流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

EpidemiologyandEvidenceBasedMedicine鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院貴陽論壇

第18章1本章要點發(fā)展簡史；產(chǎn)生背景；循證醫(yī)學(xué)的概念；循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟；循證醫(yī)學(xué)在我國的發(fā)展情況；循證醫(yī)學(xué)的信息資源；循證醫(yī)學(xué)時代流行病學(xué)特征；2循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine，EBM）：有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。提倡醫(yī)生需結(jié)合當(dāng)前最好的臨床研究依據(jù)、專業(yè)知識和技能以及患者的選擇作出臨床決定，其結(jié)果是醫(yī)生和患者形成診治聯(lián)盟，使患者獲得最好的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量。3

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長SydneyBurwell教授曾對學(xué)生說過這樣一段話： 在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯的。

4LordKelvin，1815，英國皇家科學(xué)院院長:“任何重于空氣的人造物體絕對不可能會飛行?！盋harlesH.Duel，1889，美國國家專利局局長:“所有可能發(fā)明的東西都已被發(fā)明了?！盜BM公司前總裁：全世界個人電腦的最大需求是５臺。GroverCleveland，1905，美國總統(tǒng):“任何有理性、負責(zé)任的婦女決不會參加選舉?！?醫(yī)療防治知識中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥

β-胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌……6法國《胸腔》雜志上的文章所指出：胡蘿卜、紅薯、甜瓜以及菠菜、甘藍等食物可以保護你的肺，尤其對于吸煙或經(jīng)常吸二手煙的人來說，這些食物能夠減緩肺部功能退化，起到讓肺更年輕的作用。美國一項研究證實：每天吃兩根胡蘿卜，可使血液中的膽固醇含量降低10％-20%；每天吃三根，則對預(yù)防心臟病和腫瘤有一定功效7美國國家癌癥研究所期刊的研究報告說，那些定期服用β-胡蘿卜素補充劑的病人心臟病和癌癥死亡率并沒有明顯減少。研究中選擇了19939名服用β-胡蘿卜素補充劑的婦女和19937名婦女服用安慰劑。隨訪四年后，癌癥心臟病發(fā)作死于心血管疾病378421436950128芬蘭的一項研究發(fā)現(xiàn)，服用β-胡蘿卜素補充劑的吸煙者罹患肺癌的危險反而比那些沒有服用β-胡蘿卜素補充劑的吸煙者高出18%。美國一項類似研究也發(fā)現(xiàn)，那些服用β-胡蘿卜素補充劑的吸煙男性罹患肺癌的危險比沒有服用的吸煙男性高出28%。最近研究結(jié)論認為，在健康婦女當(dāng)中，在一定時間里服用β-胡蘿卜素補充劑對癌癥和心臟病并沒有什么好處，但是，也并不會造成什么傷害。9循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史1992年，“循證醫(yī)學(xué)”第一次出現(xiàn)在雜志發(fā)表的文章中。1992年底，英國Cochrane中心的建立。1993年秋，在英國牛津開會，成立了國際性Cochrane中心協(xié)作網(wǎng)；1994年，DavidSackett出版了第一本循證醫(yī)學(xué)專著。到目前為止，全球共有15個國家級Cochrane中心。涵蓋了6個大洲、64個國家，擁有6000多名協(xié)作者。1011早期流行病學(xué)的局限性群體和個體的劃分；病因的觀察性研究；現(xiàn)代流行病學(xué)的發(fā)展群體研究向個體臨床擴張病因研究趨于成熟循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景流行病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)群體個體RCT隊列研究病例對照現(xiàn)代流行病學(xué)12臨床流行病學(xué)異軍突起隨機對照臨床試驗隨機化分組消除混雜總結(jié)隨機對照試驗的研究結(jié)果臨床流行病學(xué)以隨機對照試驗為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問題提供了科學(xué)的方法論。13臨床流行病學(xué)發(fā)展隨機對照實驗（RCT）是將研究對象按隨機化的方法分為實驗組與對照組，以保證兩組的可比性，然后實驗組給予治療措施，對照組不給欲評價的措施，前瞻性觀察兩組轉(zhuǎn)歸的差別。優(yōu)點：消除了組間偏倚，確保了組間的可比性。研究結(jié)果的可信度高。隨機對照的缺點：入選條件嚴(yán)格，樣本代表性有一定的限制。實驗所需的人力、物力較大，研究周期較長。若安慰劑使用不當(dāng)，可能會影響病人的治療。14研究方法主要研究領(lǐng)域隨機對照試驗干預(yù)、篩檢、診斷和管理革新的效果、常見副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病預(yù)后、診斷、疾病的機理病例對照研究病因、罕見副作用、診斷現(xiàn)況調(diào)查衛(wèi)生服務(wù)需求、診斷系統(tǒng)綜述各種研究結(jié)果的總結(jié)和整理流行病學(xué)研究方法及其主要應(yīng)用領(lǐng)域15Non-exposedBetterWorseBetterWorseTime抽樣Exposed前瞻性研究示意圖Targetpopulation16BetterWorse隨機分組TreatedControl隨機分組:隨機對照試驗與前瞻性研究的分水嶺TargetpopulationBetterWorse17層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時間、精力之間的矛盾醫(yī)學(xué)文獻的年增長率為6-7%，每年約有2百多萬篇內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻傳統(tǒng)教育方法的缺陷相關(guān)學(xué)科與技術(shù)的飛速發(fā)展臨床流行病學(xué)和Cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、信息檢索技術(shù)1820世紀(jì)末21世紀(jì)初臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變：單因素疾病→多因素疾病醫(yī)療資源有限：衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病、同一干預(yù)措施，多個RCT結(jié)果不同的時，怎樣判效，如何選擇醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心→以病人為中心醫(yī)療責(zé)任舉證倒置：醫(yī)生如何依法規(guī)范行醫(yī)，循證保護自己。19循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine，EBM）：有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。提倡醫(yī)生需結(jié)合當(dāng)前最好的臨床研究依據(jù)、專業(yè)知識和技能以及患者的選擇作出臨床決定，其結(jié)果是醫(yī)生和患者形成診治聯(lián)盟，使患者獲得最好的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量。20最好的證據(jù)系統(tǒng)綜述隨機對照試驗非隨機對照實驗無對照病例系列個人經(jīng)驗和觀點實驗室基礎(chǔ)研究高質(zhì)量低質(zhì)量當(dāng)以后出現(xiàn)更高級別的證據(jù)時就應(yīng)盡快使用21尋找和評估證據(jù)是任何實施循證醫(yī)學(xué)方式的必要環(huán)節(jié)。循證醫(yī)學(xué)的實施將不斷淘汰現(xiàn)行無效的干預(yù)措施，防止新的無效措施進入醫(yī)學(xué)實踐，從而節(jié)省資源、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。22經(jīng)驗醫(yī)學(xué)(傳統(tǒng)醫(yī)學(xué))與循證醫(yī)學(xué)差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源實驗室研究臨床試驗收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評價證據(jù)不重視重視判效指標(biāo)中間指標(biāo)終點指標(biāo)診治依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心23循證醫(yī)學(xué)分類針對個體病人的循證臨床實踐；針對群體的循證宏觀決策——循證醫(yī)療衛(wèi)生決策：是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制訂的關(guān)于一組病人、一個醫(yī)院、一個社區(qū)或一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理模式、公共衛(wèi)生措施和醫(yī)療衛(wèi)生政策的學(xué)問。24循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范圍：廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生各個方面：循證醫(yī)療循證診斷循證決策

……25應(yīng)用于臨床各科:

循證外科循證內(nèi)科循證婦產(chǎn)科循證兒科循證護理

……對醫(yī)療衛(wèi)生的影響： 醫(yī)療實踐 衛(wèi)生決策 醫(yī)療保險 醫(yī)學(xué)教育 臨床科研

……循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范圍：26EBM---醫(yī)學(xué)實踐的步驟確定臨床實踐中的問題檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻嚴(yán)格評價文獻應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策評估1-4項的效果和效率，不斷改進27男性，73歲，高血壓10多年。近1年出現(xiàn)活動后胸悶氣短，2個月前開始出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，并伴有心前區(qū)疼痛。入院后查體BP150/70mmHg，雙下肺濕性羅音。超聲心動圖示左室肥厚，射血分數(shù)50%，ECG示前壁心肌缺血，竇性心律伴頻繁室性早搏。胸片示肺部淤血。腎功:血肌苷180mmol/L。臨床診斷:原發(fā)性高血壓2級，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ級;慢性腎功能不全，氮質(zhì)血癥期。入院后經(jīng)過抗心衰治療，夜間呼吸困難消失，患者仍有間斷心絞痛發(fā)作。28主管醫(yī)生面臨的問題：目前使用的ACEI制劑，有無可能加重病人腎功能損害，進一步升高肌苷和血清鉀水平?病人應(yīng)該進行冠狀動脈造影，但造影劑是否會加重腎功損害?29提出臨床問題理想的臨床治療性問題可以包括4個要素：何種疾病或患病人群：高血壓合并心功不全；干預(yù)措施：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；對比因素：一般是與安慰劑或其他治療對照；與患者相關(guān)聯(lián)的結(jié)果事件：安全性、降壓效果和死亡率。30ACEI類藥物是否會加重腎功能損害？造影劑可使腎功不全患者的血清肌苷水平進一步升高嗎?如何預(yù)防造影劑對腎功不全患者的進一步損害?……31尋找證據(jù)確定檢索數(shù)據(jù)庫；檢索的資料是否系統(tǒng)全面、是否最新最佳？確定尋找證據(jù)的等級；確定關(guān)鍵詞原則：證據(jù)的檢索應(yīng)該從效力最強的研究設(shè)計開始，如果未查到，再依次降級尋找。32檢索的資料是否系統(tǒng)全面、是否最新最佳？信息來源：咨詢專家、教科書、專著、雜志檢索方法：手工檢索、計算機檢索檢索策略： 正確選用檢索詞，兼顧查全率和查準(zhǔn)率；采用多種渠道查尋，避免遺漏重要信息，與圖書管理員共同檢索33由Cochrane圖書館制作的系統(tǒng)評價是當(dāng)今最佳的治療性證據(jù)。將同類RCTs經(jīng)過嚴(yán)格篩選后進行Meta分析，提供很強的治療證據(jù)。治療性干預(yù)的研究設(shè)計中證據(jù)強度依次為：大樣本、多中心、雙盲隨機對照試驗；小樣本隨機對照試驗或交叉試驗；半隨機對照試驗；前瞻性臨床對照試驗；歷史性對照試驗；觀察性研究；專家委員會報告、觀點或權(quán)威人士的臨床經(jīng)驗。34評價證據(jù)的真實性、可靠性及適用性A級為隨機對照試驗或系統(tǒng)評價；B級為半隨機對照試驗或交叉設(shè)計、隊列設(shè)計、前后對照的試驗；C級為病例-對照試驗及橫斷面試驗、非隨機對照試驗；D級為描述性研究及專家評論。35循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平分級及依據(jù)推薦分級證據(jù)水平治療、預(yù)防、病因的證據(jù)A1aRCTs的系統(tǒng)評價lb單項RCT（95%CI較窄）1c滿足下列要求：①用傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失敗；而用新的療法后，有部分患者存活或治愈(如結(jié)核病、腦膜炎的化學(xué)治療或心室嘶動的除顫治療)：或②應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失敗；而用新療法無死亡或治療失敗(如用青霉紊治療肺炎球菌感染)

B2a隊列研究的系統(tǒng)評價2b單項隊列研究(包括質(zhì)量較差的RCT，如隨訪率<80%)2c結(jié)局研究結(jié)局研究3a病例對照研究的系統(tǒng)評價3b單項病例對照研究C4病例系列分析及質(zhì)量較差的病例對照研究D5未經(jīng)臨床流行病學(xué)分析評價的專家意見36將關(guān)鍵詞定為“angiotensin-converting-enzymeinhibitors”AND“heartfailure”限定于“clinicaltrial”中進行檢索，僅在MEDLINE中就檢出666篇有關(guān)ACEIs治療心衰的相關(guān)文獻。限定“Randomizedclinicaltrial”,可得到523篇。限定于“Meta-analysis”僅有5篇相關(guān)文獻。37已有多個大型試驗和大量臨床隨機對照研究（達10,000多例患者）顯示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。1995年以后的多篇Meta分析進一步證實了這一事實。在“NationalGuidelineClearinghouse”中檢索發(fā)現(xiàn)了3篇循證指南已采用了這些證據(jù)。38有關(guān)造影劑問題，用關(guān)鍵詞“preventionandrenalinsuciencyandcontrast”從Tripdatabase中檢索到數(shù)十篇臨床試驗。研究均提示，對以前有嚴(yán)重腎功能損害的病人，冠脈造影后發(fā)生腎衰的可能性有所增加；腎功損害越重者危險性越大。但有許多方法可以預(yù)防腎功能加重。如對有發(fā)生腎衰可能的病人，使用非離子型造影劑或在造影前補液、用甘露醇或速尿有一定好處。39臨床決策結(jié)合專業(yè)知識使用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策，同時考慮病人的意愿。當(dāng)收集到證據(jù)，通過評價證據(jù)確實真實可靠，并具有臨床意義時，還須考慮該證據(jù)是否適用于自己的具體病人，比較病人是否與研究證據(jù)中納人病人的特征相似(考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床特征等)?研究中的干預(yù)措施在當(dāng)?shù)乜尚行匀绾?是否受到條件限制(技術(shù)、經(jīng)費、觀念)?如果不治療病人會有什么后果，治療又會帶來什么副作用?治療后是否利大于害?病人和家屬的態(tài)度如何?結(jié)合考慮這些信息后再制定出臨床決策。40影響醫(yī)學(xué)決策的三要素現(xiàn)有最好的證據(jù)現(xiàn)有可用的資源資源分配價值取向41EBM---醫(yī)學(xué)實踐的步驟確定臨床實踐中的問題檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻嚴(yán)格評價文獻應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策評估1-4項的效果和效率，不斷改進42循證醫(yī)學(xué)肯定的治療措施慢性化膿性中耳炎

－Cochrane系統(tǒng)評價，24個臨床試驗，1660例患者 －在改善中耳流膿和消除病原菌方面： *抗菌素＋耳道沖洗比單純耳道沖洗有效 *局部使用抗菌素比全身使用更有效 *局部和全身聯(lián)合使用抗菌素并不比局部用藥好 *局部使用喹啉類藥物比非喹啉類藥物有效 －結(jié)論：耳道沖洗和局部使用抗生素，特別是喹啉類藥物可有效緩解中耳流膿和消除病原菌。431.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）病死率降低40％，心臟縮小，利尿劑使用減少有益于有輕－中度癥狀，左室射血分數(shù)<35％的心衰患者Meta-分析：使用ACEI，降低患者病死率和發(fā)展為嚴(yán)重心衰的危險性推薦：在無禁忌癥時，應(yīng)作為治療左心功能不全的一線藥物。 心力衰竭442.-阻滯劑住院率降低34％，明顯改善心功能降低病死率，縮短住院日，提高生薦質(zhì)量推薦：在無禁忌癥，心功III－IV級的心衰患者中，應(yīng)考慮使用-阻滯劑心力衰竭45心力衰竭3.洋地黃類揭示：地高辛可改善癥狀和左室功能DIG(DigoxinInvestigatorsGroup) *6800患者，平均隨訪37個月 *未降低總病死率，因心衰入院率降低28％推薦：建議使用以改善癥狀，特別在使用ACEI和-阻滯劑后癥狀未改善者。46循證醫(yī)學(xué)否定的治療措施口腔癌：口腔腫瘤沿下頜骨轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)者

20世紀(jì)30年代起采用聯(lián)合根治術(shù)，患者只能進流食。1971年，Marchetta等對80例口腔癌患者的手術(shù)標(biāo)本進行研究，結(jié)論：如果口內(nèi)腫瘤沒有直接侵犯下頜骨，手術(shù)時可以保留下頜骨，保證患者術(shù)后的咀嚼功能。47上頜竇癌傳統(tǒng)手術(shù)：一旦有眶下壁骨破壞，不論有無眶內(nèi)侵犯，在切除上頜骨時要求切除眶內(nèi)容。切除上頜骨后如保留眼球，因無骨壁支持，眼球會下垂，兩眼不在同一平面，不能雙眼視物。實踐和研究證明：術(shù)前放射治療條件下切除全上頜骨，切除眶骨膜，在眼球脂肪上植皮，用敷料上壓，把皮膚繃緊，術(shù)后眼球并不下垂，對視力無影響，有利于保留外形及功能。48心肌梗塞

GISSI和ISIS等試驗均證明：溶栓藥物可顯著降低ST段抬高，有Q波的MI患者的住院病死率，據(jù)此推論：非Q波MI和不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）是否可以從溶栓中獲益？ －Meta-分析： *9個臨床試驗比較溶栓劑與安慰劑，共2859例 *溶栓劑組死亡和非致命MI發(fā)生率平均增加51％結(jié)論：UA和非Q波MI時的血栓為富含血小板的血栓，溶栓治療可能無效，對UAP和非Q波MI應(yīng)加強抗血小板和抗凝治療。49結(jié)扎乳內(nèi)動脈治療冠心病心絞痛手術(shù)結(jié)扎者與假性結(jié)扎者效果相似考慮為“暗示”療法所產(chǎn)生的作用低血容量、燒傷和低蛋白血癥病人常規(guī)補充白蛋白系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)致英格蘭和威爾士的死亡人數(shù)每年增加1000-3000人呼吁禁止盲目使用白蛋白50需要進一步研究，臨床治療中卻已廣泛應(yīng)用慢性/復(fù)發(fā)性扁桃體炎手術(shù)切除扁桃體已是治療扁桃體炎常見方法，占UKENT手術(shù)的20％Cochrane系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)：扁桃體摘除術(shù)的利弊需要進一步評價局麻減輕扁桃體術(shù)后的疼痛減輕扁桃體摘除術(shù)后的疼痛是術(shù)后治療的重要問題Cochrane系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)：沒有證據(jù)證明術(shù)前或術(shù)后使用局麻可減輕患者的疼痛51鎂與急性心肌梗塞Meta分析證明(1990、1991年)：靜脈使用鎂可降低AMI患者病死率ISIS4證明(1994年)：靜脈使用鎂增加AMI患者病死率（7.64%vs7.24%）大量的動物實驗證明：鎂可減輕再灌注損傷，可降低AMI動物模型的病死率回顧分析：使用鎂的時間窗：再灌注損傷發(fā)生之后劑量偏大52循證醫(yī)學(xué)的局限性雖然循證醫(yī)學(xué)將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題建立循證醫(yī)學(xué)體系，需要花費一定的資源正確防治措施的推行受到限制醫(yī)療衛(wèi)生決策還受經(jīng)濟、價值取向、倫理等影響，科學(xué)證據(jù)必須作出讓步。53循證醫(yī)學(xué)在我國的發(fā)展概況★1997年7月建立中國循證醫(yī)學(xué)中心， 中國Cochrane中心★1999年3月成為世界15個Cochrane中心之一

(是亞洲和中國的第一個……)中國循證醫(yī)學(xué)中心的網(wǎng)址：

http://www./index-chinese-1.htm

54中國循證醫(yī)學(xué)中心進行了大量基礎(chǔ)工作：對中國醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的臨床試驗進行手工檢索，建立數(shù)據(jù)庫，進行文獻評價。《中國循證醫(yī)學(xué)圖書館》光盤版發(fā)行。出版了《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》、《循證醫(yī)學(xué)》。中國作者已在Cochranelibrary上發(fā)表了系統(tǒng)評價文章。循證醫(yī)學(xué)在我國的發(fā)展概況55存在的問題和差距絕大多數(shù)的臨床試驗是在非華人群體中完成的，其結(jié)果能否直接搬到中國應(yīng)用是一個問題；中國多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評估和利用證據(jù)的意識和能力尚處于較低的水平；絕大多數(shù)重要的醫(yī)學(xué)文獻是以英文發(fā)表的，許多醫(yī)生由于英語水平的限制不能直接閱讀英文文獻；計算機和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的總體水平較低和不平衡；國家和地區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體系在許多方面尚不具備發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的條件。56國內(nèi)發(fā)表的臨床試驗質(zhì)量低：臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式；臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進的方法不會用，不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗；在隨機化、雙盲、對照選擇、病例的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)的選定方面存在較多問題，報告的有關(guān)臨床療效不能重復(fù)或經(jīng)不住實踐考驗。存在的問題和差距57循證醫(yī)學(xué)的信息資源如何尋找研究證據(jù)呢？目前尋找證據(jù)的途徑主要包括以下方面：1.CochraneLibrary：

Cochrane協(xié)作組織的系統(tǒng)綜述論文。/cgi-bin/mrwhome/106568753/ProductDescriptions.htmlhttp://58主要資源包括：⑴TheCochraneDatabaseofSystematiceviews CDSR（系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫）⑵DatabaseofAbstractsofReviewofEffectiveness DARE（效果評價文摘數(shù)據(jù)庫）⑶TheCochraneControlledTrialsRegister CCTR（對照試驗數(shù)據(jù)庫）循證醫(yī)學(xué)的信息資源59⑷TheCochraneMethodologyRegister CMR(系統(tǒng)評價方法學(xué)數(shù)據(jù)庫)⑸AbouttheCochranecollaboration

系統(tǒng)綜述專業(yè)組和各中心的簡介⑹HealthTechnologyAssessmentDatabase

衛(wèi)生技術(shù)評價信息⑺NHSEconomicEvaluationDatabase

國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)（NHS）經(jīng)濟評價數(shù)據(jù)庫循證醫(yī)學(xué)的信息資源602.MEDLINE數(shù)據(jù)庫：

/PubMed

3.OVID數(shù)據(jù)庫：

http://

包括三個循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫：

CDSR、DARE和BestEvidence.（可提供Evidence-BasedMedicine的期刊全文）循證醫(yī)學(xué)的信息資源614.BESTEVIDENCE資料庫：

/catalog/cbi/best-evidence.htm5.中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫：

/cbm.htm

6.中國期刊網(wǎng)：

循證醫(yī)學(xué)的信息資源627.循證醫(yī)學(xué)免費網(wǎng)站：

*循證醫(yī)學(xué)期刊⑴Bandolier

http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/

⑵ACPJournalClub

/journals/acpjc/jcmenu.htm

⑶JournalClubontheWeb

http://循證醫(yī)學(xué)的信息資源63*循證醫(yī)學(xué)資源⑴CMACPGinfobase:CanadianClinical PracticeGuidelinesOnline

http://www.cma.ca/cpgs/index.asp

⑵NationalGuidelineClearinghouse