兒科抗真菌感染的

兒科抗真菌感染的

真菌感染的現(xiàn)狀臨床誤診病例較多涂片診斷法很少用治療經(jīng)驗(yàn)尚不成熟藥價過高難以承受真菌是一個龐大的家族

它既是感染原又是刺激原和過敏原臨床真菌感染分類淺表真菌病累及皮膚、毛發(fā)和指/趾甲皮下真菌病(局部)累及皮下肌肉和結(jié)締組織侵襲性(系統(tǒng)性)真菌病累及內(nèi)臟器官原發(fā)性和機(jī)會性過敏性真菌病累及肺和副鼻竇病人可能有慢性哮喘、囊性纖維化和附鼻竇炎分類間可能會有重疊細(xì)菌分類學(xué)中的真菌分類Coelomycetes腔胞真菌類Dermatophytes皮真菌類DimorphicPathogens二相性病原體類Hyphomycetes(dematiaceous)絲狀菌類(暗色)Hyphomycetes(hyaline)絲狀菌類(透明)Oomycota卵形霉菌類Yeasts酵母菌類Zygomycetes接合菌類.au/Yeasts酵母類Blastoschizomyces芽生裂殖菌屬Candida念珠菌屬Cryptococcus隱球菌屬Loboa羅伯屬M(fèi)alassezia鱗斑霉屬Rhodotorula紅酵母屬Saccharomyces酵母屬Trichosporon毛孢子菌屬Candidas念珠菌類Candidaalbicans白色念珠菌Non-C.albicans非白色念珠菌C.dubliniensisC.famata著明念珠菌C.glabrata光滑念珠菌C.guilliermondii季也蒙念珠菌C.haemuloniiC.kefyr乳酒念珠菌C.krusei克柔念珠菌C.lusitaniae葡萄牙念珠菌C.norvegensisC.parapsilosis近平滑念珠菌C.tropicalis熱帶念珠菌C.viswanathii維斯念珠菌Hyphomycetes(hyaline)

絲狀菌類(透明)Acremonium頂孢霉屬Aspergillus曲霉屬Beauveria白僵菌屬Chrysosporium金孢屬Fusarium鐮刀菌屬Geotrichum地霉屬Gliocladium粘帚霉屬Graphium粘束孢屬M(fèi)adurella馬杜拉屬M(fèi)albranchea畸枝霉屬Paecilomyces擬青霉屬Penicillium青霉屬Scedosporium足分支霉屬Scopulariopsis帚霉屬Sepedonium瘤孢屬Trichoderma木霉屬Trichothecium單端孢屬Ulocladium單格孢屬Verticillium輪枝霉屬Hyphomycetes(dematiaceous)

絲狀菌類(暗色)Alternaria鏈格孢屬Aureobasidium短梗霉屬Bipolaris雙極霉屬CladophialophoraCladosporium支孢霉屬Curvularia彎孢霉屬Drechslera德氏霉屬Epicoccum附球菌屬Exophiala外瓶霉屬Exserohilum明臍菌屬Fonsecaea著色霉屬PhaeoannellomycesPhialophora瓶霉屬Pithomyces皮思霉屬Sporothrix孢子絲菌屬Stemphylium匍柄霉屬VeronaeaWangiella萬吉拉菌屬Zygomycetes接合菌類Absidia犁頭霉屬Apophysomyces鱗質(zhì)霉屬Basidiobolus蛙糞霉菌屬Conidiobolus耳霉屬Cunninghamella小克銀漢霉屬M(fèi)ortierella被孢霉屬M(fèi)ucor毛霉菌屬Rhizomucor根毛霉屬Rhizopus酒曲菌屬Saksenaea瓶霉屬Syncephalestrum共頭霉屬酵母Yeasts霉菌Moulds念珠隱球曲菌接合菌曲菌分類超過185種

約有20種可導(dǎo)致機(jī)會性感染A.fumigatus煙曲霉A.flavus黃曲霉A.niger黑曲霉A.clavatus棒曲霉A.glaucus灰綠曲霉A.nidulans構(gòu)巢曲霉A.oryzae米曲霉A.terreus土曲霉A.ustus焦曲霉A.versicolor花斑曲霉曲霉菌芽生現(xiàn)象曲霉菌菌絲延長和分隔現(xiàn)象深部真菌病根據(jù)病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌

致病性真菌本身具有致病性，包括組織胞漿菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌皮炎芽生菌暗色真菌足分枝菌孢子絲菌等此類真菌所致感染多呈地區(qū)流行

條件致病性真菌有念珠菌屬隱球菌屬曲霉菌屬毛霉菌屬放線菌屬奴卡菌屬等此類真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染深部真菌感染與感染部位的關(guān)系肺部真菌感染主要為：念珠菌屬曲霉菌屬隱球菌屬組織胞漿菌球孢子菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染主要為：隱球菌屬念珠菌屬曲霉菌屬消化道真菌感染主要為：念珠菌屬泌尿系真菌感染主要為：念珠菌屬曲霉菌屬心血管系統(tǒng)真菌感染主要為：念珠菌屬曲霉菌屬骨骼關(guān)節(jié)真菌感染主要為：放線菌孢子絲菌皮膚外型眼、耳、鼻真菌感染主要為：念珠菌屬曲霉菌屬毛霉菌屬皮膚真菌感染主要為：著色真菌孢子絲菌足分支菌我院11例痰液真菌培養(yǎng)的種類及例次真菌種類例次構(gòu)成比（％）煙曲菌2934.52白色念株菌2833.33光滑念株菌1922.62假絲念株菌55.95桔青霉菌11.19根霉菌11.19黃曲霉菌11.19合計(jì)84100全球極為關(guān)注深部真菌感染真菌感染當(dāng)前的趨勢和困惑深部真菌感染在增加！念珠菌感染在增加？白念感染比例下降非白念感染比例在增加！霉菌(非酵母菌)感染在增加？各種念珠菌感染所占的比例武漢某大學(xué)醫(yī)院1993年3月～1995年12月

醫(yī)院內(nèi)真菌深部感染調(diào)查病原菌1725株262株真菌構(gòu)成比韋莉萍，等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1998;8(1):28-30上海某大醫(yī)院1997年10月～1999年12

月的醫(yī)院內(nèi)真菌感染進(jìn)行前瞻性調(diào)查送檢細(xì)菌、真菌培養(yǎng)標(biāo)本2312份真菌842株,檢出率為36.42%細(xì)菌950株,檢出率為41.09%同時檢出真菌和細(xì)菌742份,病原總檢出率為45.42%842株真菌的構(gòu)成比尹有寬,等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004,14(11):1308－1320全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)1998～1999年監(jiān)測資料吳安華，等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2000;10(6):401-403

12265株病原體澳大利亞深部真菌感染流行病學(xué)調(diào)查

通過Mycologyonline網(wǎng)站收集院內(nèi)感染病例1995-1998年收集366株血源性念珠菌43株(10.5%)霉菌(9例根據(jù)胸片診斷為曲霉菌病)SlavinMA,etal.JAC,2002;49(suppl,s1):3-6WhitecolumnsareC.albicans,blackcolumnsarenon-C.albicans,theproportionofC.albicandecreased(17%peryear)withtime,P<0.05

北京某大醫(yī)院1953-1993年

尸檢深部真菌感染情況類酵母菌(包括念珠菌、隱球菌等)占15%(13/85),霉菌(包括毛霉菌、曲菌等)占85%(72/85)肺部真菌感染占70%(60/85)85/3447=2.47%深部真菌感染杜斌,張海濤,陳德昌,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.1996;76(5):352-354感染率%日本：內(nèi)臟真菌感染流行病調(diào)查方法尸檢標(biāo)本肉眼及病理檢查真菌血癥或念珠菌血癥還參考臨床資料真菌病定義真菌性微生物感染，包括念珠菌、曲菌病、隱球菌、接合菌等，不包括絲狀細(xì)菌（如:足放線菌、諾卡氏菌屬、鏈霉菌屬）和卡氏肺囊蟲感染，不包括淺表真菌感染時間及樣本量：1969-1994；22,769-39,333例/年YamazakiT,etal.JournalofClinicalMicrobiology,1999,37:1732–1738

1969年-1994年日本尸檢真菌

感染率(真菌感染/尸檢數(shù)％)和病菌構(gòu)成狀況YamazakiT,etal.JournalOfClinicalMicrobiology,1999,37:1732–1738

感染率％1989年中期引入氟康唑真菌感染病原臟器分布,1990-1994Japan感染類型或器官感染病原體%念珠菌n=2172曲菌n=1967隱球菌n=289結(jié)合菌n=209總計(jì)100.0100.0100.0100.0全身16.78.613.59.6真菌血癥13.74.34.85.3顱內(nèi)4.13.321.55.3口+舌2.20.30.00.0食管+胃腸35.06.81.012.5肝8.13.63.59.6咽+喉1.20.30.00.0肺+支氣管34.783.964.069.4心13.47.43.87.7泌尿系26.87.89.79.1其他19.111.518.623.9YamazakiT,etal.JournalOfClinicalMicrobiology,1999,37:1732–17381989年與1994年日本嚴(yán)重真菌感染病因比較YamazakiT,etal.JournalOfClinicalMicrobiology,1999,37:1732–17381989年,n=8631994年,n=629日本1989年后引入氟康唑德國Frankfurt/main大學(xué)醫(yī)院

1978-1992年尸檢真菌感染趨勢感染率%/構(gòu)成比%GrollAH,etal.JInfect.1996Jul;33(1):23-32Retrospectiveanalysisofall8124autopsiesbetween1january1978and31December1992(10891patientsintotal,真菌感染率74.6%)肺疾病與過敏性支氣管肺曲菌病(ABPA)7-14%激素依賴型哮喘為ABPA

6%囊性纖維化伴有ABPA?%支氣管擴(kuò)張伴有曲霉感染BasichJE,GravesTS,BazMN,etal.Allergicbronchopulmonaryaspergillosisincorticosteroid-dependentasthmatics.JAllergyClinImmunol1981;68:98-102.SchwartzHJ,GreenbergerPA.Theprevalenceofallergicbronchopulmonaryaspergillosisinpatientswithasthma,determinedbyserologicandradiologiccriteriainpatientsatrisk.JLabClinMed1991;117:138-42.MrouehS,SpockA.Allergicbronchopulmonaryaspergillosisinpatientswithcysticfibrosis.Chest1994;105:32-6.美國1980–1997年間

侵襲性真菌感染病死率趨勢McNeilMM,etal,ClinInfectDis2001;33:641曲霉菌合并HIV其他霉菌其他霉菌合并愛滋病1981198619911996率/10萬人年度0.00.20.60.4念珠菌念珠菌合并HIV曲霉菌美國非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率

McNeiletal2001ClinInfectDis33;6410.60.40.20.0念珠菌病曲霉菌病每10萬人中的發(fā)病率19811986199119962001問題和困惑體液和分泌物的化驗(yàn)?zāi)芨嬖V我們真相嗎？淺表感染和念珠菌屬易于檢測陽性深部侵襲性(曲霉)感染不易找到病原體其他非培養(yǎng)檢測技術(shù)(如半乳甘露聚糖)未能廣泛開展為什么非白念感染的比例在增加？氟康唑的選擇性壓力？檢測技術(shù)的進(jìn)步？為什么尸檢曲菌感染的比例會增加？氟康唑的選擇性壓力？治療失敗率高，導(dǎo)致尸檢曲菌感染比率增高？生前曲菌感染的診斷率低下要重視肺部曲菌病的發(fā)生和發(fā)展肺部曲菌病分類腐生曲菌病(曲菌球)過敏性支氣管肺曲菌病慢性壞死性曲菌病(半侵襲性曲菌病)肺侵襲性曲菌病(IPA)血管侵襲性曲菌病曲霉菌感染類型與宿主的免疫力關(guān)系免疫功能低下過敏曲霉菌病頻率急性侵襲性曲霉病亞急性侵襲性曲霉病慢性壞死性曲霉病曲霉球慢性空洞慢性纖維化過敏性支氣管肺曲菌病過敏性副鼻竇炎曲霉菌病頻率醫(yī)院及附近的建筑活動可導(dǎo)致免疫

力低下患者發(fā)生侵襲性曲霉菌病AndersonK,MorrisG,KennedyH,etal.Aspergillosisinmmunocompromisedpaediatricpatients:associationswithbuildinghygiene,design,andindoorair.Thorax1996;51:256-261.ArnowPM,AndersenRL,MainousPD,SmithEJ.Pulmonaryaspergillosisduringhospitalrenovation.AmRevRespirDis1978;118:49-53.LentinoJR,RosenkranzMA,MichaelsJA,KurupVP,RoseHD,RytelMW.Nosocomialaspergillosis:aretrospectivereviewofairbornediseasesecondarytoroadconstructionandcontaminatedairconditioners.AmJEpidemiol1982;116:430-437.IwenPC,DavisJC,ReedEC,WinfieldBA,HinrichsSH.Airbornefungalsporemonitoringinaprotectiveenvironmentduringhospitalconstruction,andcorrelationwithanoutbreakofinvasiveaspergillosis.InfectControlHospEpidemiol1994;15:303-306.KrasinskiK,HolzmanRS,HannaB,GrecoMA,GraffM,BhogalM.Nosocomialfungalinfectionduringhospitalrenovation.InfectControl1985;6:278-282.WeemsJrJJ,DavisBJ,TablanOC,KaufmanL,MartoneWJ.Constructionactivity:anindependentriskfactorforinvasiveaspergillosisandzygomycosisinpatientswithhematologicmalignancy.InfectControl1987;8:71-75.兒童和成人感染曲霉菌類型比較兒童1n=39兒童2n=26成人3n=256煙曲霉15（38.5%)4(15.4%)171(67%)黃曲霉28(71.8%)17(65.4%)41(16%)黑曲霉01(3.8%)14(5%)構(gòu)巢曲霉1(2.6%)1(3.8%)2(5%)土曲霉5(12.8%)3(11.5%)8(3%)1.Abassis,etal.ClinInfectDis1999;29:1210-9.2.WalmsleyS,etal.PediatrInfectDisJ1993;12:673-82.3.PerfectJR,etal.ClinInfectDis2001;33:1824-33兒童曲霉菌分離部位Location

Toronto1

St.Jude2 (n=39) (n=66) Lung

10(25.6%) 31(46.9%)Sinus/Nose 0 11Skin 15(38.5%) 12(18.2%)Tracheal 1 6Blood 0 4Bone 0 2Heart/Pericardialfluid 0 2 Brain 2 2Eye 0 2Pleuralfluid 0 1CSF 0 1Liver/Kidney 0 2Esophagus/Bowel 2 0Disseminated 9 01WalmsleyS,etal.PediatrInfectDisJ1993;12:673-82.2Abassis,etal.ClinInfectDis1999;29:1210-9.Angioinvasiveaspergillosishaloofground-glassattenuation暈輪征Saprophyticaspergillosis(aspergilloma)

腐生性曲菌病(曲霉腫)腐生性曲菌病(曲霉腫)aircrescentsign空氣新月征肺曲菌病病灶演變

HaloAtypicalAircrescentAllergicbronchopulmonaryaspergillosis2monthslaterSemi-invasive(Chronic

Necrotizing)AspergillosisNecrotizingbronchialaspergillosisAirway-invasiveAspergillosisObstructingbronchopulmonaryaspergillosisBronchopneumoniaaspergillosis氟康唑?qū)ξＶ鼗颊咚劳雎屎妥≡簳r間的影響

1997-1999,RhodeIsland

University-affiliatedtertiarycarehospital,99ICUpatientswithdocumentedmicroorganismculture(s)FluconazoletreatmentYes(n=50)No(n=49)Mortality*40%20%ICUstay(day)*23.715.1hospitallengthofstay(day)*33.825.6RoccoTR,ReinertSE,SimmsHH.ArchSurg.2000;135(2):160-5

*P<0.05氟康唑?qū)ξＶ鼗颊呒?xì)菌和真菌耐藥的影響

1997-1999,RhodeIsland

University-affiliatedtertiarycarehospital,99ICUpatientswithdocumentedmicroorganismculture(s)Fluconazoletreatmentbefore(n=50)Oneyrlater(n=49)Bacterialresistance*4%16%C.albicans+C.glabrata60%82%Candidaspp.resistancetofluconazole11%36%*P<0.05RoccoTR,ReinertSE,SimmsHH.ArchSurg.2000;135(2):160-5美國1980–1997年間

侵襲性真菌感染死亡率趨勢McNeilMM,etal,ClinInfectDis2001;33:641曲霉菌合并HIV其他霉菌其他霉菌合并愛滋病1981198619911996率/10萬人年度0.00.20.60.4念珠菌念珠菌合并HIV曲霉菌引入氟康唑Pt.WY，8個月，05.01.17.

入院時胸片，以頭孢噻肟治療Pt.Pt.WY,05.01.31.

頭孢噻肟治療后，病情加重，痰培養(yǎng)大腸桿菌，ESBL+，以美羅培南+氟康唑治療Pt.Pt.WY，05.02.05.

病情加重，痰培養(yǎng)曲霉菌生長，

開始以伊曲康唑注射劑治療Pt.WY，05.02.18.

伊曲康唑注射劑治療,后改氟康唑治療Pt.WY，

05.02.23.病情又惡化Pt.WY，

05.03.04.

繼續(xù)伊曲康唑注射劑治療Pt.WY，05.03.13.

伊曲康唑注射劑治療Pt.WY，

05.04.21.

伊曲康唑注射劑治療臨床感染的多米諾骨牌現(xiàn)象肺炎鏈球菌大腸桿菌肺炎鏈球菌大腸桿菌ESBLs+大腸桿菌肺炎鏈球菌念珠菌大腸桿菌ESBLs+大腸桿菌肺炎鏈球菌曲霉菌念珠菌大腸桿菌ESBLs+大腸桿菌肺炎鏈球菌“螳螂捕蟬，黃雀在后”長期服用皮質(zhì)激素(LTGCT:強(qiáng)的松>30mg/dfor30days)與肺侵潤性病灶前瞻性研究LTGCT最易并發(fā)曲霉菌(33%)和金葡菌感染(36%)LTGCT并發(fā)肺炎死亡率高(50%)，尤其是接受機(jī)械通氣治療延誤診斷(>9天)預(yù)示預(yù)后不良AgustiC,etal.Chest,2003;123:488–498器官移植后感染的常見順序常見院內(nèi)感染HSVOnsetofCMV0123546OnsetofhepatitisBorCFishmanJA,etal.NEJM.1998,338:1741-1751EBV,VZV,influenza,RSV,adenovirus細(xì)菌病毒W(wǎng)ound,catheter-relatedinfections,pneumonia真菌NocardiaListeria,tuberculosisPneumocystisAspergillusCryptococcusCandida移植后月數(shù)不常見或機(jī)會性感染社區(qū)獲得性或持續(xù)感染寄生蟲美國24所醫(yī)學(xué)中心曲菌培養(yǎng)陽性調(diào)查11995.1.1to1995.12.31.根據(jù)臨床狀態(tài)分類的陽性培養(yǎng)數(shù)(%)Aspergillusspp.侵襲性（N=256）慢性壞死性曲菌病(n=41)曲菌球(N=83)ABPA*(n=87)定植(n=735)污染(N=275)A.flavus41(16)1(2)2(2)5(6)66(9)29(10)A.fumigatus171(67)33(80)57(69)80(92)465(63)102(37)A.nidulans2(1)0(0)0(0)0(0)5(1)2(1)A.niger14(5)4(10)11(13)0(0)101(14)66(24)A.terreus8(3)0(0)0(0)0(0)8(1)1(1)其他2(1)3(8)4(5)0(0)28(4)17(6)未分型18(7)0(0)9(11)2(2)62(8)58(21)*ABPA,allergicbronchopulmonaryaspergillosis.1PerfectJR,etal.ClinicalInfectiousDiseases2001;33:1824–33曲霉菌培養(yǎng)陽性患者的基礎(chǔ)疾病%PerfectJR,etal.ClinicalInfectiousDiseases2001;33:1824–33曲霉菌培養(yǎng)陽性患者曲霉病類型PerfectJR,etal.ClinicalInfectiousDiseases2001;33:1824–33侵襲性曲霉菌感染相對容易培養(yǎng)陽性侵襲性曲霉菌病危險(xiǎn)因素高危(%)同種異體BMT25/39(64)白細(xì)胞減少39/61(64)血液惡性腫瘤53/106(50)中危(%)自體BMT4/14(28)營養(yǎng)不良27/99(27)皮質(zhì)激素78/381(20)HIV26/138(19)實(shí)體器官移植21/124(17)糖尿病17/151(11)基礎(chǔ)肺部疾病45/477(9)實(shí)體器官腫瘤10/126(8)低危(%)囊性纖維化1/127(0.7)結(jié)締組織疾病0/28(0)BMT,bonemarrowtransplant.Numbertotheleftofthevirgule,no.ofcasesofIA;numbertotherightofthevirgule,no.ofcasesinwhichanAspergillusspecieswasisolated.PerfectJR,etal.ClinicalInfectiousDiseases2001;33:1824–33真菌感染兒科常見真菌感染的危險(xiǎn)因素激素的應(yīng)用廣譜抗生素的應(yīng)用各種導(dǎo)管的置留＋＋酮康唑預(yù)防影響當(dāng)前機(jī)會性真菌感染流行趨勢的因素易感宿主增加診斷真菌感染的水平提高移植技術(shù)的進(jìn)步免疫抑制劑應(yīng)用增多抗生素預(yù)防性治療增加，如氟康唑預(yù)防性抗真菌治療Singh,N.ClinicalInfectiousDiseases2001;33:1692–6臨床下呼吸道真菌感染的診斷主要標(biāo)準(zhǔn)CT檢查出現(xiàn)任何以下新的侵潤性變化：暈輪征、空氣新月征和實(shí)變區(qū)出現(xiàn)空洞次要標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道感染癥狀(咳嗽、胸痛、咯血和呼吸困難)；體檢發(fā)現(xiàn)胸膜摩擦音；任何有別于主要標(biāo)準(zhǔn)的新侵潤病灶；胸水AsciogluS,etal.ClinicalInfectiousDiseases2002;34:7–14需結(jié)合當(dāng)前狀態(tài)和微生物標(biāo)準(zhǔn)診斷免疫低下患者侵襲性真菌感染2002國際共識分類,感染類型描述確診侵襲性真菌感染深部組織感染霉菌酵母菌組織或細(xì)胞學(xué)檢查;無菌標(biāo)本和臨床或影像學(xué)檢查符合感染征象部位標(biāo)本培養(yǎng)陽性，不包括尿和黏膜標(biāo)本真菌血癥霉菌酵母菌血培養(yǎng)真菌陽性地方性真菌感染全身或肺感染部位培養(yǎng)證實(shí)，也可經(jīng)陽性血培養(yǎng)證實(shí)或通過RIA尿液或血清抗原陽性結(jié)果診斷疑似侵襲性真菌感染至少1項(xiàng)屬主標(biāo)準(zhǔn)＋1項(xiàng)微生物標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要(或2項(xiàng)次要)臨床標(biāo)準(zhǔn)可能侵襲性真菌感染至少1項(xiàng)屬主標(biāo)準(zhǔn)，或＋1項(xiàng)微生物標(biāo)準(zhǔn)，或＋1項(xiàng)主要(或2項(xiàng)次要)臨床標(biāo)準(zhǔn)AsciogluS,etal.ClinicalInfectiousDiseases2002;34:7–14治療原則及其治療藥物治療原則

⑴應(yīng)首先在感染部位采取標(biāo)本進(jìn)行涂片檢查及培養(yǎng)，找到病原真菌時方可確診。自無菌部位采取的標(biāo)本培養(yǎng)陽性者為疑似病例⑵根據(jù)感染部位、病原菌種類選擇用藥。在病原真菌未明確前,可參考常見的病原真菌給予經(jīng)驗(yàn)治療；明確病原菌后，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥⑶療程需較長，一般為6～12周或更長

治療原則⑷嚴(yán)重感染的治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的抗真菌藥物，并應(yīng)靜脈給藥，以增強(qiáng)療效并延緩耐藥菌株的產(chǎn)生⑸在應(yīng)用抗真菌藥物的同時，應(yīng)積極治療可能存在的基礎(chǔ)疾病，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能⑹有指征時需進(jìn)行外科手術(shù)治療抗真菌藥物的分類⑴多烯類抗真菌藥：兩性霉素B脂質(zhì)體，靜脈滴注毒性仍大，吸入治療毒性較小

①

兩性霉素B脂質(zhì)體劑型(AmBisome)，是用脂質(zhì)體將兩性霉素B包裹而成，在歐洲已用多年，在美國可能即將上市②

兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物(ABLC)，商品名Abelcet，是脂質(zhì)體與兩性霉素B交織而成，近年來已在美國應(yīng)用③

兩性霉素B膠樣分散(ABCD)，商品名為Amphocil和Amphotec，是用硫酸膽固醇與等量的兩性霉素B混合包裹，現(xiàn)正在歐洲和美國應(yīng)用

⑵嘧啶類抗真菌藥：氟胞嘧啶，抗真菌譜窄，易產(chǎn)生耐藥，需與兩性霉素B脂質(zhì)體合用，通過真菌細(xì)胞的參透酶系統(tǒng)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，轉(zhuǎn)換為尿嘧啶，替代尿膜頂進(jìn)入真菌的DNA中，從而阻斷其合成

⑶吡咯類（azoles）抗真菌藥：近年發(fā)展迅速。它包括：

①咪唑類（imidazoles）：其中有克霉唑（Clotrimazole）咪康唑（Miconazole）益康唑(Enconazole)，口服吸收差，不良反應(yīng)多，主要用于局部酮康唑(Ketoconazole)可口服或用于局部，有肝功能損害，影響了使用②三唑類（trizoles）：主要有氟康唑(Fluconazole)（大扶康）伊曲康唑(Iyraconazole)伏立康唑(voriconazole)潑康唑（posaconazole）拉伏康唑（ravuconazole）后三藥屬新三唑類，有較好的療效氟康唑口服或靜滴，安全、有效，應(yīng)用廣泛伊曲康唑口服吸收好，對淺表和深部真菌病均有良好的療效，深部感染需靜滴

⑷丙烯胺類抗真菌藥：特比奈芬（三并奈芬，療霉舒，蘭舒，Terbinafine,Novartis,Lamisil）：對皮膚癬菌有殺菌作用，對念珠菌有抑菌作用。主要用于淺部真菌病。為預(yù)防淺部念珠菌病發(fā)展為深部念珠菌病，可考慮使用

⑸棘白菌素類（Echinocandins）抗真菌藥物：

①甲帕霉素（克霉靈，敏達(dá)思，Mepartricin-SodiumLauylSulphate,Montricin）②卡泊芬凈（caspofungin）③米卡芬凈（micafungin）這類藥物對多種念珠菌、曲霉菌及卡氏肺囊蟲有效。對新性隱球菌無效。這類藥物以及新開發(fā)的一些藥物尚處于實(shí)驗(yàn)和臨床前研究階段

制霉菌素兩性霉素B(1958)灰黃霉素5-FC咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑

L-AmBABCDABLC特比萘芬糞殼菌素伏立康唑泊沙康唑XMP卡泊芬凈米卡芬凈雷夫康唑阿尼芬凈藥物數(shù)量抗真菌藥物50+年抗侵襲性真菌藥物分類多烯類兩性霉素B的各種劑型擬核苷類氟胞嘧啶(flucytosine)棘球白素Caspofungin卡泊芬凈Micafungin米卡芬凈Anidulafungin阿尼芬凈吡咯類Ketoconazole酮康唑Itraconazole伊曲康唑Fluconazole氟康唑Vericonazole伏立康唑Posaconazole泊沙康唑Ravuconazole雷夫康唑二性霉素二性霉素-B脫氧膽酸(DAMB)二性霉素-B脂質(zhì)體AMBcolloidaldispersion,ABCDAMBlipidcomplex,ABLCLiposomalAMB,LAMB吡咯類抗侵襲性真菌藥KetoconazoleItraconazoleFluconazoleVericonazolePosaconazoleRavuconazole咪唑類三唑類“二代三唑”AzoleantifungalAgentsforSystemicMycoses臨床應(yīng)用酮康唑伊曲康唑氟康唑曲霉病a念珠菌血癥b隱球菌病d芽生菌病a,d,ead組織胞漿菌病a,d,eab球孢子菌病a副球孢子菌病db孢子絲菌病b假性阿利什利菌病daNotformeningealinfection.bPromising,butclinicalstudiesneeded.cLackofi.v.formulationatpresentlimitsuseinseriouslyillpatients.dSecond-lineazole.eNonimmunosuppressedhostsonly.SHEEHAN,DJ,etal.CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,1999,12:40–79伏立康唑體外藥敏PfallerMAetalJClinMicrobiol.2003;41:1440-1446.白色念珠菌(n=916)光滑念珠菌(n=235)近平滑念珠菌(n=198)熱帶念珠菌(n=150)克柔念珠菌(n=43)葡萄牙念珠菌(n=24)99%93%100%100%100%100%2001年全球61個研究中心1586株血液和其它正常無菌部位的體液中分離的念珠菌的研究資料(ARTEMIS研究)顯示伏立康唑濃度<1g/mL時抑制的菌株數(shù)百分比(%)020406080100伏立康唑?qū)η忠u性曲霉菌病的療效MIC90(g/mL)*采用NCCLS標(biāo)準(zhǔn)M38-P微量稀釋法測定MIC。侵襲性曲霉菌病全球?qū)φ昭芯拷Y(jié)果HerbrechtRetal.NEngJMed.2002;347(6):408-415.臨床分離的曲霉菌菌株的MIC90*(菌株數(shù)>10的曲霉菌屬)常用抗真菌藥的藥動學(xué)參數(shù)

藥物名稱生物利用度達(dá)峰時間血漿達(dá)峰濃度血漿半衰期血漿蛋白結(jié)合率排泄途徑CSF濃度（％）（h）（ug/ml）（h）（％）（％）（％）兩性霉素B—2~42491—尿2~5~402~4氟胞嘧啶80503~6低尿80~9080酮康唑口服吸收好0.5~1.5—2.9~9.699糞尿膽不透氟康唑90210.1~18.927~3711~12尿60伊曲康唑口服吸收好1.5~40.620~3399.8糞3~18不透伏立康唑962-4

1-2

658尿90可透

抗真菌藥物的作用機(jī)制

大致可分為3類：①作用于真菌細(xì)胞膜中甾醇合成的抗真菌藥物，本品與敏感真菌細(xì)胞膜上的甾醇結(jié)合，增加細(xì)胞膜的通透性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀離子、核苷酸等重要物質(zhì)外漏，從而破壞了真菌細(xì)胞的正常代謝而產(chǎn)生抗菌作用，包括兩性霉素B及其脂質(zhì)體、咪唑類和三唑類抗真菌藥，唑類藥物主要通過抑制14a-甾醇-去甲基酶的活性而抑制甾醇的合成；此外，特比奈芬能抑制角鯊環(huán)化酶使真菌細(xì)胞內(nèi)的鯊烯聚集，進(jìn)而抑制麥角固醇的合成，而干擾真菌細(xì)胞膜的功能和細(xì)胞壁的合成，達(dá)到抑制真菌的作用抗真菌藥物的作用機(jī)制②作用于真菌細(xì)胞壁的抗真菌藥物，如棘白菌素類藥物，它主要抑制真菌細(xì)胞壁的生物合成，通過抑制真菌葡聚糖1,3-β-D-合成酶達(dá)到抗真菌的效果③作用于真菌細(xì)胞核酸合成的抗真菌藥物，即氟胞嘧啶，其作用機(jī)制是藥物進(jìn)入真菌細(xì)胞內(nèi)，在胞嘧啶脫氨酶或鳥苷磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶的作用下，轉(zhuǎn)換為尿嘧啶，從而抑制真菌RNA、DNA及蛋白的合成抗真菌藥物治療靶位GeorgopapadakouNH,WalshT.Nature1994;264:371抑制細(xì)胞膜功能:AmphotericinB抑制細(xì)胞壁合成:

Echinocandins抑制麥角固醇合成:

Azoles抗真菌治療機(jī)制影響細(xì)胞膜多烯類（兩性霉素等）影響核酸合成5氟胞嘧啶影響細(xì)胞壁合成棘白菌素類Caspofungio等影響麥角固醇合成吡咯類氟康唑、伏立康唑等影響甘露糖蛋白帕地霉素影響蛋白質(zhì)合成Sordarins深部真菌感染的病原學(xué)治療

病原宜選藥物可選藥物⑴念珠菌屬兩性霉素B脂±氟胞嘧啶，氟康唑⑵隱球菌屬兩性霉素B脂＋氟胞嘧啶氟康唑⑶曲霉屬兩性霉素B脂伊曲康唑，伏立康唑

⑷毛霉兩性霉素B脂⑸放線菌屬氨芐西林或青霉素

多西環(huán)素，頭孢曲松克林霉素、紅霉素⑹諾卡菌屬復(fù)方磺胺甲噁唑米諾環(huán)素⑺組織漿菌兩性霉素B脂、伊曲康唑氟康唑⑻球孢子菌兩性霉素B脂酮康唑，氟康唑⑼皮炎芽生菌兩性霉素B脂伊曲康唑，氟康唑⑽暗色真菌酮康唑兩性霉素B＋氟胞嘧啶⑾孢子絲菌屬伊曲康唑碘化鉀，氟康唑注：氟胞嘧啶不宜單用侵襲性曲霉菌病全球?qū)φ昭芯咳蜃畲笠?guī)模評價伏立康唑作為侵襲性曲霉菌病初始治療方案的療效及安全性和耐受性研究前瞻性、隨機(jī)、開放、對照研究全球95個研究中心參加研究如患者對初始隨機(jī)治療藥物無臨床反應(yīng)或不能耐受，可改用其它市售抗真菌藥(OLAT)繼續(xù)進(jìn)行治療獨(dú)立的數(shù)據(jù)審核委員會對感染的確定和臨床反應(yīng)等數(shù)據(jù)進(jìn)行核定HerbrechtRetal.NEngJMed.2002;347(6):408-415第12周時的臨床有效率53%(76/144)31%(42/133)P

<0.0001有效率*(%)(病例數(shù))HerbrechtRetal.NEngJMed.2002;347(6):408-415差異>5%的不良事件不良事件不良事件伏立康唑組(N=196)

%

(n)兩性霉素B組(N=185)

%(n)視覺異常33.2(65) 4.3(8)發(fā)熱28.6(56)36.8(68)惡心23.5(46)33.0(61)嘔吐21.9(43)28.6(53)腹瀉17.3(34)27.0(50)腹痛13.8(27)21.6(40)呼吸系統(tǒng)疾病11.2(22)16.8(31)HerbrechtRetal.NEngJMed.2002;347(6):408-415不良事件伏立康唑組(N=196)

%(n)兩性霉素B(N=185)

%(n)低鉀血癥 9.2(18)25.5(47)肌酐升高 5.1(10)34.6(64)寒戰(zhàn)4.6(9)23.2(43)血壓過低4.6(9)10.3(19)急性腎衰3.6(7)48.1(89)低鎂血癥3.6(7)11.4(21)高血糖癥2.6(5)10.3(19)

差異>5%的不良事件不良事件HerbrechtRetal.NEngJMed.2002;347(6):408-415解決常見真菌感染的完全方案白念氟康唑非白念大劑量氟康唑伏立康唑曲霉菌伊曲康唑伏立康唑二性霉素B侵襲性(尤其是肺)曲霉菌病的治療療程

(PracticeGuidelinesforDiseasesCausedbyAspergillusin

2000)尚無理想的治療療程，主要取決于臨床治療反應(yīng)而非任何人為擬定的總劑量療程取決于侵襲性曲霉菌病的程度治療的反應(yīng)基礎(chǔ)疾病或免疫狀態(tài)恰當(dāng)?shù)丿煶虘?yīng)包括清除微小病灶臨床和放射學(xué)檢查證實(shí)病灶吸收培養(yǎng)陰性基礎(chǔ)狀況改善StevensAD,etal.ClinicalInfectiousDiseases2000;30:696–709治療中性白細(xì)胞降低并發(fā)熱

經(jīng)驗(yàn)型抗真菌治療隨機(jī)對照研究年度研究者對比藥物樣本量結(jié)果1989EORTC，IATCG常規(guī)AmBvs安慰劑132支持常規(guī)AmB1996Viscolietal.常規(guī)AmBvs氟康唑112同效，支持氟康唑1998Maliketal.常規(guī)AmBvs氟康唑106同效，支持氟康唑1999Walshetal.常規(guī)AmBvsLipoAmB702同效，支持LipoAmB2000Winstonetal.常規(guī)AmBvs氟康唑317同效，支持氟康唑2001Boogaertsetal.常規(guī)AmBvs伊曲康唑240同效，支持伊曲康唑2002HerbrechtR,etal.伏立康唑vs常規(guī)AmB

381Veri優(yōu)且副作用小MarrKA.NEnglJMed,2002,346:278-280伊曲康唑組n=28安慰劑組n=27P值總有效率13/28(46％)5/27(19%)0.04降低激素用量≥50%17/2214/25IgE下降≥25%15/2511/25運(yùn)動耐量提高7/214/21至少有≥1次的肺功能檢測改進(jìn)15/2411/24肺內(nèi)侵潤灶緩解或消失18/2218/23基礎(chǔ)強(qiáng)的松用量≤12.5mg/day6/10(60%)3/15(20%)≥12.5mg/day5/16(31%)2/11(18)伊曲康唑治療(16周)過敏性支氣管肺曲菌病的隨機(jī)對照研究STEVENSDA,etal.NEnglJMed2000;342:756-62.抗真菌感染的現(xiàn)在和將來展望曲霉菌合并HIV其他霉菌其他霉菌合并愛滋病1981198619911996率/10萬人0.00.20.60.4念珠菌念珠菌合并HIV曲霉菌引入氟康唑引入新型抗真菌藥？總結(jié)當(dāng)前真菌感染趨勢非白念感染增加曲霉菌感染有可能增加侵襲性曲霉感染導(dǎo)致的死亡率增加導(dǎo)致真菌感染趨勢變化的原因易感人群增加醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的副作用皮質(zhì)激素不恰當(dāng)使用氟康唑使用過度經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療應(yīng)根據(jù)流行狀況覆蓋霉菌伊曲康唑抗曲霉與AmB療效相當(dāng)，但副作用小氟康唑、伊曲康唑都沒有兒科劑量；上兩藥濃度依耐性，可加大劑量；伊曲康唑?qū)η行?，但對念珠菌無效；氟康唑?qū)δ钪榫行?，對曲菌無效；兩性霉素B脂質(zhì)體在兒科毒性大，不宜靜滴，霧化吸入有療效；抗真菌治療時間不宜過短，一般要6－12周；在治療真菌感染的同時要進(jìn)行免疫治療。兒科用藥中的經(jīng)驗(yàn)謝謝!第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗(yàn)，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實(shí)自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來加強(qiáng)語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實(shí)、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點(diǎn)的，但是無論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因?yàn)樽髡吡龅牟煌?，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時因?yàn)楣糯挠梅?，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強(qiáng)。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時，也應(yīng)該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項(xiàng)考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使