huán)。?1.制度建?設(shè)。建立健?全(1)工?作制度、崗?位職責(zé)；?(2)相關(guān)?診療指南、?技術(shù)操作規(guī)?范；(3?)醫(yī)療流程?；(4)?醫(yī)療質(zhì)量考?核標(biāo)準(zhǔn)。?____人?力資源管理?。按照二級?甲等中醫(yī)院?要求，結(jié)合?我院實(shí)際，?合理設(shè)置科?室，合理安?排人員，做?到合理、高?效、優(yōu)質(zhì)服?務(wù)，充分調(diào)?動人員的積?極性。3?.服務(wù)臨床?。醫(yī)務(wù)科、?質(zhì)控科、病?案室、護(hù)理?部、院感科?、藥學(xué)部等?科室要經(jīng)常?性地深入一?線，服務(wù)一?線。4.?改善服務(wù)流?程，為病人?提高安全高?效的服務(wù)。?(二)環(huán)?節(jié)質(zhì)量1?.職工自覺?履行好崗位?職責(zé)。每個?崗位人員履?行好職責(zé)是?環(huán)節(jié)質(zhì)量與?安全管理重?要一環(huán)，自?覺履職，自?覺接受監(jiān)督?檢查。2?.抓好科室?質(zhì)量與安全?管理。科室?質(zhì)量與安全?管理是環(huán)節(jié)?管理的中間?環(huán)節(jié)、關(guān)鍵?環(huán)節(jié)，能及?時發(fā)現(xiàn)及糾?正醫(yī)療過程?中的質(zhì)量問?題?？浦魅?、護(hù)士長是?科室質(zhì)量與?安全管理負(fù)?責(zé)人，要加?強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)?量與安全關(guān)?鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量?與安全管理?。3.抓?好環(huán)節(jié)中的?重點(diǎn)環(huán)節(jié)和?薄弱環(huán)節(jié)(?1)核心制?度和核心條?款。(2?)提高病歷?質(zhì)量，及時?、規(guī)范、準(zhǔn)?確書寫，按?時歸檔，妥?善保存。減?少歸檔病歷?的返修率。?(3)做?好溝通工作?。包括醫(yī)患?溝通工作并?做好談話記?錄，和科室?之間、同事?之間的溝通?協(xié)調(diào)。(?4)抓好急?診急救工作?，對急診科?應(yīng)急反應(yīng)、?人員、設(shè)備?、急救藥品?等情況隨時?抽查。(?5)抓好值?班制度，節(jié)?假日值班技?術(shù)力量要保?證，做好交?接班及報(bào)告?書寫，經(jīng)常?隨機(jī)抽查(?特別是節(jié)假?日夜班間抽?查)在崗位?情況。(?6)持證上?崗，嚴(yán)格執(zhí)?業(yè)準(zhǔn)入。?(7)抓好?中醫(yī)特色科?室、重點(diǎn)科?室質(zhì)量管理?，提高診斷?、治療質(zhì)量?。(三)?終末質(zhì)量1?.臨床路徑?管理：2?.優(yōu)勢病種?診療方案。?五、醫(yī)療?質(zhì)量控制指?標(biāo)：見附件?六六、考?核方法和獎?懲制度(?一)科室質(zhì)?量考核科?室質(zhì)量檢查?標(biāo)準(zhǔn)共分為?臨床科室、?醫(yī)技科室、?職能科室、?輔助科室、?輸血科、急?診科六個部?分。(二?)考核辦法?1、根據(jù)?考核評分標(biāo)?準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科?、質(zhì)控辦、?病案室每月?進(jìn)行一次全?院醫(yī)技科室?大檢查，總?分為___?_分，__?__分為基?數(shù)，考核每?高于基數(shù)_?___分獎?勵科室__?__元，依?次累加，考?核每低于于?基數(shù)___?_分扣除科?室____?元，依次累?加。(三?)醫(yī)療質(zhì)量?控制指標(biāo)考?核根據(jù)醫(yī)?療質(zhì)量控制?指標(biāo)，由醫(yī)?務(wù)科統(tǒng)計(jì)匯?總臨床科室?及相關(guān)部門?完成情況，?按年考核，?總指標(biāo)完成?率每下降_?___%，?將責(zé)令科室?整改。(?四)病歷質(zhì)?量考核1?.每月檢查?病歷書寫質(zhì)?量，各類檢?查結(jié)果均納?入病歷質(zhì)量?管理考核，?與當(dāng)月績效?考核掛鉤。?(1)運(yùn)?行病歷書寫?質(zhì)量存在問?題實(shí)行單項(xiàng)?扣款，按“?住院病歷書?寫要求的扣?分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?，每扣__?__分扣款?____元?。(2)?歸檔病歷嚴(yán)?格按照《終?末病歷檢查?標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行?，分為甲、?乙、丙三級?，甲級：≥?____分?；乙級：7?5--__?__分；丙?級：＜__?__分。每?份病歷大于?____分?不予罰款，?____分?以下每扣_?___分按?____元?