住院病歷書寫規(guī)范-課件

醫(yī)療機構(gòu)

住院病例書寫規(guī)范細則1ppt課件

前言

病歷是有關(guān)病人健康情況的文件資料。包括本人或他人對病情的主觀描述和醫(yī)務(wù)人員對病人的客觀檢查結(jié)果及病情的分析、診療過程、轉(zhuǎn)歸情況的記錄，以及與之有關(guān)的具有法律意義的憑證。

一份優(yōu)秀的病歷，體現(xiàn)了醫(yī)師的臨床思維、護士的護理技能、醫(yī)技人員的診療操作質(zhì)量。病歷質(zhì)量反映了醫(yī)務(wù)人員的知識、能力以及對病人的服務(wù)觀念。一份病歷是醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)的具體體現(xiàn)，是醫(yī)院管理能力的真實記錄。2ppt課件精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”

病歷已經(jīng)從單純的醫(yī)療文書向法律文書轉(zhuǎn)變。病歷在醫(yī)療糾紛中起證據(jù)作用。病歷缺陷導致證據(jù)效力喪失是引起醫(yī)療賠償?shù)闹饕?。以下是由于病歷問題導致醫(yī)院賠償?shù)膶嵗?、術(shù)后涂改談話記錄2、骨折病人未寫門診病歷3、患者因外傷就診于某醫(yī)院，拍片后未診斷骨折，要求病人留觀遭拒絕，后在外院同樣拍光片診斷了骨折。此案例盡管存在誤診，但由于在病歷中詳細記載了治療過程，法院認為醫(yī)生已經(jīng)盡到義務(wù)，無損害結(jié)果發(fā)生，因此未賠償。5ppt課件第一章基本要求6ppt課件第一條

病歷是有關(guān)病人健康情況的文件資料。包括病人本人和他人對病情的主觀描述和醫(yī)務(wù)人員對病人的客觀檢查結(jié)果及對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄，以及與之有關(guān)的具有法律意義的憑證。7ppt課件第二條

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。8ppt課件第三條

病歷書寫中涉及到日期記錄，統(tǒng)一采用公歷制，按年、月、日順序書寫，時間書寫采用24小時制，度量單位采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。9ppt課件第四條

病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱也可以使用外文。10ppt課件第五條

衛(wèi)生部頒布的“病歷書寫基本規(guī)范（試行）”第一章第四條：“住院病歷住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑、碳素墨水，門急診病歷和需要復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆”。書寫病歷應(yīng)當選擇一種顏色的筆，避免一份病歷甚至一種記錄使用兩種以上顏色的筆，根據(jù)河北省病案管理委員會統(tǒng)一規(guī)定，河北省住院病歷書寫選擇使用藍黑墨水鋼筆，門急診和需要復寫的資料，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。11ppt課件第六條

病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述正確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線劃在錯字字體上，正確字接著寫。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。如果每篇幅出現(xiàn)三處或以上修改現(xiàn)象時，應(yīng)重新抄寫。但注意一定要在病歷復印前重抄。12ppt課件第七條

病歷應(yīng)當按技術(shù)人員的資格規(guī)定書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員（實習本科生、實習研究生）、試用期醫(yī)務(wù)人員（本院尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者）、進修醫(yī)師書寫的部分病歷，應(yīng)及時（24小時）由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱、修改并簽字。13ppt課件第八條

本院上級醫(yī)師應(yīng)及時審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷。修改時，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原記錄清晰可辨。在其上方填寫修改內(nèi)容，如果上方無空隙填寫修改內(nèi)容時，可以在就近的的空白處填寫。注明修改日期和姓名。如果每篇幅出現(xiàn)三處以上修改現(xiàn)象時，下級醫(yī)師重新抄寫。修改用筆和書寫用筆一致，不用紅筆修改。14ppt課件第九條

因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員必須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補記，并注明補記時間。醫(yī)、護記錄應(yīng)當準確、一致。（不一致后果）15ppt課件第十條

對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意，方可進行的醫(yī)療活動，患者不會寫字或不具備完全民事行為能力時，應(yīng)由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字；因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。無近親屬的或近親屬無法簽署的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署知情同意書。16ppt課件第十一條

計算機書寫、打印病歷要求：1、要符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。2、格式符合《河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷表格樣表》的要求。3、必須用A4紙打印。4、計算機書寫的病歷記錄不得隨意拷貝。5、計算機書寫的病程記錄，要求在書寫完畢后即刻打印并簽名，除由計算機打印簽名外須同時有手工簽名。6、各類計算機打印的報告單必須有檢查者手工簽名。17ppt課件第二章住院病歷書寫要求及內(nèi)容18ppt課件

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查、特殊治療患者知情同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)同意書、麻醉前情況及總結(jié)、麻醉記錄單、麻醉協(xié)議書、手術(shù)記錄、手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）。19ppt課件病程記錄

病程記錄，包括首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、首程前、病程中談話記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、階段小結(jié)、死亡病例討論記錄等。20ppt課件（一）住院病案首頁書寫規(guī)范及要求

按以前要求基本不變，但作以下幾點補充說明：1、病案號，即住院號，是指病人在辦理第一次住院手續(xù)時所建立的病例檔案號。應(yīng)當實行一號制管理，即同一個患者在一個醫(yī)院不管住多少次院，都是一個住院號。2、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如公務(wù)員、公司職員、煤礦工人（不能籠統(tǒng)填寫工人）。3、戶口地址：按戶口所在地填寫。農(nóng)村的要寫到村，城鎮(zhèn)的要寫到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。

21ppt課件

4、入院診斷：是指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷，應(yīng)在患者入院后三日內(nèi)填寫。（首頁填寫時間）

5、出院診斷：是指病人出院時醫(yī)師所作的最后診斷，分主要診斷和其他診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷，其填寫順序的基本原則：主要醫(yī)療的疾病在前，未治療的及陳舊性的疾病在后；嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后。

22ppt課件（2）其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的診斷。6、醫(yī)院感染：當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，寫明感染部位及名稱種類與發(fā)現(xiàn)日期，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復填寫。7、搶救：指生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，經(jīng)搶救病人得到緩解，按一次搶救成功計算，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄。搶救后病情穩(wěn)定24小時以上，再次出現(xiàn)病情危急，再次進行搶救的，按第二次搶救計算。23ppt課件慢性消耗性疾病患者臨終前的救治不做搶救計算。每次搶救要有搶救記錄，無記錄者不按搶救計算。8、手術(shù)名稱：首頁是出院時所在科室填寫的，特別強調(diào)：手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時手術(shù)醫(yī)師要把首頁中“手術(shù)名稱”及相關(guān)項目填全。9、尸檢：病人死亡后確實做了尸檢，尸檢報告送到病案室后，再填寫此欄。正常出院患者，無內(nèi)容可填時，可以空著。（尸檢協(xié)議書）24ppt課件10、隨診：指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)其情況指定并指出隨診時間。11、簽名：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。如果是上一級職稱的醫(yī)師代替下級醫(yī)師工作崗位的，在簽字時加個“代”字，比如副主任醫(yī)師代替主治醫(yī)師直接管床位的，填“***代”；若是主治醫(yī)師代替住院醫(yī)師直接管床位的，填“***代”；但要避免一個人代到底。25ppt課件（二）入院記錄書寫規(guī)范及要求入院記錄是指患者入院后，有經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對其歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。26ppt課件（1）24小時內(nèi)入出院記錄對患者入院不足24小時出院的，應(yīng)當書寫“24小時內(nèi)入出院記錄”專頁。在首次病程后寫一次病程記錄，內(nèi)容包括：患者當前情況，出院理由，出院后患者可能出現(xiàn)的危險，建議繼續(xù)住院治療，但家屬不聽勸告執(zhí)意出院，經(jīng)請示上級醫(yī)師同意出院，后果自負，家屬簽字為證。家屬簽名或者填寫談話記錄，談話內(nèi)容包括以上內(nèi)容亦可。27ppt課件（2）24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡的，應(yīng)當書寫“24小時內(nèi)入院死亡記錄”專頁，書寫首次病程和搶救記錄，填寫死亡記錄、病歷首頁。（3）再次或多次入院記錄患者因同一種疾?。ㄅf病復發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機構(gòu)時要書寫再次或多次入院記錄，使用統(tǒng)一標題“再次入院記錄”，其書寫形式有以下更改：28ppt課件1、在主訴后注明第幾次入院。2、取消原來分段敘述第一次入院情況，第二~X次入院情況，本次入院情況的書寫格式，改為一段綜合敘述歷次入院的診治經(jīng)過，但要重點記錄首次入院時的癥狀體征及詳盡的診治經(jīng)過和本次入院的詳細情況3、在本次發(fā)病以來總情況后另起一段書寫：既往史、個人及家族史參閱首次入院病歷。29ppt課件（4）患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科者：由首診科室（轉(zhuǎn)出科）完成“入院記錄”和“首次病程記錄”，不再寫轉(zhuǎn)出記錄。接收科室：寫轉(zhuǎn)入（接收）記錄。30ppt課件入院記錄的內(nèi)容及格式書寫要求強調(diào)如下：1、第一段書寫順序為：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、出生地、單位、住址，入院時間，記錄時間。病史陳述者及其與患者的關(guān)系。2、主訴：主訴是指患者就診的主要癥狀或體征以及持續(xù)的時間（20個字左右）。一般不可以用疾病名稱。如果疾病診斷明確，本次住院的目的就是為了進行某項治療也可以用疾病名稱（癌癥化療）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷，如:31ppt課件（1）勞力后心慌氣短2年，不能平臥3天。（2）上腹疼5年，嘔血、黑便1天。（3）轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時。（4）發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿疼2天。（5）胃癌術(shù)后半年，為行化療。3、現(xiàn)病史：是指患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。主要內(nèi)容包括：32ppt課件（1）起病情況：患病時間地點、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。（大葉性肺炎）（2）主要癥狀特點：包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。（膽道蛔蟲癥）（3）病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解和加重的因素等。（4）伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的互相關(guān)系。33ppt課件（5）記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。（6）診療經(jīng)過及結(jié)果：何時、何處就診，做過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，藥物的劑量及效果。（7）發(fā)病以來的總情況：目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況。（8）凡與現(xiàn)病有關(guān)的病史，雖然年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)。34ppt課件（9）患者存在兩個以上的不相關(guān)的未愈疾病時，在發(fā)病以來總情況后另起一段記錄。（高血壓、糖尿?。?0）凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應(yīng)詳細客觀記錄，絕不能主觀臆斷。（交通事故）4、既往史：是指患者過去的健康和疾病情況，包括：既往的健康狀況、傳染病史（疾病名稱應(yīng)掛“”引號）、預防接種史、藥物及其他過敏史、手術(shù)外傷及輸血史。35ppt課件5.個人史包括：出身及居留地，疫區(qū)接觸史，生活習慣及嗜好，職業(yè)和工作條件，冶游史?；橐鰻顩r，結(jié)婚年齡，愛人健康情況，女性患者的月經(jīng)生育史，生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。如：1—0—0—1。若為兒童患者個人史要記錄出生情況，父母是否近親結(jié)婚等。6.家族史內(nèi)容包括：家庭成員的健康情況，有否患過同類疾病，如已死亡的應(yīng)記錄死亡原因及年齡，家族中有無結(jié)核、肝炎等傳染病史，有無家族性疾病或遺傳性疾病史。36ppt課件7、體格檢查：應(yīng)按系統(tǒng)順序進行書寫，自頭、頸、胸部（肺、心臟）至腹部按望、觸、叩、聽順序書寫。?？魄闆r另起一行書寫。8、輔助檢查：是指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。寫明檢查日期及檢查機構(gòu)的名稱。書寫格式：不加標題，在體格檢查后另起一行書寫。37ppt課件9、診斷：名稱應(yīng)確切，分清主次、順序排列，主要疾病在前，次要在后；急性病在前，慢性病在后；并發(fā)癥排列于有關(guān)主病之后；伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括：病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對一時難肯定診斷的疾病，在病名后加“？”，或?qū)懘\、待查。并應(yīng)在其下注明二個以上可能性較大的或待排除疾病的病名38ppt課件（1）初步診斷：入院時的診斷一律寫“初步診斷”。寫在入院記錄末頁中線右側(cè)。（2）入院診斷：患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房時所確定的診斷為入院診斷。并在病案首頁入院診斷處填寫。（3）修正診斷：凡“癥狀待診”的診斷，以及入院診斷與初步診斷出入太大，上級醫(yī)師應(yīng)做出“修正診斷”。寫在入院記錄末頁初步診斷的下方，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。39ppt課件住院過程中增加的新診斷（住院后新患疾?。?，或轉(zhuǎn)入科對轉(zhuǎn)出科的原診斷有修正，在入院記錄上作補充或修改，寫在初步診斷和修正診斷下方、同時在接收記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，在病程記錄中寫明其依據(jù)。對入院時已存在的疾病未發(fā)現(xiàn)，入院后查出來的應(yīng)作補充診斷，寫在初步診斷下面。10、醫(yī)師簽名和時間：主治醫(yī)師在第一次查房審核、修改后在住院醫(yī)師姓名的左側(cè)簽名。40ppt課件第三章病程記錄書寫規(guī)范及要求41ppt課件

病程記錄：是指入院記錄之后，對患者病情及診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項等。42ppt課件（一）首次病程首次病程是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成，急危重患者要求在患者入院3小時內(nèi)完成。其書寫格式：在年月日下一行一段完成，內(nèi)容書寫順序規(guī)定如下：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、出生地。主因：主訴于年—月—日、幾時幾分入院、病史特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。43ppt課件

1、病史特點：是醫(yī)師通過思維，總結(jié)分析患者病史、癥狀、體征和入院前的輔助檢查、化驗結(jié)果而得出的，而絕非住院志的翻版或縮寫。要求包括以下內(nèi)容：（1）患者年齡段及性別。（2）起病緩急，主要臨床表現(xiàn)及其出現(xiàn)的時間長短。（3）診療過程及效果。（4）近期病情進展情況及誘因。（5）主要的陽性體征（6）對鑒別診斷有意義的陰性癥狀、體征。（7）主要的檢查及化驗結(jié)果。44ppt課件2、診斷依據(jù)：是分別從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總。要達到語言精練，特點鮮明。3、鑒別診斷：是根據(jù)初步診斷列出需要鑒別的疾病和需要鑒別的理由，不寫與患者癥狀、體征根本無鑒別意義的疾病。如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病反復住院的、癌癥術(shù)后化療的、燒傷、唇裂等），可以不寫鑒別診斷（診斷明確、無須鑒別）。對鑒別診斷書寫要求：寫出要鑒別的疾病的特點，與初步診斷相似之處，本例能否排除，不能排除者需要那些檢查進一步鑒別。45ppt課件4、診療計劃：包括（1）護理級別和即刻需要進行診療措施。（2）入院后應(yīng)做的檢查，先做什么，后做什么，目的是什么。不要寫“完善各項檢查”。也可以把檢查內(nèi)容揉到鑒別診斷中去。（3）治療原則及具體用藥。46ppt課件（二）上級醫(yī)師查房記錄

上級醫(yī)師查房記錄是上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施及其療效的分析及下一步診療意見等的記錄。每次記錄結(jié)束，上級醫(yī)師應(yīng)在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。內(nèi)容包括：上級醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、入院診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計劃。并寫出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改，還應(yīng)包括病情發(fā)展、預后估計及病情觀察的內(nèi)容47ppt課件特別強調(diào)：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院72小時內(nèi)完成。對新入院的危重患者入院當天應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。首次病程記錄不能代表上級醫(yī)師查房。（三）日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。48ppt課件1、書寫資質(zhì)：本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師。進修醫(yī)師或本院試用期醫(yī)師書寫的應(yīng)及時送交本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱、修改、簽名。2、書寫時間和次數(shù)的要求：入院前三天每天記錄，對一級護理的病危患者，一天記錄一次，病情變化隨時記錄，具體時間到分鐘。病情穩(wěn)定者亦不能超過兩天。對二級護理的危重患者，至少兩天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者不能超過3天。對手術(shù)病人，在術(shù)前一天必須有手術(shù)醫(yī)師查房記錄；術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師查房的病程記錄。出院前一天必須有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。（出院小結(jié)）49ppt課件3、書寫的具體內(nèi)容和要求：記錄應(yīng)確切，重點突出，有分析、有綜合判斷。對一下內(nèi)容重點記錄：（1）癥狀、體征變化分析。（2）輔助檢查結(jié)果及分析。（3）治療措施更改及原因。（4）持續(xù)檢查的指征及原因。（5）診斷完善。（6）上級醫(yī)師的診斷病和處理意見。（7）病情發(fā)展評估。50ppt課件（8）向家屬交待病情及家屬意見（9）對于有創(chuàng)診療操作必須要有病程記錄，內(nèi)容包括操作的目的、可能存在的風險及并發(fā)癥；患者及家屬的意見（在知情同意書上簽字）。對操作經(jīng)過要專項紀錄，并注明操作者和助手的姓名和職稱，記錄操作前后患者的狀態(tài)、操作結(jié)束后患者的注意事項和臨床觀察的注意事項等。51ppt課件

（10）給患者應(yīng)用的貴重藥品、特殊治療及大型檢查，應(yīng)記錄下達醫(yī)囑的醫(yī)師查房經(jīng)過并說明理由。還要讓患者填寫知情同意書。（11）當病程記錄記到半頁，需要手術(shù)時在前面的半頁病程記錄下面劃斜杠結(jié)束，在后面重新寫病程。各種專頁記錄頁碼單獨寫。(12）術(shù)前小潔，是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。病人住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項及記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。由經(jīng)治醫(yī)師填寫“術(shù)前小結(jié)”專頁，本院上級醫(yī)師必須審簽。52ppt課件（13）術(shù)前討論記錄，是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。填寫“術(shù)前討論”專頁，討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)（必要時應(yīng)包括麻醉醫(yī)師、護理人員等）、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前討論記錄格式與“疑難病例討論”相同，完整記錄每位參加討論人員的發(fā)言，最后由主持人綜合意見。請外院專家作為術(shù)者的，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家發(fā)言記錄。術(shù)前討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師填寫“術(shù)前討論”專頁，主持人必須審簽。

53ppt課件（14）麻醉訪視記錄包括麻醉術(shù)前訪視記錄和麻醉術(shù)后訪視記錄。麻醉術(shù)前和術(shù)后訪視記錄可另立單頁，也可在病歷中記錄。

1、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

2、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病

54ppt課件案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（15）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（16）手術(shù)記錄，是指手術(shù)者書寫的反映手

55ppt課件術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。

1、完成時限：一般在術(shù)后24小時內(nèi)完成。危重患者即刻完成。

2、完成人員：一般由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有術(shù)者審查簽名。手術(shù)記錄必須由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術(shù)者的，手術(shù)記錄應(yīng)有外院專家審核簽字。

3、記錄內(nèi)容：按照“手術(shù)記錄”專頁完整填寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、

56ppt課件手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)經(jīng)過記錄應(yīng)包括：患者體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術(shù)切口、顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù)，手術(shù)的主要步驟，所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標本檢驗、培養(yǎng)或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時患者的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。

57ppt課件注意事項：

如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，除在手術(shù)記錄中闡明理由，還應(yīng)征得家屬簽字同意，并注明簽字的時間。

術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄單上備查。

術(shù)中病理采集及送檢結(jié)果情況應(yīng)記錄，術(shù)中切除臟器或器官應(yīng)征得家屬簽字同意后方可處理并記錄。

④術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細記錄搶救措施及過程。

58ppt課件（17）手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)部位、手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點、確認手術(shù)標本、皮膚完整性、動靜脈通路、引流管及患者的去向等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。由麻醉醫(yī)師主持，應(yīng)當有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同核對、確認并簽字，逐項填寫《手術(shù)安全核查表》，歸入病歷保存。

59ppt課件1、實施《手術(shù)安全核對制度》與《手術(shù)風險評估制度》，嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

2、每一例手術(shù)均需執(zhí)行《手術(shù)安全核對》與《手術(shù)風險評估》工作。

3、通過采用國際上通用的“手術(shù)風險分級”方法，了解手術(shù)風險程度。

（18）術(shù)后首次病程記錄。

術(shù)后首次病程記錄，是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后患者的全身和局部情況、應(yīng)用引流類型、引流管處理注意事項，術(shù)后繼續(xù)輸血、輸

60ppt課件液、用藥名稱及劑量，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。

61ppt課件（五）交班記錄

交接班記錄是指患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要記錄。62ppt課件1、交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。2、書寫格式：入院時間入院診斷交班（接班）時間交班（接班）診斷患者姓名、性別、年齡?；颊卟∏榧霸\療經(jīng)過、目前情況的簡要總結(jié)并指出應(yīng)注意的事項，接班者提出下一步的診療計劃。63ppt課件（六）轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診同意接收后，由轉(zhuǎn)入科室和轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。書寫格式有專頁表格。內(nèi)容按表格要求填寫。64ppt課件（七）階段小結(jié)

階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。若一個月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)，具體書寫格式及內(nèi)容要求如下：入院時間入院診斷目前住院天數(shù)目前診斷患者姓名、性別、年齡。扼要記述近一段時間診斷治療的經(jīng)過，診斷上有無變化，治療時采取的措施（特殊用藥與療法用量要統(tǒng)計總量），實驗室檢查主要結(jié)果及特殊檢查結(jié)果，上級醫(yī)師、院內(nèi)外會診及病例討論的意見，患者目前的主要癥狀及問題，下一步診療設(shè)想。65ppt課件（八）搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、搶救結(jié)果。參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6個小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。66ppt課件（九）會診記錄

會診記錄是指患者在住院期間需要院內(nèi)單科或院外醫(yī)療機構(gòu)單科協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。填寫會診記錄單專頁，按內(nèi)容填寫即可。如果屬于院外或院外多科聯(lián)合會診，則由經(jīng)治醫(yī)師在病程記錄上書寫會診記錄，緊接病程記錄，不需另立單頁，但需要在橫行適中位置注明“會診記錄”字樣。

其內(nèi)容包括會診日期、參加會診人員姓名、職稱以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充和診療意見等。67ppt課件（十）死亡記錄

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。有專頁，按內(nèi)容填寫，記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘。68ppt課件（十一）死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。有專頁，按內(nèi)容逐項填寫即可。69ppt課件（十二）談話記錄

患者入院后病情狀況或需要某項費用較高的特殊檢查和治療時與患者或其家屬交代進行的談話內(nèi)容，要求每一例病歷都要有談話記錄，有專頁。談話內(nèi)容：包括患者的病情、疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，住院期間有可能出現(xiàn)的有致命危險的并發(fā)癥，特殊檢查和特殊治療的大致費用等?；颊呋蚱浼覍俚暮炞植辉诓〕逃涗浝锍霈F(xiàn)，但談話前一次病程記錄應(yīng)寫向患者或家屬交代病情，詳見談話記錄。70ppt課件第四章出院記錄的書寫要求71ppt課件

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況總結(jié)。其內(nèi)容書寫要求如下：

1、入院情況：應(yīng)包括主訴，現(xiàn)病史、查體，有價值的輔助檢查資料，有意義的既往史。

2、入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。3、診療經(jīng)過：準確精辟地寫出診斷依據(jù)，診斷的疾病名稱；有多個疾病或多個并發(fā)癥，逐個疾病書寫更清楚。若入院診斷和出院診斷

72ppt課件不相符合時，要寫診斷經(jīng)過及確定診斷的過程。最后寫治療原則和重要的治療措施和轉(zhuǎn)歸。對經(jīng)過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經(jīng)過，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理由。4、出院診斷：要和病案首頁上的診斷相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依次列出打“?”。5、出院情況：包括出院時的一般情況、查體情況、對患者以后有重要參考價值的輔助檢查結(jié)果。73ppt課件6、出院醫(yī)囑：包括患者在出院后在飲食、休息、康復等方面需要的注意事項；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法及總量。是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時間規(guī)定；定期復診的具體內(nèi)容和時間等（必要時填寫手冊）注意：如果出院記錄內(nèi)容很多，可加頁書寫并按出院記錄格式及順序。74ppt課件第五章病歷內(nèi)容及排列順序75ppt課件一、運行病歷參考排列順序

1、體溫表（按日期順序逆排）。2、醫(yī)囑單（按日期順序逆排）。臨時醫(yī)囑執(zhí)行單在前。長期醫(yī)囑執(zhí)行單在后。3、住院通知單。4、入院記錄（再次入院記錄；24小時內(nèi)入出院記錄；24小時內(nèi)入院死亡記錄）。5、連續(xù)病程記錄：按日期順序排列，包括：首次病程記錄；日常病程記錄；上級醫(yī)師查房記錄；交（接）班記錄；階段小結(jié)；轉(zhuǎn)出（入）記錄；術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論；手術(shù)記錄；術(shù)后病程記錄；搶救記錄等。6、特殊病程記錄，包括不按日期順序排列76ppt課件的記錄，包括不按日期順序排列的記錄，如：糖尿病血糖觀察表；化療觀察表，醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表；特殊藥物治療記錄等。會診記錄，疑難病歷討論記錄，知情同意書，醫(yī)患溝通記錄，麻醉科的記錄（麻醉醫(yī)師前術(shù)后查房記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、手術(shù)清點記錄、手術(shù)安全核查表及手術(shù)風險評估表）。

7、檢查報告單：其順序是放射科報告單，功能科報告單，內(nèi)窺鏡報告單，病理報告單，其他報告單，檢驗科的報告單（整頁的在前，粘貼的報告單在后）。要求。77ppt課件同一科室的檢查報告單放在一處，兩張以上按日期順序逆排。

8、輸血申請書籍輸血記錄（兩次以上的按日期順序逆排）。

9、護理記錄：病