異常分娩-胎兒異常的護(hù)理（婦產(chǎn)科學(xué)課件）

胎兒異常一、持續(xù)性枕后位、枕橫位分娩時，在強(qiáng)有力的宮縮作用下，絕大多數(shù)胎頭枕部能向前轉(zhuǎn)90°～135°，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。僅有5%～10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難，稱持續(xù)性枕后位或枕橫位23原因骨盆異常：男型骨盆或類人猿型骨盆胎頭俯屈不良:前囟在前，枕部在后或橫位宮縮乏力其他：胎兒過大、前置胎盤、子宮下段肌瘤、膀胱充盈等4臨床表現(xiàn)與診斷產(chǎn)程延長：協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮頸擴(kuò)張緩慢產(chǎn)婦過早屏氣：肛門墜脹感及排便感、宮頸水腫腹部檢查：視診：縱橢圓形5觸診：宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，前腹壁可觸及胎肢。若胎頭己銜接，可在母體恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部聽診：臍下偏外側(cè)，胎兒肢體側(cè)6肛門或陰道檢查：枕后位：矢狀縫與母體骨盆斜徑一致，大囟門在前，小囟門在后枕橫位：矢狀縫位于骨盆橫徑上，大、小囟門分別在骨盆兩側(cè)。前囟在骨盆左側(cè)，則為枕右橫位。B超7分娩機(jī)制枕后位：枕部向后旋轉(zhuǎn)45o→胎頭矢狀縫與骨盆前后徑一致→胎兒枕部朝向骶骨→正枕后位胎頭俯屈較好：前囟抵達(dá)恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈→頂部、枕部自會陰前緣娩出。繼之胎頭仰伸，相繼由恥骨聯(lián)合下娩出額、鼻、口、頦。最常見8枕橫位:部分枕橫位在下降過程中無內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉(zhuǎn)45°→持續(xù)性枕橫位。持續(xù)性枕橫位雖能經(jīng)陰道分娩，但多數(shù)需用手或胎頭吸引器協(xié)助將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。9對母兒影響對產(chǎn)婦：手術(shù)產(chǎn)↑軟產(chǎn)道損傷：產(chǎn)后出血、感染生殖道瘺對胎兒及新生兒：顱內(nèi)出血、胎兒窘迫或新生兒窒息10處理第一產(chǎn)程潛伏期：支持療法為主，胎背的對側(cè)側(cè)臥活躍期：人工破膜，縮宮素第二產(chǎn)程：陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)若胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低，手轉(zhuǎn)胎頭第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血及1112（二）臀先露產(chǎn)前最常見且最容易做出臨床診斷的一種異常胎位多見于經(jīng)產(chǎn)婦,3％-4％以骶骨為指示點(diǎn)，以胎臀、足或膝為先露。有6種胎位13臨床分類根據(jù)胎兒兩下肢所取的姿勢分為以下3類：單臀先露或腿直臀先露：最多見完全臀先露或混合臀先露不完全臀先露1415單臀先露完全臀先露不完全臀先露單臀位（腿伸直貼著臉,屁股先出來）16全臀位（蹲著，屁股和腿先出來）17膝位（跪著，膝蓋先出來）18不全足位（站著一條腿上舉,另一條腿先出來）19全足位（雙腿站立著出來）20原因胎兒發(fā)育：胎兒畸形胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大、過小胎頭銜接受阻：骨盆狹窄、盆腔腫瘤21診斷臨床表現(xiàn)：孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭，季肋部脹痛宮縮乏力、產(chǎn)程延長腹部檢查：視診：縱橢圓形觸診：宮底部可觸到胎頭22先露未銜接：恥骨聯(lián)合上方觸到胎臀先露已銜接：恥骨聯(lián)合下方觸到胎臀注意胎手跟胎足相鑒別聽診：未銜接：臍上方已銜接：臍周或臍下23肛診及陰道檢查：（注意與面先露鑒別）胎臀:肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上，

肛門環(huán)狀括約肌收縮感，有胎糞顏面:口與兩顴骨突出點(diǎn)呈三角形，可觸及

齒齦和弓狀的下頜骨24若觸及胎足時，應(yīng)與胎手相鑒別：胎足：趾短，拇指特別粗，各趾端連成一直線，足跟突出胎手：指長，拇指與其余四指粗細(xì)相近，容易分開，各指端連成一弧形線25對母兒影響對產(chǎn)婦：產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染宮頸撕裂、子宮破裂26對胎兒及新生兒：胎膜早破→臍帶脫垂→胎兒窘迫、死亡胎膜早破→早產(chǎn)兒、低體重兒、感染新生兒窒息、顱內(nèi)出血、低氧血癥新生兒產(chǎn)傷27處理妊娠期：妊娠30w后，矯正胎位胸膝臥位：bid，15分鐘/次，1w后復(fù)查。

適用于妊娠28～32w側(cè)臥位轉(zhuǎn)位法：臥于胎兒肢體側(cè)激光照射或艾灸至陰穴外倒轉(zhuǎn)術(shù)：妊娠32-34w2829分娩期：綜合分析，選擇分娩方式剖宮產(chǎn)（99%）：產(chǎn)道異常預(yù)計(jì)胎兒過大(>3500g、雙頂徑>9.5cm)胎兒窘迫、臍帶脫垂、臍帶先露高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史嚴(yán)重妊娠合并癥與并發(fā)癥足先露或胎頭過度仰伸

30經(jīng)陰分娩的處理：第一產(chǎn)程:左側(cè)臥位，盡量避免胎膜破裂。當(dāng)宮口開大4～5cm后，“堵”外陰,每隔10～15min聽一次胎心，并注意宮口是否開全。3132第二產(chǎn)程：初產(chǎn)婦100%應(yīng)會陰切開＊自然分娩＊臀助產(chǎn)術(shù)＊臀牽引術(shù)第三產(chǎn)程：防止產(chǎn)后出血，預(yù)防感染33臀位助產(chǎn)術(shù)雙下肢伸直，雙下肢交叉于胸前，胎頭俯屈，增大了軀干的周徑，充分?jǐn)U張產(chǎn)道，不堵而扶。34旋轉(zhuǎn)胎體法雙手握住胎臀，兩手拇指在背側(cè)，其余四指在腹側(cè)，將胎背逆時針旋轉(zhuǎn)，同時稍向下牽拉，娩出右肩及右臂；再將胎背順時針旋轉(zhuǎn)，娩出左肩及左臂。35（三）肩先露橫產(chǎn)式以肩為先露部，肩胛骨為指示點(diǎn)對母兒最不利4種胎位36診斷臨床表現(xiàn)：宮縮乏力胎膜早破→臍帶脫垂→胎兒窘迫、死亡嵌頓性或忽略性肩先露病理縮復(fù)環(huán)宮腔感染、感染性休克37腹部檢查：視診：橫橢圓形，宮高＜妊娠月份觸診：宮底及恥骨聯(lián)合上方較空虛肩前位：腹部可觸及胎背肩后位：腹部可觸及胎兒肢體聽診：臍周兩側(cè)38肛診或陰道檢查：胎膜未破:盆腔空虛，肛查不易觸及先露部胎膜已破、宮口已擴(kuò)張者：腋窩、肩胛骨胎手已脫出于陰道口外，可用握手法鑒別胎兒左右手B超394041處理妊娠期：及時發(fā)現(xiàn)并矯正胎位分娩期：剖宮產(chǎn)為主經(jīng)陰分娩者，常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，子宮有無破裂。注意預(yù)防產(chǎn)后出血及感染42面先露胎頭過度仰伸以面部為先露，頦骨為指示點(diǎn)，有6種胎位，以頦左前及頦右后多見多見于經(jīng)產(chǎn)婦43病因引起胎體伸直或妨礙胎頭俯屈的因素骨盆狹窄、軟產(chǎn)道異常、頭盆不稱、臍帶過短或繞頸、胎盤前置或低置胎兒畸形：無腦兒、先天性甲狀腺腫大44診斷腹部檢查：視診：縱橢圓形，宮底位置較高觸診：頦前位：腹壁可捫及胎肢頦后位：恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨隆突與胎背之間有明顯凹溝45聽診：頦前位：下腹部頦后位：胎心較遙遠(yuǎn)而弱肛診及陰道檢查B超46分娩機(jī)制頦前位：若產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒均正常，可經(jīng)陰分娩，但產(chǎn)程↑↑頦后位：產(chǎn)力好，多數(shù)可以內(nèi)旋轉(zhuǎn)→頦前位內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻→持續(xù)性頦后位，不可能經(jīng)陰分娩47對母兒影響對產(chǎn)婦：頦前位：產(chǎn)程延長軟產(chǎn)道裂傷頦后位：梗阻性難產(chǎn)→子宮破裂48對胎兒及新生兒：影響吸吮、會厭水腫新生兒保持仰伸姿勢數(shù)日顱內(nèi)出血、胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡49處理頦前位時：無頭盆不稱：有可能經(jīng)陰分娩頭盆不稱或胎兒窘迫征象：剖宮產(chǎn)持續(xù)性頦后位時：剖宮產(chǎn)經(jīng)陰分娩者，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染50（四）巨大胎兒定義：胎兒體重達(dá)到或超過4000g發(fā)生率：國內(nèi)7％，國外15.1％男>女5152病因母親糖尿病、肥胖、營養(yǎng)過剩且活動太少遺傳產(chǎn)次多部分過期妊娠羊水過多者巨大胎兒發(fā)生率高。53母兒影響胎兒手術(shù)助產(chǎn)和產(chǎn)傷：臂叢神經(jīng)、鎖骨、顱腦死產(chǎn)、新生兒窒息、死亡。母體手術(shù)產(chǎn)增加；產(chǎn)道損傷（軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂、尾骨骨折、尿瘺、糞瘺等）；產(chǎn)后出血；54診斷病史：巨大兒分娩史、糖尿病史、過期妊娠史臨床表現(xiàn)：孕婦多肥胖或身材高大、孕期體重增加迅速、壓迫癥狀。55腹部檢查：腹部明顯膨隆宮底明顯升高，子宮長度>35cm，子宮長度+腹圍>140cm胎體大，先露高浮，胎心位置稍高胎頭跨恥征陽性56診斷B型超聲：胎頭雙頂徑>l0cm股骨長度>8.Ocm準(zhǔn)確率達(dá)80％以上胎兒腹圍>33cm肩徑及胸徑>頭徑，肩難產(chǎn)幾率增高鑒別：雙胎妊娠、羊水過多、胎兒畸形、妊娠合并腹部腫物57處理孕期：檢查孕婦有無糖尿病積極治療糖尿病，妊娠36周后擇期終止妊娠（胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制情況）。58處理分娩期：不宜試產(chǎn)過久陰道助產(chǎn)：雙頂徑達(dá)坐骨棘水平以下、第二產(chǎn)程延長時較大的會陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，做好處理肩難產(chǎn)和新生兒搶救準(zhǔn)備。59剖宮產(chǎn)：①正常骨