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入院病歷書寫格式及要求。第十四條入院病歷(即入院病歷又稱大病歷或普通病歷)是由第一年住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷,應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成,入院病歷必須經(jīng)本院的上級醫(yī)師確認(rèn)并簽名。說明:入院病歷不用表格式書寫其內(nèi)容包括)一般項目姓名出生地性別現(xiàn)住址年齡作單位婚姻入院時間年月日時分民族記錄時間年月日時分職業(yè)病史敘述者與患者的關(guān)系病史1、主訴(1)主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀(體癥)、持續(xù)時間或醫(yī)療保健需求,根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了,詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語,一般以不超過20個字為宜。主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。(2)一般不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容但是,在確實沒有癥狀和體癥的情況下,診斷名詞異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。如:“食管癌術(shù)后2月,右上腹痛1周”;“體檢發(fā)現(xiàn)血液粘稠度高1月,要求住院輸液治療”。主訴多于一項時,可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出,如:勞累后心慌氣短2年,不能平臥3天。上腹疼5年,嘔血,便血1天。發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。腹脹1年,下肢浮腫8個月,精神萎靡10天2、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是從患者發(fā)病到就診前的詳細(xì)過程,應(yīng)圍繞主訴,按癥狀出現(xiàn)的先后,詳細(xì)記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況?；颊咦允龌歼^的疾病或用過的藥物須用引號標(biāo)出。其內(nèi)容主要包括:(1)發(fā)病情況,發(fā)展時間、地點、起病緩急,前驅(qū)癥狀,可能的病因和誘因。(2)主要癥狀(或體征)出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。如疼痛,應(yīng)該問清疼痛部位,程度、性質(zhì)、是持

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