醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細(xì)則及評(píng)分表

醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細(xì)則及評(píng)分表

科主任應(yīng)制定科室管理通用考核表，以便對科室進(jìn)行全面的考核?？己藘?nèi)容包括科室業(yè)務(wù)量、醫(yī)療活動(dòng)、科室管理等方面。如果科室業(yè)務(wù)量持續(xù)下滑且未采取積極有效措施，則每次扣2分。如果科室不服從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)工作安排、不參加醫(yī)院組織的各類醫(yī)療活動(dòng)，則每次扣3分或2分。如果科室上班紀(jì)律松散、值班人員脫崗、離崗等情況，則每次扣2分。如果科主任未認(rèn)真履行職責(zé)、通訊不暢，則每次扣2分。如果科室無相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量考核記錄、發(fā)生糾紛等問題且科主任不在現(xiàn)場組織有效解決，則每次扣2分。如果科室未按要求組織學(xué)習(xí)、討論等、不配合各級(jí)檢查、不及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)精神、通知、會(huì)議內(nèi)容、由于態(tài)度問題發(fā)生醫(yī)療糾紛，則每次扣2分。如果科主任手冊管理未落實(shí)或不到位，則扣2分或1分。如果根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》做好二級(jí)醫(yī)院評(píng)審迎檢工作，但因資料不全或工作不到位造成扣分，則每項(xiàng)扣10分。如果醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，則每項(xiàng)扣2分。門診醫(yī)療質(zhì)量考核表中，如果門診未經(jīng)批準(zhǔn)隨意停診一次，則扣3分，對直接責(zé)任人另行處理。如果根據(jù)病員投訴，違反一例次，則扣2分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理。如果隨機(jī)門診抽查，一例未寫，則扣3分?？剖壹w觀念差、不和諧、不團(tuán)結(jié)現(xiàn)象影響正常工作，則每次扣分。4、疫情報(bào)告要準(zhǔn)確、及時(shí)并登記記錄。5、門診各種登記要齊全、正確。6、門診病歷首頁應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。7、初診病歷應(yīng)包含就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。8、復(fù)診病歷應(yīng)包含就診時(shí)間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復(fù)查的輔助檢查結(jié)果、進(jìn)一步的診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名。9、處方中藥品名稱應(yīng)使用規(guī)范的中文名稱或規(guī)范的英文名稱書寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用編號(hào)。藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句?；颊吣挲g應(yīng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日齡、月齡，必要時(shí)要注明體重。10、處方藥品通用名使用率應(yīng)不低于95%，處方合格率應(yīng)不低于100%。11、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。12、普通處方不超過7日量，急診處方不超過3日量。對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量適當(dāng)延長時(shí)，醫(yī)師須在診斷欄注明理由。13、門診患者抗菌藥物處方比例應(yīng)不超過20%。藥品用法用量應(yīng)按藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。使用抗菌藥物處方，臨床診斷欄必須填寫相關(guān)感染的診斷，否則視為未合理應(yīng)用抗生素。14、字跡應(yīng)清楚，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明日期。開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線以示處方完畢，處方醫(yī)師應(yīng)按醫(yī)院備案的樣式簽名。15、申請單應(yīng)填寫字跡清楚、項(xiàng)目完整、需檢部位重點(diǎn)突出、診斷清楚合理。急診、危重患者在申請單左上角應(yīng)寫上“急！”“危！”標(biāo)記。未做到以上要求的扣分，每下降1%扣1分。報(bào)告不及時(shí)每例次扣2分，報(bào)告內(nèi)容有缺陷扣1分，漏報(bào)扣5分。住院部臨床非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核表科室：日期：得分：考核內(nèi)容：1.首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和專病專治原則，對于屬于其他科室的患者，應(yīng)及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)科?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：如果未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，或首診醫(yī)師拒絕診治或推諉患者，每次扣2分。對于病情涉及其他科室的患者，如果首診醫(yī)師未按主要疾病請會(huì)診或轉(zhuǎn)科，每次扣2分。2.三級(jí)醫(yī)師查房制對于新入院的病人，在48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房；在1周內(nèi)必須有主任或副主任醫(yī)師以上查房。對于病危病人，每天必須有醫(yī)師查房；對于病重病人，在48小時(shí)內(nèi)必須有醫(yī)師查房；對于病情穩(wěn)定的病人，7天內(nèi)必須有醫(yī)師查房。3.疑難病例討論對于疑難、危重病人，應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論。4.死亡討論對于死亡病例，要求在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論。5.搶救搶救應(yīng)及時(shí)、措施有效、記錄完整。搶救藥品、器材應(yīng)由專人保管，定位放置，定量貯存，及時(shí)補(bǔ)充。6.會(huì)診接到會(huì)診通知后，必須在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。對于急會(huì)診，必須在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主治醫(yī)師以上資質(zhì)。7.病歷記錄入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。8.病程記錄首次病程記錄（入院8小時(shí)內(nèi)）、搶救記錄（6小時(shí)內(nèi)）、會(huì)診記錄、輔助檢查結(jié)果分析等病程記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。9.知情同意書入院告知、病情告知、病危通知、輸血、有創(chuàng)診療、手術(shù)、麻醉等知情同意書執(zhí)行簽署率應(yīng)達(dá)到100%。10.交接班記錄交班內(nèi)容應(yīng)包括新入院、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項(xiàng)。11.化驗(yàn)、輔助檢查申請單各種化驗(yàn)、輔助檢查申請單應(yīng)書寫規(guī)范，不缺項(xiàng)。12.預(yù)防性抗菌藥物使用住院病歷記錄的預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑應(yīng)達(dá)到95%以上。13.抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)不超過40DDD/100人/天。14.微生物檢驗(yàn)住院患者抗菌藥物使用前，應(yīng)進(jìn)行微生物檢驗(yàn)樣本送檢，送檢率應(yīng)達(dá)到50%以上?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：每降低1%扣1分。如果發(fā)現(xiàn)一張輔助檢查單、申請單不符要求，扣1分。交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣1分，無記錄扣3分。首次病程記錄、搶救記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，扣5分/例次。病程記錄未完成，扣1分/例次，其他應(yīng)記錄未完成扣1分/例次。如果缺少一例，扣2分。每少一次扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。要有主任或副主任醫(yī)師以上查房）每次查房未到位扣1分，未完成查房扣10分。3、手術(shù)質(zhì)量手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于3%得1分，低于2%得2分，低于1%得3分，超過3%扣1分，超過5%扣2分，超過10%扣3分。手術(shù)記錄不規(guī)范扣1分，手術(shù)記錄缺失扣2分，手術(shù)記錄存在矛盾扣1分。手術(shù)器械消毒不到位扣2分，手術(shù)室無菌操作不規(guī)范扣2分。4、搶救搶救程序不規(guī)范扣2分，搶救藥品及器材管理不到位扣2分，搶救不及時(shí)扣10分，未及時(shí)扣1分/次。5、藥品使用重點(diǎn)查抗菌藥、激素，凡無指征使用每項(xiàng)扣1分，抗菌素不合理聯(lián)合使用扣1分，選用抗菌藥物不當(dāng)扣1分。住院患者抗菌藥物使用率每上升1%扣1分。6、檢查項(xiàng)目凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查或者無指征的檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)扣1分。特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分。CT陽性率≤60%、X光片陽性率≤50%分別扣1分。7、治療計(jì)劃無適宜治療計(jì)劃扣1分，特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分，輸血無明確指征扣1分。8、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報(bào)，輸血前體檢率100%，供、受血者血型復(fù)查率100%。9、傳染病報(bào)告法定傳染病報(bào)告率100%。10、病歷管理住院病例首頁各項(xiàng)信息正確率≥98%，缺一例扣2分，填寫不完整或信息記錄有誤扣1分/例。執(zhí)行有缺陷扣2分/例次，未執(zhí)行扣10分（急診輸血除外），并按醫(yī)院規(guī)定另行處理。病歷歸檔及時(shí)，出院后3天內(nèi)歸檔不及時(shí)歸檔扣2分/份，數(shù)據(jù)由病案室提供。11、醫(yī)療質(zhì)量管理有“質(zhì)管小組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進(jìn)措施和意見。無組織扣3分，未開展工作扣4分，無記錄扣3分。1.病人的穩(wěn)定期必須有上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行查房，確保病情得到控制。2.對于疑難、危重病人，應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行診斷和治療方案的討論，以提高療效。3.死亡病例必須在患者死亡后的一周內(nèi)進(jìn)行討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。4.對于危重病人的搶救，應(yīng)該及時(shí)有效，記錄完整，藥品和器材必須專人保管。5.對于會(huì)診通知，必須在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，急會(huì)診則要在10分鐘內(nèi)到位，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)具備主治醫(yī)師以上的資質(zhì)。6.入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄的完成時(shí)間均不得超過24小時(shí)。7.病歷的書寫應(yīng)該及時(shí)完成，包括首次病程錄、搶救記錄、會(huì)診記錄和輔助檢查結(jié)果分析等。8.對于知情同意書的簽署率，包括入院告知、病情告知、病危通知、輸血、有創(chuàng)診療、手術(shù)、麻醉等，必須達(dá)到100%。9.交接班記錄必須詳細(xì)，包括新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項(xiàng)。10.術(shù)前討論必須包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。11.手術(shù)安全核查表的落實(shí)和簽字率必須達(dá)到100%。12.對于術(shù)前討論和手術(shù)記錄的缺失，每次扣5分，內(nèi)容不完善則扣1分，缺一例扣2分。交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣1分，無記錄扣3分。缺一例扣2分。首次病程記錄、搶救記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，扣5分/例次。病程記錄未完成，扣1分/例次，其他應(yīng)記錄未完成扣1分/例次。每少一次扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；搶救不及時(shí)扣10分。未及時(shí)扣1分/次。查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣2分，內(nèi)容不合要求扣1分，未審簽扣1分。手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，于手術(shù)后及時(shí)（24小時(shí)內(nèi)）完成。非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄扣5分。無記錄扣10分，并另行處理。記錄內(nèi)容不完善（如患者姓名住院號(hào)、手術(shù)時(shí)間、診斷、名稱等）扣2分/例次。手術(shù)離體組織、腫瘤切除組織送檢率必須達(dá)到100%，缺一例扣2分。清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率必須達(dá)到97%以上，清潔手術(shù)切口感染率必須不超過1.5%。：麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核表產(chǎn)后出血率小于5%，圍產(chǎn)兒死亡率小于15‰。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入，重大、致殘手術(shù)需報(bào)批。重大手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)需報(bào)告率100%。各種化驗(yàn)、輔助檢查申請單書寫規(guī)范，不缺項(xiàng)。住院病歷記錄的預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑需達(dá)到95%以上，住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率需達(dá)到50%以上。住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度需控制在40DDD/100人/天以內(nèi)，抗菌藥物使用率需控制在60%以內(nèi)，I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物需控制在30%以內(nèi)（使用時(shí)間需在24小時(shí)以內(nèi)）。每降低1%扣1分，每上升0.5%扣1分，每上升1%扣1分，每上升1‰扣1分。未報(bào)批需扣2分。凡擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí)需扣5分，并另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰。一張輔助檢查單、申請單不符要求需扣1分（缺陷申請單數(shù)據(jù)由醫(yī)技科室提供或抽查發(fā)現(xiàn)）。重點(diǎn)查抗菌藥、激素，凡無指征使用每項(xiàng)需扣25分，合理用藥可得1分；抗菌素不合理聯(lián)合使用需扣1分；選用抗菌藥物不當(dāng)需扣1分。查閱當(dāng)月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查或者無指征的檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)需扣1分；特殊檢查未征得病員及家屬同意需扣1分；查當(dāng)月CT、X光片，CT陽性率需控制在60%以內(nèi)，X光片陽性率需控制在50%以內(nèi)，分別需扣1分。查閱病歷，無適宜治療計(jì)劃需扣1分；特殊治療未征得病員及家屬同意需扣1分；輸血無明確指征需扣1分。臨床用血需嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報(bào)（一次用血超過2000ml需履行報(bào)批手續(xù)），輸血前體檢率需達(dá)到100%，供、受血者血型復(fù)查率需達(dá)到100%。法定傳染病報(bào)告率需達(dá)到100%。住院病例首頁各項(xiàng)信息正確率需達(dá)到98%以上。病歷需及時(shí)歸檔，出院后3天內(nèi)需歸檔。需設(shè)立“質(zhì)管小組”，每月需進(jìn)行1次醫(yī)療質(zhì)量自查（包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全），自查結(jié)果需有記錄，對存在問題需有改進(jìn)措施和意見。缺一例需扣2分，填寫不完整或信息記錄有誤需扣1分/例。不及時(shí)歸檔需扣2分/份，數(shù)據(jù)由病案室提供。查醫(yī)療質(zhì)量管理本，無組織需扣3分，未開展工作需扣4分，無記錄需扣3分。執(zhí)行有缺陷需扣2分/例次，未執(zhí)行需扣10分（急診輸血除外），并按醫(yī)院規(guī)定另行處理?？己瞬块T：考核人簽名：7監(jiān)督執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)如下：-未執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，每發(fā)現(xiàn)一例扣5分；-抽查麻醉操作無菌技術(shù)情況，違反者一例扣1分；-一項(xiàng)未做到扣2分；-無麻醉同意書扣5分，麻醉記錄有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5分，無麻醉記錄扣20分；-輸血指征未符合要求的扣2分/例次；-麻醉死亡率≤0.02%，每上升0.01%，扣5分?？己瞬块T：考核人簽名：8檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核表，考核內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)如下：-儀器校準(zhǔn)及保養(yǎng)維護(hù)，不同儀器間有對比試驗(yàn)且有記錄，缺相關(guān)記錄，每缺1次扣1分；-實(shí)驗(yàn)室生物安全管理，有制度并按制度執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)違規(guī)一人次扣1分；-所用試劑做到專人負(fù)責(zé)保管，專用帳冊、帳物相符，一項(xiàng)未做到扣1分；-各種化驗(yàn)單必須雙簽，報(bào)告單整齊，清潔，無錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)，簽名清楚，報(bào)告單有專人審查者一例扣5分，錯(cuò)漏項(xiàng)者一例扣2分，簽名不清扣1分/例，報(bào)告單無專人審查扣5分/次；-急診常規(guī)檢查報(bào)告時(shí)間≤30分鐘，普通常規(guī)檢查報(bào)告時(shí)間≤2小時(shí)；-各項(xiàng)檢查標(biāo)本執(zhí)行簽收制度，不得丟失標(biāo)本，未執(zhí)行簽收制度扣5分，丟失標(biāo)本一例扣3分；-臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤150），血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2），細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%；-科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有具體記錄；-危急值報(bào)告制度建立危急值報(bào)告登記本，危急值報(bào)告率≥100%?？己丝剖遥嚎己巳撕灻?藥劑科工作質(zhì)量考核表科室：日期：得分：考核內(nèi)容1、門診、住院部窗口服務(wù)質(zhì)量：（1）發(fā)藥袋上應(yīng)寫清藥名及用法。（2）保證發(fā)藥準(zhǔn)確無誤。（3）耐心解釋病人的詢問。（4）記錄書寫不合格處方，并事后向科主任報(bào)告，并責(zé)成醫(yī)師整改。2、嚴(yán)格藥品集中招標(biāo)，嚴(yán)格藥品出、入庫手續(xù)，庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%，醫(yī)院抗菌藥物品種≤35個(gè)。3、嚴(yán)格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，發(fā)放簽字登記、建立賬冊日清月結(jié)，賬物相符。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。5、根據(jù)醫(yī)院制定的處方權(quán)限，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物、麻醉藥處方權(quán)限的把關(guān)，核對簽字留樣與權(quán)限。6、執(zhí)行麻醉、第一類精神藥品處方的管理，確保處方書寫合格。7、跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況，若有情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。8、積極參加臨床會(huì)診、病例討論，參與疑難、危重病人救治和藥物治療方案的擬定與實(shí)施，提出建議。9、內(nèi)、外藥房藥品擺放整齊（種類、標(biāo)簽），入庫時(shí)間、失效期清楚。10、有發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。原因分析、改進(jìn)措施記錄清楚。11、嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理程序，并有效實(shí)施，記錄完整。12、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測（如圍手術(shù)期用藥）及超常預(yù)警報(bào)告，定期上報(bào)、公示結(jié)果。13、麻、精藥品處方專冊登記，交接班、空安瓿/廢貼回收、麻/精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄完整。14、門急診癌癥疼痛和中、重度慢性患者長期使用麻醉和第一類精神藥品時(shí)應(yīng)符合規(guī)定要求的相關(guān)措施。15、定期對我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。16、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有具體記錄。考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因扣分抽查現(xiàn)場，檢查工作，一項(xiàng)未做到者扣2分。未做到一項(xiàng)，一例次扣5分。不符合《麻醉藥品管理?xiàng)l例》規(guī)定扣1分，無專柜存放扣4分，賬物不相符扣4分（并另行處理）。發(fā)藥發(fā)生差錯(cuò)一次扣5分，發(fā)錯(cuò)藥造成后果另行處理。抽查處方，發(fā)現(xiàn)一例扣1分/張。該類處方的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀記錄不完善扣5分。根據(jù)舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn)一例不作為扣5分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理。根據(jù)臨床反饋，未及時(shí)參與扣3分；未到場扣10分/例次，并另行處理。擺放零亂扣3分/窗，發(fā)現(xiàn)過期、淘汰、變質(zhì)藥品扣10分，并另行處理。現(xiàn)場檢查，報(bào)告及處理與制度不一致或差錯(cuò)未及時(shí)處理扣2分。。對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正及簽名，誤報(bào)影響診治一例扣5分。4、嚴(yán)格執(zhí)行超聲報(bào)告的分級(jí)審核、簽字5、對員工有防護(hù)培訓(xùn)、健康檔案6、定期進(jìn)行設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)，并有記錄7、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料完整8、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有具體記錄扣分標(biāo)準(zhǔn)查看記錄或抽查相關(guān)人員，了解質(zhì)控表及執(zhí)行情況。不知道不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分/例次。未達(dá)到規(guī)定要求扣2分。降低1%扣2分，并要求有改進(jìn)措施。報(bào)告內(nèi)容與病人情況不符一例扣3分，結(jié)論與描述不一致扣2分，未簽名扣1分。對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正及簽名，誤報(bào)影響診治一例扣5分。無培訓(xùn)扣10分；考核記錄不完善扣1分。無記錄扣2分。無相關(guān)記錄扣5分?？鄯衷蚩鄯?、按照《醫(yī)療器械管理規(guī)定》，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理控制表并有整改措施2、急診檢查≤30分鐘；常規(guī)檢查≤2小時(shí)；特殊診療檢查≤48小時(shí)?，F(xiàn)場抽查或查閱報(bào)告，未做到扣1分/例次。3、報(bào)告單診斷準(zhǔn)確，內(nèi)容完整。對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正及簽名，誤報(bào)影響診治一例扣5分。4、嚴(yán)格執(zhí)行超聲報(bào)告的分級(jí)審核、簽字5、對員工有防護(hù)培訓(xùn)、健康檔案6、定期進(jìn)行設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)，并有記錄7、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料完整8、科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作，并有具體記錄手術(shù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）科室：手術(shù)室日期：得分：1、手術(shù)室布局合理，分區(qū)標(biāo)識(shí)明顯，管理規(guī)范，人流和物流符合要求。2、手術(shù)室有完善的工作制度、崗位職責(zé)、工作流程和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，工作人員熟悉操作流程和應(yīng)急預(yù)案。3、手術(shù)室內(nèi)儀器、設(shè)備和急救藥品做到“四定”，完好率達(dá)到100%。手術(shù)器械功能完好，定期保養(yǎng)，護(hù)士熟練掌握儀器操作。4、手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范和院感監(jiān)測制度，各種無菌物品達(dá)標(biāo)率達(dá)到100%。①無菌物品專柜放置，柜內(nèi)清潔、無灰塵、標(biāo)記明顯；②無菌物品按滅菌日期依次排列，在有效期內(nèi)，無菌包清潔、干燥、無破損、規(guī)格符合要求，包外有物品名稱、消毒日期、滅菌指示帶及簽名，存放室每日空氣消毒一次，連臺(tái)手術(shù)之間再次消毒符合要求，復(fù)消物品定期拆檢、保養(yǎng)；③一次性無菌物品集中定點(diǎn)放置，無過期；④各種消毒液配置正確、標(biāo)識(shí)清晰、各類物品浸泡時(shí)間、濃度、方法正確，消毒液定期更換，濃度監(jiān)測符合要求，并有記錄；⑤術(shù)后器械處理符合要求、各種消毒、無菌物品達(dá)標(biāo)率100%⑥每月進(jìn)行空氣、無菌物品、物體表面等細(xì)菌監(jiān)測。⑦紫外線燈管定期擦拭并監(jiān)測；⑧使用后的醫(yī)療廢物分類放置及時(shí)按規(guī)定處理⑨吸引裝置處理規(guī)范⑩隔離病人手術(shù)室外有標(biāo)識(shí)、敷料、器械、物體表面、空氣處理符合要求。5、手術(shù)室工作人員熟悉常見手術(shù)配合，手術(shù)配合熟練、及時(shí)、準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及各項(xiàng)操作規(guī)程并按要求做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。6、手術(shù)室工作人員認(rèn)真做好手術(shù)安全核查及手術(shù)查對制度，并做好記錄，常備各種手術(shù)包，保證急診需求。7、手術(shù)室工作人員落實(shí)大中型手術(shù)、術(shù)前訪視及術(shù)后回訪并記錄。8、手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率達(dá)到100%。9、手術(shù)室每年開展應(yīng)急演練1次，每季度征求手術(shù)科室對手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度（問卷形式）調(diào)查，并提出改進(jìn)措施及效果。10、手術(shù)室每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、理論考試及操作考核各1次，查記錄，未做到一項(xiàng)扣1分，未落實(shí)扣2分，降低1%扣1分。結(jié)論與描述不一致扣2分，未簽名扣1分。對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正及簽名，誤報(bào)影響診治一例扣5分。違反相關(guān)規(guī)定一次扣2分，違反“兩非”規(guī)定扣20分。無相關(guān)記錄扣5分。急診科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(100分)考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)：1.現(xiàn)場查看，檢查內(nèi)容包括急診導(dǎo)引標(biāo)志、應(yīng)急預(yù)案、急救設(shè)備、醫(yī)療記錄等，一項(xiàng)不符合要求扣1分，現(xiàn)場查看1人一項(xiàng)不符合要求扣2分。2.抽查醫(yī)療記錄，每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。3.抽考醫(yī)護(hù)人員，一項(xiàng)未做到扣1分。4.急診手術(shù)、入院、轉(zhuǎn)診流程合理。任一流程≤20分鐘。缺急診工作流程、未落實(shí)急診工作流程、綠色通道不暢通、搶救延時(shí)、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成處置流程各扣2分。急診會(huì)診不超過10分鐘，未達(dá)要求扣2分/例次，主要責(zé)任科室扣5分。5.準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行疫情報(bào)告，做好登記。報(bào)告不及時(shí)每例次扣2分，報(bào)告內(nèi)容有缺陷扣1分，漏報(bào)扣5分。6.查醫(yī)療質(zhì)量管理本，無組織扣3分，未開展工作扣4分，無記錄扣3分。7.現(xiàn)場查看并抽考1人一項(xiàng)不符合要求扣1分，現(xiàn)場查看，抽查1人一項(xiàng)不符合要求扣1分?？己藘?nèi)容：