CRRT枸櫞酸抗凝-課件

CRRT枸櫞酸抗凝@ICUbyDr.Wem,Chaoswem2020/12/151CRRT抗凝方式全身抗凝（肝素、低分子肝素）；局部抗凝（枸櫞酸、肝素+魚精蛋白）；鹽水沖洗2020/12/152精品資料2020/12/153你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”2020/12/154肝素抗凝多糖交替連接而成的多聚體分子量:5000-20000da，1200～40000da原理：與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）及其復合物結合，加強抗凝血酶Ⅲ對凝血酶和Xa因子的滅活監(jiān)測：APTT(45-60秒)2020/12/155凝血途徑肝素2020/12/156肝素抗凝劑量出血危險負荷劑量IU/kg維持劑量IU/kg/hrAPTTsecACTsec危險性較大5010–2060<250危險較小15–255–1045160–180無危險102.5–5301202020/12/157肝素抗凝的優(yōu)缺點缺點出血危險APTT與濾器壽命無關肝素誘導血小板缺乏(HIT)

優(yōu)點最常用的抗凝方法臨床方案成熟半衰期短過量時魚精蛋白對抗（1mg：100u）2020/12/158低分子肝素抗凝分子量：<5000da分子鏈較短，沒有與凝血酶結合的部位不能加強抗凝血酶Ⅲ對凝血酶的滅活表現(xiàn)出抗Xa因子活性強，對凝血酶影響小.抗Xa因子活性高于肝素，而延長APTT的作用不明顯;仍為全身抗凝2020/12/159凝血途徑低分子肝素2020/12/1510低分子肝素抗凝的優(yōu)缺點缺點系統(tǒng)全身抗凝魚精蛋白部分拮抗監(jiān)測：抗Xa因子AT依賴

優(yōu)點有效藥代動力學穩(wěn)定固定劑量不需要監(jiān)測血小板的影響小對脂質代謝影響小2020/12/1511

ClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury(KDIGO)

Section5:DialysisInterventionsforTreatmentofAKI有出血風險存在患者：無枸櫞酸禁忌癥的病人，建議CRRT時使用regionalcitrateanticoagulation,而不能不用抗凝劑2CARF專家共識2020/12/1512Oudemans-VanHM研究發(fā)現(xiàn)，RCA組患者3個月生存率增加15%,降低出血風險、濾器壽命更長；RCA組需輸血者及輸血量均少于普通肝素2020/12/1513三種抗凝方式中空纖維對比2020/12/1514凝血途徑Ca（IV）2020/12/1515局部抗凝（枸櫞酸）凝血過程需要游離鈣參與枸櫞酸螯合游離鈣,補充鈣離子可以恢復血庫使用枸櫞酸保存血液采用枸櫞酸可以在RRT時進行局部抗凝:血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進入體內前補充游離鈣體外循環(huán)對血液進行抗凝,體內血液正常通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝2020/12/1516枸櫞酸鈉分子式：C6H5Na3O7.2H2O摩爾質量：294.1g/mol青山利康4%，200ml枸櫞酸鈉，還有3%,600ml4%含枸櫞酸鈉8g，27.2mmol2020/12/1517體內鈣概念

血清鈣（2.25～2.75mmol/L）非擴散性鈣擴散性鈣與蛋白質結合(大約1g蛋白質結合0.87mg的鈣)，約占血漿總鈣的40%～50%離子鈣1.10～1.34mmol/L小部分的鈣鹽：檸檬酸鈣，其他有機酸鈣鹽及碳酸氫鈣H+HCO3-生物學活性2020/12/1518體外Ca++濃度與凝血功能（激活全凝血時間）2020/12/1519枸櫞酸體外抗凝RACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣PS:ACD-A:枸櫞酸鈉前置換后置換2020/12/1520枸櫞酸抗凝方案準備枸櫞酸抗凝液

血液保存液(I)600ml/袋配成3%枸櫞酸鈉；血液保存液(II)200ml/袋4%枸櫞酸鈉2020/12/1521枸櫞酸體外抗凝血濾機常規(guī)預沖肝素鹽水根據(jù)患者病情選擇適當治療模式CVVHCVVHDCVVHDF2020/12/1522枸櫞酸體外抗凝準備輸液泵葡萄糖酸鈣與靜脈端相連（最近患者處）將輸液管路與血濾管路的動脈端相連接（最接近患者處、血泵前)置換液不含鈣(前/后置換)置換液含鈣----后置換??！2020/12/1523枸櫞酸體外抗凝RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如BFR=150ml/minACD-A泵速=180–225ml/hr2020/12/1524枸櫞酸體外抗凝RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣10%葡萄糖酸鈣溶液連接至血濾管路靜脈端（濾器后）葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為ACD-A泵速的6.1%ACD-A泵速220ml/h葡糖糖酸鈣泵速約13ml/h2020/12/1525枸櫞酸體外抗凝血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸鈣泵：置換液=1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml成都青山利康枸櫞酸鈉液規(guī)格為：200ml，4%，8g;且置換液含0.25gCa++,對應則調整為血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸鈣泵：置換液=1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml2020/12/1526監(jiān)測Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h2020/12/1527監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣靜脈標本濾器后血濾管路游離鈣0.25–0.45mmol/L動脈標本外周靜脈或動脈游離鈣1.1–1.3mmol/L2020/12/1528調整從濾器后取血ACD-A輸注速度調整<0.20mmol/L降低10ml/hr0.20–0.25mmol/L降低5ml/hr0.25–0.45mmol/L不調整0.45–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr2020/12/1529調整動脈標本游離鈣從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調整>1.45mmol/L降低6ml/hr1.31–1.45mmol/L降低3ml/hr1.10–1.30mmol/L維持不變0.90–1.10mmol/L增加3ml/hr<0.90mmol/L慢推0.3ml/kg后,增加6ml/hr2020/12/1530并發(fā)癥代謝性堿中毒CitrateLock高鈉血癥2020/12/1531代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉化為HCO3(1mmol枸櫞酸能夠產生3mmol的HCO3)治療方法減少枸櫞酸25%減少碳酸氫鈉維持量增加酸負荷生理鹽水(pH5.4)2020/12/1532CitrateLock

總鈣增加,而游離鈣不變或降低枸櫞酸負荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力治療降低或停止枸櫞酸10–30分鐘然后按照之前70%的速度開始注意是否忽略大量輸血時的枸櫞酸負荷;2020/12/1533CitrateLock鈣比值升高（>2.25-2.5）枸櫞酸蓄積標志有研究發(fā)現(xiàn)鈣比值>2.4是獨立預測28天死亡的危險因素2020/12/1534高鈉血癥每100mlACD-A液體內代謝產物摩爾數(shù)HCO3-mmolNa+mmol葡萄糖mmol303016.42020/12/1535枸櫞酸抗凝禁忌癥肝功能衰竭？？酸中毒？？2020/12/1536枸櫞酸代謝過程2020/12/1537枸櫞酸鈣絡合物去向1.枸櫞酸與iCa絡合后、進入體內前就被濾出了一部分（濾過率）；2.體內未被解離的枸櫞酸iCa絡合物水溶性好，其再次進入體外循環(huán)時極易被濾出；3.枸櫞酸能進入所有細胞的線粒體，參與三羧酸循環(huán)被代謝成二氧化碳和水；4.枸櫞酸代謝生成的碳酸氫根可以結合氫離子，從而提高pH值；2020/12/1538實戰(zhàn)病例患者60kg，治療劑量需>=20ml/kg/h，設25ml/kg/h治療量：1500ml/h=置換液量實際超濾量：200ml/h,NaHCO3用量50ml/h血流=150ml/min

枸櫞酸則為200ml/h,葡萄糖酸鈣10ml/h1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07ml/h2020/12/1539實戰(zhàn)病例血流150ml/min;枸櫞酸200ml/h;葡萄糖酸鈣10ml/h；NaHCO350ml/h置換液1500ml/h;實際超濾量200ml/h；機設超濾=枸櫞酸+NaHCO3+實際超濾量PS:枸櫞酸實際進入體內量為160ml(21.76mmol)，等量于65.28mmolHCO3-,理論代謝為HCO3-終濃度為32mmol/l.枸櫞酸鈉分子量：2942020/12/1540枸櫞酸鈉=碳酸氫鈉？？160ml枸櫞酸------32mmol/l碳酸鹽理論上另外補堿速度10ml/h，即可達碳酸鹽35mmol/l2020/12/1541置換液：2000ml/h,血流150ml/min碳酸氫鈉130ml/h,實際超濾200ml/h計算濾器效能：9000ml/h*20%=1800ml/h<2000+130+200機械選擇超濾量OR置換液量？2020/12/1542男性，62歲，心梗，肝功正常

濾器后CaCaPHHCO3-APTTPT第一天2H2.232.277.442944164H22.377.49296H2.112.57.433239168H2.22.67.582810H2.27.63305314第二天22H2.627.4828461626H2.537.432730H2.677.412935112020/12/1543女性，75歲，肝功能正常濾器后CaCaPHHCO3-APTTPTD12.67.4831.9D22.577.5738D32.57.5434.9D42.67.5540D57.5836D6D7D82020/12/1544男性，61歲，ChildC級ALTASTPHHCO3-APTTPT4h>10000>90007.4328NN12h7.5534NND3D4D5D6D7D82020/12/1545男性，80歲，代酸PH7.24濾器后CaCaPHHCO3-ABEPT0H1.617.2719.1-6.1N4H2.347.3625.91.7N18h7.5436122020/12/1546附表1(常規(guī)參數(shù))體重kg血流ml/min枸櫞酸ml/h置換液ml/h鈣ml/h補堿量ml/h,<=751802301500950>=7520024020001060<=60150200120012/1547附表2(補堿量調整)時間2h4h8hHCO3-<24>24<24>24補堿量+10ml/2-10ml/2+10ml/2-10ml/2P.S+-10ml/2,指HCO3-每相對24mmol/l減少或增加2mmol/l,補堿量對應增加或減少10ml/h2020/12/1548附表3動脈標本游離鈣從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調整>1.45mmol/L降低6ml/hr1.31–1.45mmol/L降低3ml/hr1.10–1.30mmol/L維持不變0.90–1.10mmol/L增加3ml/hr<0.90mmol/L推注0.3ml/kg后,增加6ml/hr2020/12/1549附表4從濾器后取血（Ca）ACD-A輸注速度調整<0.20mmol/L降低10ml/hr0.20–0.25mmol/L降低5ml/hr0.25–0.45mmol/L不調整0.45–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr2020/12/1550總結枸櫞酸局部體外抗凝安全、有效；沒有絕對禁忌癥；枸櫞酸代謝為碳酸鹽，可替代部分堿用量，但個體差異較大；早期需較頻密監(jiān)測血氣及電解質；為不影響值班休息，建議早上11點前開始

^-^2020/12/1551

謝謝~~~2020/12/1552血離子鈣濃度1.1-1.3mmol/l,目標離子鈣濃度為0.2-0.4mmol/l,即離子鈣濃度需下降0.9mmol/l;按180ml/min血流，1h血流量為10L,需結合離子鈣量約9mmol,即鈣離子約0.36g；靜脈端回血即每小時需補充鈣離子0.36g，減去置換液已含鈣0.25g，仍需補充0.11g；每支10%葡糖酸鈣（10ml）含鈣約0.09g,所以每小時補充10%葡糖酸鈣約10ml；