內(nèi)科學課件消化性潰瘍-附一林賢凡

消化性潰瘍(pepticulcer)

溫附一消化一科1.掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則2.熟悉本病的主要治療方法和藥物3.了解本病發(fā)病機制和治療方面的新進展講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷治療消化性潰瘍（pepticulcer）：胃腸道黏膜被自身消化形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合口附近及含有胃粘膜的Meckel憩室類型：胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層概述流行病學DU：GU約3：1男>女DU：青壯年；GU中老年GU發(fā)病年齡較DU晚10年消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復（保護）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)GU：自身防御-修復（保護）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強為主H.Pylori

（不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機制攻擊因子防御因子

潰瘍病的發(fā)病機制胃酸及胃蛋白酶幽門螺桿菌

(H.pylori)NSAID

應激氧自由基機械性損傷煙、酒…………黏液－碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流細胞更新前列腺素（PG）生長因子（EGF、TGF、FGF)胃腸激素（SS、bombesin、neurotensin…)抗氧化系統(tǒng)攻 擊 因 子

幽門螺桿Hp菌(H.pylori,):

PU病人Hp檢出率顯著高于普通人群

DU90-100%，GU80-90%

根除Hp后潰瘍年復發(fā)率明顯下降(70%→5%)一、H.pylori致PU發(fā)生的幾種假說：1、H.Pylori

－胃泌素－胃酸學說H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢復正常2、十二指腸胃上皮化生學說3、H.Pylori致十二指腸黏膜碳酸氫鹽減少H.pylori的作用機制粘附作用：H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂蛋白酶作用：H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結構尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細胞，保護細菌生長毒素作用：H.Pylori具有細胞毒素相關基因蛋白，能引起強烈的炎癥反應H.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應二、藥物包括：非甾體類抗炎藥（NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素、氯匹格雷、化療藥物、西羅莫司等NSAIDs

作用機制直接損傷胃黏膜抑制COX-1導致前列腺素的合成不足，黏膜修復障礙，削弱黏膜的保護作用三、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時代”仍未改變

胃蛋白酶胃壁主細胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關：壁細胞總數(shù)增多壁細胞對刺激物的敏感性增強胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷遺傳、H.Pylori感染迷走神經(jīng)的張力增高刺激壁細胞分泌鹽酸、刺激G細胞分泌促胃液素四、遺傳易感性PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍

“O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象五、胃排空障礙胃排空延緩及食糜停留過久→胃竇張力↑→G細胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，加重HP感染六、應激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍七、其他危險因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒胃鏡及組織病理部位：DU95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角多發(fā)部位GU：胃角和胃竇小彎[幽門腺區(qū)（胃竇）與泌酸腺區(qū)（胃體）交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)]DU：球部前壁形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑＜10mm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部由肉芽組織構成，覆灰黃色滲出物，周圍黏膜常有炎癥水腫演變與轉(zhuǎn)歸修復愈合，一般需4～8周潰瘍發(fā)展損傷血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄→幽門梗阻惡變（1%以下）消化性潰瘍的臨床特點：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性部分發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性，饑餓痛或餐后痛腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解臨床表現(xiàn)一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—劍突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右疼痛的節(jié)律性：DU：進食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時左右發(fā)作）二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹脹、噯氣、反酸并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻三、體征緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有局限性壓痛復合性潰瘍：胃和十二指腸均有潰瘍，男性多見，幽門梗阻發(fā)生率較高球后潰瘍：十二指腸降段、水平段，夜間痛及背部放射痛多見，療效差、易并發(fā)出血幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對抗酸藥反應差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔四、特殊類型的消化性潰瘍四、特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍：約15%～35%，常以上消化道出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，老年人或長期服用NSAIDs者多見巨大潰瘍：直徑>2cm，常見于老年患者及有NSAIDs服用史者老年人潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見，GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大兒童期潰瘍：學齡期兒童，腹痛多在臍周，時常嘔吐難治性潰瘍：經(jīng)正規(guī)抗?jié)冎委煻鴿兾从险?。病因未去除；穿透性潰瘍；特殊病因如克羅恩?。患膊』蛩幬镉绊懣?jié)兯幬镂栈蛐r降低；不良誘因存在如吸煙、酗酒、精神應激等四、特殊類型的消化性潰瘍實驗室和其他檢查

1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢－首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍送HP檢測胃角潰瘍十二指腸潰瘍2.X線鋇餐檢查直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)胃體小彎潰瘍鋇餐造影切面觀示胃體小彎龕影，口部光整，并出現(xiàn)項圈征。。

胃潰瘍X線胃體后壁潰瘍：鋇餐造影正面觀示龕影周圍粘膜紋呈廣泛均勻地糾集，且愈近龕影粘膜紋愈細。

胃潰瘍X線3.幽門螺桿菌（HP）檢測：侵入性試驗：快速尿素酶試驗、黏膜涂片染色、組織學檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗：

13C、14C尿素呼氣試驗（13C-UBT、14C-UBT，根除治療后復查的首選方法）、血清學試驗細菌鑒定菌落形態(tài)：透明針尖樣顯微鏡下觀察生化反應尿素酶觸酶（3%H2O2）氧化酶

快速尿素酶試驗組織學檢查GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌↑對PU的診斷與鑒別診斷價值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：胃酸、胃泌素同時↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%4.胃液分析血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時,兩者同時升高,胃泌素>200pg/mlPU時血清胃泌素稍高，無診斷意義5.血清胃泌素測定診斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診十二指腸球部潰瘍十二指腸球部線樣潰瘍胃角潰瘍↘胃體潰瘍幽門管潰瘍并發(fā)癥1.上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位潰瘍出血內(nèi)鏡下Forrest分型I活動性動脈出血IIa

裸露血管伴明顯滲血IIb

血凝塊IIIa

少量滲血IIIb

僅有潰瘍，無血跡胃竇潰瘍伴活動性出血胃角潰瘍伴出血十二指腸球部潰瘍伴出血2.穿孔發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10%

三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管3.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連4.癌變

GU癌變率〈1%

注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗持續(xù)陽性經(jīng)一個療程（6～8周）的嚴格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者胃角潰瘍癌變鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結果2.慢性膽囊炎和膽石癥：

疼痛與進食油膩食物有關疼痛位于右上腹可伴有發(fā)熱、黃疸

B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別病情呈進行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復查胃鏡并再次活檢胃潰瘍正規(guī)治療6-8周后復查胃鏡強力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：右側(cè)為惡性潰瘍：潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，邊緣呈結節(jié)狀隆起，周圍皺襞中斷，胃壁僵硬、蠕動減弱。。胰腺非細胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很?。?lt;1cm)，生長緩慢，半數(shù)為惡性多發(fā)、頑固及不典型部位潰瘍腹瀉高胃酸分泌，血清胃泌素水平升高>200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：

治療

治療目的促進愈合緩解疼痛防止復發(fā)預防并發(fā)癥

治療策略抑酸保護胃粘膜根除Hp1.一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID2.藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori(1)根除H.Pylori治療消化性潰瘍不論活動與否，都是根除Hp主要指征之一根除Hp降低潰瘍復發(fā)率治療后至少4周復查Hp，了解有無根除(1)根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220～240mgbid果膠鉍 200mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.5 bid左氧氟沙星0.5 qd方案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素如Losec+克拉霉素+甲硝唑枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+甲硝唑療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者（2）抑制胃酸分泌的常用藥物H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsoprazole 20mgqd（3）保護胃黏膜治療弱堿性抗酸劑：如硫糖鋁、磷酸鋁、鋁碳酸鎂等。中和胃酸，緩解疼痛；促進前列腺素合成，增加黏膜血流量、刺激胃粘膜分泌HCO3-鉍劑：如枸櫞酸鉍鉀。沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，與潰瘍基底面的蛋白形成蛋白—鉍復合物，覆于潰瘍表面，阻斷胃酸、胃蛋白酶的自身消化。

3.PU治療的策略區(qū)分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI）如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏