淺表腫物的超聲診療思路培訓課件

淺表軟組織腫物是皮膚、皮下和肌肉層各種良惡性腫物的統(tǒng)稱。其種類繁多，較常見的良性腫物有脂肪瘤、血管瘤、各種囊腫、淋巴管瘤、皮膚纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等；惡性腫物有脂肪肉瘤、黑色素瘤、滑膜肉瘤、纖維肉瘤等

1淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023由于腫瘤類型和發(fā)生部位的不同，其臨床表現(xiàn)不一，共同特征為軟組織內(nèi)出現(xiàn)大小不定的腫塊。各種腫物預后有較大差別。目前CT、MRI等大型醫(yī)療設備在其診斷中有較高的特異性，但高昂的價格影響了臨床的普遍開展，畢竟大部分淺表軟組織腫物都是相對危害較小的臨床疾病。1979年Alexander首先報道了用脈沖超聲對皮膚及皮下軟組織厚度進行測量，開創(chuàng)了超聲在皮膚、皮下的應用。但是直到上世紀八十年代初，超聲的應用才真正擴展到皮膚、皮下組織疾病的診斷。2淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023超聲檢查淺表軟組織腫物的敏感性很高，特異性較差，腫瘤類型判定及良、惡性鑒別仍較困難近年來，隨著超聲技術的不斷發(fā)展，高分辨率高頻探頭的出現(xiàn)，彩色和脈沖多普勒技術、三維技術、拓寬視野成像技術、二次諧波成像技術以及造影劑的應用等促使超聲在淺表軟組織腫物診斷中的特異性不斷提高現(xiàn)代超聲比以往能為臨床提供更多的參考信息，同時超聲有著方便、實時、動態(tài)、可重復性強、價格低等特點，使其在淺表軟組織腫物診斷中的應用日趨廣泛，發(fā)展迅速3淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023第一、簡要解剖關系皮膚是覆蓋體表的人體最大的器官，成人皮膚面積為1.5-2.0m2，厚度約1-4mm,平均約2mm.當然部位不同，皮膚厚度也不同，一般眼瞼處最薄，只有不到1mm厚；而掌趾最厚處甚至可以接近1cm。皮膚分為表皮層、真皮層及皮下組織層。真皮層內(nèi)有腺體、附屬器、血管、神經(jīng)等。皮下組織層由疏松的結(jié)締組織和脂肪小葉構成，皮下組織內(nèi)含有較大血管，淋巴管、神經(jīng)、毛囊、汗腺等。真皮層與皮下組織分界不明顯。再深層為肌膜組織。4淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023診斷思路首先，應該明確問清病史，簡單查體是我們超聲診斷前的重要輔助手段，清晰明了的病情發(fā)展情況及必要的查體甚至可以在影像診斷前比較準確的判斷腫物的性質(zhì)

5淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023腫物何時發(fā)現(xiàn)，是否生長迅速外傷史是否疼痛，有無牽涉痛加重緩解情況檢查治療情況腫物的軟硬程度，邊界情況6淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023其次，進行超聲檢查

注意根據(jù)腫物大小、范圍選擇合適的探頭。對于皮下及肌層的腫物，使用7－14MHz的線陣式高頻探頭能清晰的顯示腫物的二維結(jié)構，可探及軟組織內(nèi)直徑0.5cm左右的腫瘤。它可以提供比扇形探頭寬廣的視野，能夠較清晰的觀察腫物的大小、位置及與周圍組織的解剖關系，并判斷淺表軟組織腫物的囊實性。這些都對淺表軟組織腫物的診斷有很大的幫助7淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023掃查時應注意手法及力度某些腫物如皮下脂肪瘤有時探頭加壓過重，腫物將很難與周邊組織分清腫物邊界有時范圍很大，要廣泛掃查，有時需更換為低頻探頭整體掃查。有時需患者固定腫物配合8淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023超聲圖像大體診斷觀：判斷腫物所在層次，周圍正常組織結(jié)構構成。判斷腫物囊實性

9淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023常見淺表腫物可如下概括分為幾大類假性腫物：包括膿腫、血腫等不是真正的組織學腫物真性腫物10淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023腓腸肌內(nèi)血腫11淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023肛周膿腫12淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023肌束斷裂后腫物樣改變13淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023真性腫物：可分為脂肪源性（lipomatoustumors）：脂肪瘤、脂肪肉瘤、脂肪母細胞瘤、纖維脂肪瘤等等神經(jīng)源性（neuraltumors）:神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)肉瘤等纖維源性（fibroustumors）:主要有3類良性局限性纖維瘤、彌散纖維樣病變、惡性纖維瘤肌組織腫瘤（muscletumors）:包括平滑?。ㄈ猓┝觥M紋肌肉瘤等14淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023血管源性(vasculartumors)：血管瘤、血管肉瘤等滑膜源性(synovialtumors):滑膜瘤、滑膜肉瘤、滑膜囊腫等等其它：皮膚腺體病變（皮樣囊腫）、黑色素瘤、痣等15淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023三常見軟組織腫物的特點1脂肪瘤脂肪瘤是最常見的軟組織腫物，據(jù)統(tǒng)計約占全部軟組織腫物的49％左右，大小不一，最大者可達10kg左右。多數(shù)體積較小，蠶豆至雞卵大小。多呈橢圓形結(jié)節(jié)狀或分葉狀，大體切面為黃色或淡黃色與成熟的脂肪組織接近。理論上只要有脂肪組織的地方就可生長脂肪瘤，但多見于前臂、大腿及腰背部皮下及肌肉間，可深達骨膜。16淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023聲像圖表現(xiàn)：腫瘤橢圓形或分葉狀，回聲均勻，回聲變化較大，可呈各種回聲，主要決定于與脂肪組織混合的結(jié)締組織成份及構成比例，含脂肪組織越純，回聲越低，瘤體邊界清晰，大部分有完整包膜，后方回聲不變或稍有增強，部分較大的腫瘤內(nèi)可有壞死、出血，出現(xiàn)液性暗區(qū)及強回聲鈣化斑。17淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023特點：

1、瘤體多呈梭形，長軸與皮膚平行，多位于皮下脂肪層，只有少數(shù)延伸入肌層，且其病理分類為血管脂肪瘤。

2、多與周圍組織界限清晰，半數(shù)以上可見明顯包膜。3、脂肪瘤的回聲與其病理類型關系較大，單純的脂肪瘤表現(xiàn)為低或等回聲，而血管脂肪瘤和纖維脂肪瘤則以高回聲為主4、基本瘤體內(nèi)無彩色血流。18淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023脂肪瘤19淺表腫物的超聲診療思路7/24/202320淺表腫物的超聲診療思路7/24/202321淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023脂肪瘤寬視野成像圖22淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023纖維脂肪瘤術前照片23淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023纖維脂肪瘤切除標本24淺表腫物的超聲診療思路7/24/202325淺表腫物的超聲診療思路7/24/202326淺表腫物的超聲診療思路7/24/20232脂肪肉瘤是脂肪組織的惡性腫瘤，較常見，好發(fā)于大腿、臀部、腋窩深部和腹膜后。聲像圖表現(xiàn)：輪廓較清晰，無包膜，內(nèi)呈均勻性低回聲，含纖維成分者呈不規(guī)則強回聲。腫瘤內(nèi)可有壞死、出血，出現(xiàn)液性暗區(qū)及強回聲鈣化斑。腫瘤周邊及腫瘤內(nèi)可見較豐富血流顯示27淺表腫物的超聲診療思路7/24/20233血管瘤是軟組織中多見的良性腫瘤，由大量新生血管構成。其發(fā)生一般認為是胚胎期血母細胞與發(fā)育中的血管網(wǎng)脫落，在局部增殖并形成內(nèi)皮細胞條索吻合成血腔，再進一步分化而成。多屬先天性，分為五型以毛細血管瘤、海綿狀血管瘤最常見蔓狀血管瘤、靜脈血管瘤及肉芽組織型少見。好發(fā)于青少年，多位于皮下或肌肉內(nèi)28淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023聲像圖表現(xiàn)：通常為含有小腔的混和結(jié)構，即血管或血竇，，呈低回聲或無回聲，可見有高回聲分隔，瘤體邊界規(guī)整，清晰，其內(nèi)有斑樣血流信號，亦可見散在彩色血流。部分可表現(xiàn)為液性或?qū)嵭曰芈暎吔绮灰?guī)整大部分血流顯示豐富，血流頻譜可以動脈、靜脈動靜脈瘺頻譜。29淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023鑒別診斷混合性及液性回聲需與淋巴管瘤像鑒別，血管瘤加壓試驗陽性：加壓，病變區(qū)瘤體及腔隙減小，彩色血流以藍色為主；減壓時，瘤體及腔隙變大，彩色血流以紅色為主。血管成分與纖維脂肪成分共存時，超聲較難鑒別30淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023血管瘤聲像圖31淺表腫物的超聲診療思路7/24/202332淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023血管瘤（入肌層）33淺表腫物的超聲診療思路7/24/202334淺表腫物的超聲診療思路7/24/202335淺表腫物的超聲診療思路7/24/20233、皮膚囊腫皮膚的囊腫包括角質(zhì)性囊腫、表皮樣囊腫、皮脂腺囊腫、皮樣囊腫由角質(zhì)、真皮組織、皮膚附屬器、皮脂腺等病變而成。表皮樣囊腫與皮脂腺囊腫統(tǒng)稱為皮脂囊腫，當內(nèi)容物為粉狀皮脂時，叫粉瘤36淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023聲像圖特點位于皮膚層，邊界清晰，規(guī)則，圓形或橢圓形，多單發(fā)內(nèi)部為無回聲，也可為較細膩均質(zhì)的稍高回聲可有后方回聲增強，及側(cè)方聲影37淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023粉瘤（內(nèi)充滿稍高回聲）38淺表腫物的超聲診療思路7/24/20236、腘窩囊腫別名Baker囊腫臨床最常見的滑液囊腫表現(xiàn)為膝關節(jié)后方的硬性包塊，可有輕度的膝關節(jié)癥狀。合并感染時，出現(xiàn)紅腫熱痛及膝關節(jié)功能受限。39淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023聲像圖特點表現(xiàn)為腘窩處液性暗區(qū)，邊緣清晰光滑，呈圓形或橢圓形內(nèi)清晰，偶可見分隔無搏動感合并出血或感染時內(nèi)可見點狀回聲40淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023單純腘窩囊腫41淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023腘窩囊腫（合并感染）42淺表腫物的超聲診療思路7/24/20234神經(jīng)纖維瘤為多發(fā)性，且常對稱。大多無癥狀，但也可有疼痛。聲像圖表現(xiàn)：軟組織內(nèi)圓形或橢圓形腫塊回聲。內(nèi)部呈均勻低回聲或等回聲區(qū)，邊界清，包膜完整，后方回聲可有增強43淺表腫物的超聲診療思路7/24/20235神經(jīng)鞘瘤：是起源于周圍神經(jīng)髓鞘的良性腫瘤。好發(fā)于青壯年，可發(fā)生于周圍神經(jīng)，好發(fā)于大神經(jīng)干，一般無疼痛及不適可觸及延神經(jīng)干走行的腫塊，壓之可產(chǎn)生疼痛及麻木。44淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023聲像圖表現(xiàn)：為主要神經(jīng)行程上的圓形或橢圓形腫塊，腫瘤內(nèi)部呈均勻性低回聲區(qū)。邊界清楚，包膜完整，后方回聲有增強效應。位于神經(jīng)根出神經(jīng)孔處的腫瘤，在椎旁軟組織內(nèi)可見到圓形或橢圓形邊界清楚的低回聲實質(zhì)性腫塊回聲，其內(nèi)緣顯示不清45淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023兩者鑒別診斷神經(jīng)鞘瘤偏心生長，腫物呈橢圓形；神經(jīng)纖維瘤的中心有神經(jīng)通過，腫物呈梭形，近端和遠端呈逐漸變細的尾狀。46淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023神經(jīng)纖維瘤（腓總神經(jīng)）47淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023神經(jīng)鞘瘤（坐骨神經(jīng)）48淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023神經(jīng)鞘瘤49淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023惡性神經(jīng)鞘瘤首次超聲50淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023手術后復發(fā)51淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023大體標本52淺表腫物的超聲診療思路7/24/20237、滑膜肉瘤是起源于滑膜組織的惡性腫瘤，可原發(fā)于沒有滑膜組織的部位，如肌肉內(nèi)，多數(shù)滑膜肉瘤都位于關節(jié)附近。滑膜肉瘤多發(fā)生于青壯年。好發(fā)部位為膝部大腿臀部等。臨床多無特殊癥狀以局部腫塊為主訴就診，可有局部壓迫癥狀。其生長緩慢，切除后?？蓮桶l(fā)53淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023聲像圖特點較均勻低回聲，邊界清，有時呈分葉狀，后方回聲無衰減，其內(nèi)可見彩色血流晚期可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞54淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023滑膜肉瘤55淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023皮膚纖維瘤本病為真皮組織內(nèi)良性結(jié)節(jié)皮內(nèi)小結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，扁平狀直徑數(shù)毫米與皮膚表面粘連，不與皮下脂肪相連，可活動成人男性多見，多發(fā)于四肢56淺表腫物的超聲診療思路7/24/2023聲像圖特點圓形，實質(zhì)性回聲，位于真皮層邊界較清加壓后物明顯改變，可移動57淺表腫物的