抗心率失常（護理用藥指導課件）

抗心律失常藥心律失常簡介正常情況下，心臟協(xié)調(diào)而有規(guī)律地收縮、舒張，完成泵血功能；心律失常時心臟泵血功能發(fā)生障礙，影響全身組織器官的供血。心律失常指心臟沖動頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度、興奮次序異常。誘因：各種器質(zhì)性心血管疾病、藥物中毒、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等心律失常簡介緩慢型：竇性心動過緩、房室傳導阻滯快速型：室上性和室性期前收縮及心動過速、心房顫動和心房撲動等心律失常類型心臟結(jié)構(gòu)和傳導系統(tǒng)心臟沖動起自竇房結(jié)，經(jīng)心房、房室結(jié)、房室束及浦肯野纖維，到達心室肌。心臟活動依賴于心肌細胞正常電活動，心肌細胞動作電位的整體協(xié)調(diào)平衡是心臟電活動正常的基礎(chǔ)。心肌細胞自律性：細胞可自動除極而發(fā)生節(jié)律性興奮。興奮性：心肌細胞收到刺激后，發(fā)生除極和復極，形成動作電位。傳導性：心肌細胞的興奮可傳布出去的性質(zhì)。收縮性：工作細胞被興奮后，通過興奮-收縮耦聯(lián)，產(chǎn)生收縮。生理特性心肌細胞工作細胞包括心房肌和心室肌細胞，具有興奮性、傳導性、收縮性，但無自律性；自律細胞包括竇房結(jié)、房室結(jié)和浦肯野細胞，具有興奮性、傳導性、自律性，但無收縮性。心肌細胞分類快反應(yīng)細胞和慢反應(yīng)細胞快反應(yīng)細胞主要指心房肌、心室肌和希-普細胞，具有膜電位大，0相除極速度快，振幅大，傳導快，呈快反應(yīng)電活動，除極由鈉內(nèi)流所促成的特點。慢反應(yīng)細胞指竇房結(jié)、房室結(jié)細胞，具有膜電位小，0相除極慢，振幅小，傳導慢，呈慢反應(yīng)電活動，除極由鈣內(nèi)流所促成。靜息電位和動作電位靜息電位：在靜息時，心肌細胞膜內(nèi)外離子分布不均勻，使細胞膜處于內(nèi)負外正的極化狀態(tài)，跨膜電位約-90mv。動作電位：當心肌細胞興奮時，發(fā)生除極和復極，形成動作電位。按其發(fā)生順序分為5期，即0期、1期、2期、3期、4期。心律失常的電生理學基礎(chǔ)（一）心肌細胞膜電位

01234心室肌0-90K+心律失常的電生理學基礎(chǔ)（一）心肌細胞膜電位

01234心室肌0-90K+靜息期

在自律性細胞4期內(nèi)膜電位不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向。心律失常的電生理學基礎(chǔ)（一）心肌細胞膜電位

01234心室肌0-90K+除極大量細胞外Na+內(nèi)流心律失常的電生理學基礎(chǔ)（一）心肌細胞膜電位

01234心室肌0-90K+快速復極化K+外流和Cl-內(nèi)流心律失常的電生理學基礎(chǔ)（一）心肌細胞膜電位

01234心室肌0-90K+緩慢復極化期Ca2+緩慢內(nèi)流和少量K+外流心律失常的電生理學基礎(chǔ)（一）心肌細胞膜電位

01234心室肌0-90K+快速復極化末期K+外流隨時間而遞增導致膜的復極越來越快。心肌細胞動作電位時程：0期到3期。有效不應(yīng)期：動作電位時程中，從0期開始到3期有一段時期即-50—60mv，心肌細胞對外界刺激全無反應(yīng)，不能產(chǎn)生可擴布性興奮。相對不應(yīng)期：從復極化-60-80mv這段時期，需閾上刺激可引起擴布性興奮。超常期：從復極化到-80-90mv這段時期，低于閾刺激強度的刺激可引起動作電位，興奮性超過正常。興奮性周期

影響心肌細胞電生理特性的因素興奮性：細胞膜靜息電位大小、閾電位水平、鈉通道狀態(tài)影響心肌細胞興奮性。自律性：4期自動除極速率，最大舒張電位、閾電位水平影響心肌細胞自律性。傳導性：0期除極速率、最大舒張電位、膜反應(yīng)性是決定傳導速度的重要因素。心律失常發(fā)生機制沖動形成沖動傳導自律性異常后除極觸發(fā)激動單純性傳導障礙（減慢、阻滯）興奮折返單次折返（早搏）連續(xù)折返（心動過速）自律細胞非自律細胞4期除極速度加快心律失常發(fā)生機制

自律性主要取決于自律細胞4相自動除極的速度、舒張期最大電位水平及閾電位水平。①4相自發(fā)除極速度加快；②最大舒張電位變小；③閾電位下移，均可使自律性增高。當交感神經(jīng)過度興奮、低血鉀、心肌缺血缺氧等，異位潛在起博活動增強，自律性增高。沖動形成心律失常發(fā)生機制后除極：指動作電位繼0相除極后發(fā)生的除極，包括早后除極和遲后除極。早后除極：發(fā)生在2相、3相中，為異常性動作電位顯著延長所致；遲后除極：發(fā)生在4相中，為Na+內(nèi)流、Ca2+超載所致。沖動形成

心律失常發(fā)生機制1．沖動傳導障礙2．折返激動

指一個沖動沿著環(huán)形通路折返回原處再次激動并反復運行的現(xiàn)象。

傳導減慢傳導阻滯沖動傳導心律失常發(fā)生的電生理機制浦肯野纖維末梢正常沖動傳導、單向阻滯和折返形成抗心律失常藥的基本作用一、降低自律性二、減少后除極與觸發(fā)活動三、改變膜反應(yīng)性，消除折返四、改變ERP及APD藥物抑制快反應(yīng)細胞4相Na+內(nèi)流或抑制慢反應(yīng)細胞4相Ca2+內(nèi)流就能降低自律性。藥物促進K+外流而增大最大舒張電位，使其較遠離閾電位，也將降低自律性?？剐穆墒СＫ幍幕咀饔靡?、降低自律性二、減少后除極與觸發(fā)活動三、改變膜反應(yīng)性，消除折返四、改變ERP及APD

后除極及觸發(fā)活動與與Ca2+內(nèi)流和Na+內(nèi)流增多有關(guān)，鈣通道阻滯藥和鈉通道阻滯藥通過抑制Ca2+、Na+內(nèi)流，減少后除極和觸發(fā)活動?？剐穆墒СＫ幍幕咀饔靡?、降低自律性二、減少后除極與觸發(fā)活動三、改變膜反應(yīng)性，消除折返四、改變ERP及APD

加快傳導，消除單向阻滯；減慢傳導，促使單向阻滯發(fā)展為雙向阻滯可消除折返激動。抗心律失常藥的基本作用一、降低自律性二、減少后除極與觸發(fā)活動三、改變膜反應(yīng)性，消除折返四、改變ERP及APD絕對延長ERP或相對延長ERP（ERP/APD比值增大），均可減少期前興奮發(fā)生的機會，有利于制止折返型心律紊亂。提高鄰近細胞ERP的均一性，使沖動同步下傳，也可減少折返的形成?？剐穆墒СＫ幏诸怚類：鈉通道阻滯劑IA類：適度阻滯鈉離子通道奎尼丁IB類：輕度阻滯鈉離子通道利多卡因IC類：重度阻滯鈉離子通道普羅帕酮Ⅱ類：β受體阻斷藥

普萘洛爾

Ⅲ類：延長動作電位時程藥

胺碘酮Ⅳ類：鈣通道阻滯藥

維拉帕米IA類鈉通道阻滯劑

適度阻滯鈉通道抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性；使0相上升的速率減慢，減慢傳導速度。抑制心肌細胞K+和Ca2+通道，延長復極過程，及兼有膜穩(wěn)定作用。廣譜抗心律失常藥，對室上性心律失常療效較好。

代表藥物有奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺。Ia類鈉通道阻滯劑——奎尼丁

1．降低自律性：Na+內(nèi)流，對心房肌和浦肯野纖維作用較強，抑制心房異位起搏點，對竇房結(jié)影響小。

2．減慢傳導：0相鈉離子內(nèi)流，心房肌、心室肌和浦肯野纖維0相除極速度和幅度，傳導。改變病理狀態(tài)下的單向傳導阻滯變?yōu)殡p向阻滯，從而取消折返激動。

3．阻斷α受體和阻斷M受體的作用。藥理作用及機制Ia類鈉通道阻滯劑——奎尼丁

廣譜，可治療各種快速型心律失常，是重要的轉(zhuǎn)復心律的藥物，也可用于轉(zhuǎn)律后的復發(fā)。臨床應(yīng)用Ia類鈉通道阻滯劑——奎尼丁

1.胃腸道反應(yīng)，最常見的為腹瀉。不良反應(yīng)

2.心血管反應(yīng)，如低血壓、心力衰竭等，Q-T間期延長，致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。中毒濃度可致房室和室內(nèi)傳導阻滯。

3.金雞鈉反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、腹瀉、耳鳴、視、聽力減退等癥狀。IB類鈉通道阻滯劑

輕度阻滯鈉通道藥，能輕度抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性輕微影響傳導；促進K+外流，縮短動作電位時程，相對延長有效不應(yīng)期，兼有莫穩(wěn)定作用或局麻作用。主要用于治療室性心律失常。

代表藥物有利多卡因，苯妥英鈉等。Ib類鈉通道阻滯劑——利多卡因

抑制浦肯野纖維和心室肌細胞的Na+內(nèi)流和促進K+外流，而降低心肌自律性、相對延長浦肯野纖維和心室肌的有效不應(yīng)期，改善傳導，有利于消除折返激動。藥理作用及機制

對急性心肌梗死引起的室性心律失常是首選藥，早期使用可預防心室纖顫的發(fā)生。急性心肌梗死、心臟手術(shù)及強心苷中毒所致室性早搏、室性心動過速及心室纖顫。臨床應(yīng)用IC類鈉通道阻滯劑

重度阻滯鈉通道藥阻滯鈉通道作用明顯，能較強降低0相上升最大速率而減慢傳導速度。治療室性心律失常作用較強。代表藥物有普羅帕酮、氟卡尼等。Ic類鈉通道阻滯劑——普羅帕酮能抑制Na+內(nèi)流，減慢浦肯野纖維和心肌細胞的傳導藥理作用及機制提高心肌細胞閾電位，降低自律性適度延長有效不應(yīng)期和動作電位時程并且能輕度阻滯β受體和鈣通道臨床應(yīng)用

臨床上治療室上性和室性心律失常、預激綜合征伴發(fā)的心動過速和心房顫動者。II類：β–R阻斷藥——普奈洛爾藥理作用

1.降低自律性

降低竇房結(jié)、浦肯野纖維的自律性，對兒茶酚胺及強心苷所致的遲后除極有抑制作用。

2.減慢房室傳導

治療量對房室傳導無影響，高濃度能明顯減慢房室及浦肯野纖維的傳導速度。

3.對APD和ERP的影響

治療濃度縮短浦肯野纖維APD和ERP，高濃度則延長之。對房室結(jié)有效不應(yīng)期有明顯的延長作用。II類：β–R阻斷藥——普奈洛爾臨床應(yīng)用1.室上性心律失常，是竇性心動過速的首選。2.室性心律失常，對由運動或情緒激動所引發(fā)的室性心律失常亦有效。III類：延長APD藥——胺碘酮藥理作用1.阻滯鉀通道，顯著延長動作電位時程和有效不應(yīng)期2.輕度阻滯鈉和鈣通道，降低自律性和傳導性3.非競爭性阻斷α、β受體III類：延長APD藥——胺碘酮臨床應(yīng)用房撲、房顫和陣發(fā)性室上性心動過速；

對預激綜合征合并心房顫動或室性心動過速者和重癥心血管病合并房顫患者也有效；室性早搏和室性心動過速；III類：延長APD藥——胺碘酮不良反應(yīng)心血管方面竇性心動過緩最為常見：治療量時，心率可減少10%。靜脈注射時，可致心動過緩、房室阻滯、Q-T間期