復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病

復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病病癥01流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制并發(fā)癥病因臨床表現(xiàn)診斷目錄030502040607鑒別診斷治療預(yù)防實(shí)驗(yàn)室檢查預(yù)后目錄0901108010基本信息復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病是指婦女患單純性念珠菌外陰陰道炎經(jīng)治療后，臨床癥狀和體征消失真菌學(xué)檢查陰性后又出現(xiàn)癥狀，經(jīng)真菌學(xué)檢查又為陽性，可稱為念珠菌外陰陰道炎復(fù)發(fā)如1年內(nèi)發(fā)作4次或以上，則稱復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病。流行病學(xué)流行病學(xué)復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病與單純性外陰陰道念珠菌病基本相似。健康婦女中復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的發(fā)生率為15%左右2001年美國國際婦產(chǎn)科感染疾病會(huì)議資料復(fù)發(fā)率為5%～20%。病因病因復(fù)發(fā)原因如下：1.治療不徹底陰道內(nèi)有真菌，抗生素應(yīng)用性伴侶，環(huán)境因素等。2.口服甲硝唑治療細(xì)菌性陰道病或細(xì)菌過多綜合征也可誘發(fā)念珠菌外陰陰道炎。3.與腸道宿主和性傳播密切相關(guān)。有復(fù)發(fā)的婦女其男伙伴有約20%的陰莖有念珠菌寄生。4.糖尿病未控制、穿化纖緊身衣褲等有關(guān)因素也都是復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的易感和誘發(fā)因素。

發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1.復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病有免疫致病過程復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的發(fā)病與免疫機(jī)制也有關(guān)。T淋巴細(xì)胞對(duì)念珠菌抗原反應(yīng)性減弱的原因是由于病人巨噬細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E2的結(jié)果前列腺素E2可能通過抑制白細(xì)胞介素-2的產(chǎn)生阻斷淋巴細(xì)胞的繁殖。異常的吞噬細(xì)胞功能可能是局部IgE抗念珠菌抗體或一種血清因子所致所有婦女都可能有酵母菌移生現(xiàn)象許多病人移生現(xiàn)象可達(dá)數(shù)月以至數(shù)年，但在機(jī)體的免疫保護(hù)下在共生關(guān)系中只保持少量酵母菌。免疫球蛋白IgE和IgA對(duì)維持這種共生關(guān)系作用較少，細(xì)胞介導(dǎo)免疫起較大作用即Th1分泌IL-1、IL-2及TNF等促炎癥因子而Th2分泌IL-4等抑制細(xì)胞免疫。Th1和Th2之間相互抑制，相互拮抗以維持平衡。復(fù)發(fā)性外陰陰道炎婦女中細(xì)胞因子有了變化，分泌的是IL-4、IL-5和IL-10IL-4有潛在吸引嗜酸細(xì)胞的能力，所以在復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病婦女陰道分泌物中很容易找到嗜酸細(xì)胞也能發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞所產(chǎn)生的IgE以上表明，復(fù)發(fā)性外陰陰道炎念珠菌宿主，在免疫方面有一種速發(fā)型過敏反應(yīng)，患者對(duì)自身的酵母菌過敏也即宿主從Th1細(xì)胞介導(dǎo)的正常預(yù)防性反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)門h2反應(yīng)。也有報(bào)道用白色念珠菌浸漬作皮試液，大部分有即時(shí)皮試陽性反應(yīng)少數(shù)即時(shí)皮膚反應(yīng)陰性，但在6～8h后出現(xiàn)皮膚陽性的延緩反應(yīng)也說明宿主免疫異常(RiggD1990)。2.復(fù)發(fā)性念珠菌的外陰陰道炎的發(fā)病除與免疫機(jī)制有關(guān)外，還有微生物因素已知念珠菌外陰陰道炎主要真菌是白念珠菌，占80%左右還有非白色念珠菌，如光滑念珠菌感染時(shí)沒有菌絲而只有發(fā)芽酵母菌，這種芽生孢子在顯微鏡下很難識(shí)別，易混淆診斷。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)念珠菌外陰陰道炎主要表現(xiàn)為外陰瘙癢灼痛，嚴(yán)重時(shí)坐臥不安異常痛苦常伴有尿頻尿急及性交痛。復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病經(jīng)治療后，癥狀體征、真菌均消除后，又再現(xiàn)，且一年內(nèi)發(fā)作≥4次。急性期白帶增多白帶特征是白色稠厚呈凝乳塊或豆渣樣。若有外陰炎時(shí)外陰可見界限清楚的紅斑并且在大的紅斑周圍，可見小的衛(wèi)星病灶有時(shí)可見到外陰部的抓痕或外陰皮膚的皸裂。也有分泌物無味而呈黃白色環(huán)境溫暖時(shí)，如在床上或空氣流通受限時(shí)或患者穿緊身衣褲或合成織物時(shí)癥狀會(huì)加重。陰道黏膜可見不同程度的水腫紅斑，紅斑可延續(xù)至子宮頸外口，陰道內(nèi)分泌物常呈塊狀黏附于陰道壁當(dāng)將塊狀分泌物擦除后露出紅腫的黏膜面急性期還可見到白色塊狀物下有受損的糜爛面及表淺的潰瘍。有時(shí)炎癥邊緣也有小結(jié)節(jié)和水泡如果周圍大片組織均已受累則可見感染區(qū)干鱗屑狀，邊緣清楚(濕疹樣變)裂傷和潰破處常有抓痕。癥狀的嚴(yán)重程度取決于感染菌屬及菌株以及患者的易感性，癥狀輕者可僅有輕度瘙癢而沒有其他的臨床癥狀。念珠菌外陰陰道炎與其他感染細(xì)菌不同，酵母菌不會(huì)沿宮頸管上升，因此不會(huì)引起念珠菌移行相關(guān)的繼發(fā)病癥念珠菌感染常發(fā)生在排卵周期的晚黃體期，即月經(jīng)來潮以前的1周內(nèi)。并發(fā)癥并發(fā)癥有念珠菌感染時(shí)易合并其他病原體的混合感染和并發(fā)其他性病，如AIDS、尖銳濕疣淋病及非淋菌性陰道炎等。診斷診斷典型病例不難診斷。根據(jù)有關(guān)病史，誘發(fā)因素、癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室診斷很易診斷。

對(duì)于無癥狀的陰道寄居及有癥狀的外陰陰道炎在病原菌及病原菌的特征上無差別由于念珠菌在無癥狀的陰道寄居時(shí)往往僅見到芽孢而很少見菌絲故在有癥狀患者的分泌物中找到芽孢和菌絲即可做出念珠菌外陰陰道炎的診斷。念珠菌外陰陰道炎的陰道pH值通常是<4.5若陰道pH值>4.5，涂片背景中的細(xì)胞較多提示混合感染常是合并細(xì)菌性陰道病滴蟲性陰道炎等同時(shí)pH的測定在治療后也應(yīng)測定，只有陰道pH值恢復(fù)到正常婦女的狀態(tài)癥狀也消失，白帶涂片檢查(-)才能算真正治愈。若癥狀消失，白帶涂片檢查(-)，陰道pH值未恢復(fù)到正常婦女(pH值4)，則也仍易復(fù)發(fā)。鑒別診斷鑒別診斷念珠菌外陰陰道炎經(jīng)常在皮膚病的前后或同時(shí)并存，有相似之處白色念珠菌的生物特征為其外表有甘露糖，易黏附在陰道鱗狀上皮而致病，但它很難黏附在外陰的角化組織故健康的外陰皮膚具有抗感染屏障作用。當(dāng)接觸性皮炎、過敏性皮炎、硬化性苔蘚或上皮內(nèi)瘤樣病變時(shí)，念珠菌黏附于異常上皮表面而導(dǎo)致念珠菌外陰陰道炎。對(duì)外陰瘙癢灼痛局部充血有皮損時(shí)，或治療無效時(shí)要想到念珠菌性外陰陰道炎、同時(shí)是否有其他皮膚病是否是復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.直接檢查法是臨床最常用檢驗(yàn)方法陽性檢出率為60%。其優(yōu)點(diǎn)是簡便快捷。(1)鹽水法：取外陰陰道分泌物少許涂于載物玻片上加1～2滴生理鹽水調(diào)和，加蓋玻片置顯微鏡下觀察。顯微鏡下可見折光性較強(qiáng)卵圓形發(fā)芽孢子和分隔菌絲。(2)氫氧化鉀法：取少許凝乳狀分泌物放于盛有10%KOH或生理鹽水玻片上，混勻后在顯微鏡下找到芽孢和假菌絲由于10%KOH可溶解其他細(xì)胞成分，念珠菌檢出率高于生理鹽水，檢查無癥狀寄居者的陽性率為10%而有癥狀的陰道炎陽性檢出率為70%～80%。2.革蘭染色法此方法陽性檢出率為80%取分泌物涂片、固定后，革蘭染色，置顯微鏡下觀察，可見成群革蘭染色陽性的卵圓形孢子和假菌絲。3.培養(yǎng)法如疑為念珠菌性陰道炎多次檢查均為陰性可作真菌培養(yǎng)取標(biāo)本接種于沙氏培養(yǎng)基上放入37℃溫箱內(nèi)24～28h后觀察可見大量小而白的菌落，取之進(jìn)行顯微鏡鏡檢。培養(yǎng)陽性率幾乎均可達(dá)100%作念珠菌培養(yǎng)主要是觀察菌落形態(tài)、顏色氣味及顯微鏡下的表現(xiàn)。先放大10倍下檢查整個(gè)培養(yǎng)板這已足夠能分辨酵母菌細(xì)胞、假菌絲體及原壁孢子。進(jìn)一步可通過生化法檢測糖含氮化合物及維生素的消耗量來分辨不同種屬。如果患者有典型的臨床表現(xiàn)且在顯微鏡下見到芽孢和假菌絲即可做出診斷，不需再作培養(yǎng)以減少不必要的有關(guān)費(fèi)用支出但是由于顯微鏡檢查并非是一種很敏感的方法，因此也常需作真菌培養(yǎng)來確診。治療治療1998年美國預(yù)防與疾病控制中心(CDC)對(duì)復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的治療方案推薦的口服藥如下：1.氟康唑每周150mg，共6個(gè)月。2.酮康唑100mg/d，共6個(gè)月。3.伊曲康唑100mg2次/d共1周;每月1次，共6個(gè)月?；?0～100mg/d，共6個(gè)月。也有報(bào)道用凱妮汀(克霉素500mg乳酸配方)每周1次，共6個(gè)月或硝基咪康唑每晚200mg每月用1周共6個(gè)月其他推薦的方案有：口服酮康唑400mg/d，共14天;氟康唑200mg每4天給藥1次共用3次隨后維持量200mg每周用1次，維持3個(gè)月，(NyirjestP1995)。復(fù)發(fā)性頑固病例的治療主要有定期持續(xù)使用克霉唑等局部藥較長時(shí)間使用控制癥狀，持續(xù)用藥6個(gè)月;口服三唑類藥如伊曲康唑氟康唑連續(xù)3周;對(duì)唑類藥耐藥者可口服唑類藥與制霉菌素硼酸或氟胞嘧啶內(nèi)外聯(lián)合應(yīng)用(夏曉萍1998).預(yù)后預(yù)后易復(fù)發(fā)再感染等預(yù)防預(yù)防1.外陰陰道念珠菌病的預(yù)防(1)對(duì)初次發(fā)生念珠菌感染者應(yīng)徹底治療：白念珠菌可在黏膜表面生長，也可侵入深層。如感染時(shí)用藥劑量不足、時(shí)間過短則不易完全殺滅菌絲和芽孢且易產(chǎn)生耐藥性，從而造成復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病。因此對(duì)初次患者徹底治療非常重要可采取局部治療或聯(lián)合全身治療并可采用鞏固治療，即初次治療后10天重復(fù)治療.初次患者的徹底治療標(biāo)準(zhǔn)是初次治療后自覺癥狀消失體征恢復(fù)正常念珠菌鏡檢陰性，并連續(xù)3次月經(jīng)后復(fù)查，上述均陰性。也有提出對(duì)復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病可預(yù)防性使用抗真菌藥每月1次，連續(xù)6個(gè)月，或抗真菌藥陰道局部使用每周1次，連續(xù)6個(gè)月也可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。(2)檢查有無全身性疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療：白念珠菌在陰道內(nèi)生長最適合的pH環(huán)境為4～5。當(dāng)各種因素使陰道內(nèi)糖原增加酸度增加時(shí)最適合念珠菌繁殖而引起炎癥。糖尿病時(shí)血糖含量增高陰道局部糖原含量增高從而改變了陰道內(nèi)正常的pH值形成有利于念珠菌生長的內(nèi)環(huán)境而引起感染另一方面糖尿病患者存在白細(xì)胞功能多種缺陷易合并