呼吸重癥患者機械通氣護理新進展課件

重癥患者機械通氣護理三臺縣人民醫(yī)院ICU陸春容重癥患者機械通氣護理三臺縣人民醫(yī)院ICU陸春容1什么是機械通氣？什么是機械通氣？2有創(chuàng)呼吸機連接方式氣管插管（經(jīng)口，經(jīng)鼻）氣管切開有創(chuàng)呼吸機連接方式氣管插管（經(jīng)口，經(jīng)鼻）3優(yōu)點操作簡單，利于急救管腔大，方便吸痰缺點容易移位、脫出耐受性差不利于口腔護理口咽部損傷優(yōu)點耐受性好易于固定缺點操作困難,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻竇炎VAP發(fā)生率↑經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管優(yōu)點優(yōu)點經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管4經(jīng)口插管（22±2）cm經(jīng)鼻插管（27±2）cm氣管導(dǎo)管的深度氣管導(dǎo)管的深度5氣管插管的固定原則安全、舒適、美觀、經(jīng)濟經(jīng)口氣管插管病人不宜耐受固定方法多種多樣----小線法、膠布法、多功能口咽通氣道固定法、一次性氣管導(dǎo)管固定器氣管插管的固定原則6氣管插管固定器氣管插管固定器7優(yōu)點：操作過程簡單可固定不同大小的插管有成人和兒童尺寸防咬設(shè)計缺點：一次性使用費用較高氣管插管固定器優(yōu)點：氣管插管固定器8氣管插管的護理記錄插管外露長度,并交班經(jīng)口應(yīng)從門齒測量經(jīng)鼻應(yīng)從外鼻孔測量。插管外露過長時，可適當剪掉部分外露的導(dǎo)管，以減少死腔量。妥善固定插入導(dǎo)管。每日需作口腔護理2次。氣管插管的護理9氣管插管的口腔護理擦洗法加沖洗法氣管插管的口腔護理擦洗法加沖洗法10注意?。?！防止導(dǎo)管脫出?。。?/p>

對神志清醒者做好解釋工作，取得配合。對神志不清、不配合者予以適當?shù)闹w約束?；蜃襻t(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。24小時特護，觀察其體位變化及四肢、頭部的活動度。給患者改變體位時，應(yīng)調(diào)節(jié)好呼吸機管路，以防將氣管套管拉出。注意?。。》乐箤?dǎo)管脫出?。。?1氣管插管濕化氣囊管理吸痰管道護理護理重點氣管插管濕化氣囊管理吸痰管道護理護理重點12集水杯位于整個管路的最低的位置集水杯位于整個管路的最低的位置13呼吸重癥患者機械通氣護理新進展課件14氣囊的管理氣囊的作用氣囊的類型氣囊的壓力氣囊放氣氣囊的管理氣囊的作用15氣管導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)包括管體、氣囊、氣體閥氣管導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)包括管體、氣囊、氣體閥16氣囊的作用氣囊充氣后壓迫在氣管壁上，起到固定的作用。氣囊充氣后起到密閉作用，保證潮氣量的供給，預(yù)防誤吸。氣囊的作用氣囊充氣后壓迫在氣管壁上，起到固定的作用。17氣囊的類型根據(jù)氣囊內(nèi)壓力的大小分為：低容量高壓氣囊等壓氣囊高容量低壓氣囊氣囊的類型根據(jù)氣囊內(nèi)壓力的大小分為：18高容量低壓氣囊—氣囊適應(yīng)氣管形狀

低容量高壓氣囊—氣管適應(yīng)氣囊形狀高容量低壓氣囊—氣囊適應(yīng)氣管形狀

低容量高壓氣囊—氣管適應(yīng)氣19氣囊的壓力氣囊的壓力主要取決于氣囊的充氣量。氣囊壓力過低（充氣不足）造成潮氣量不足、誤吸等。氣囊壓力過大，會壓迫氣管粘膜導(dǎo)致?lián)p傷、甚至壞死。恰到好處地掌握氣囊的壓力至關(guān)重要。氣囊的壓力氣囊的壓力主要取決于氣囊的充氣量。20氣囊壓力的要求理論上理想的氣囊壓力應(yīng)低于毛細血管滲透壓（即18.5mmHg）。有研究顯示：氣管的毛細血管灌注壓力在20~30mmHg.達22mmHg時可見對氣管血流具有損傷作用。在37mmHg時可完全阻斷血流。故理想的氣囊壓力為既能達到有效封閉又可防止氣囊對粘膜的壓迫性損傷的最小壓力范圍。最適的氣囊壓力為25—30mmHg。氣囊壓力的要求理論上理想的氣囊壓力應(yīng)低于毛細血管滲透壓（即121氣囊壓力的影響因素氣囊壓力主要受囊內(nèi)注氣量的影響。受氣管導(dǎo)管類型、導(dǎo)管型號的影響。受病人身高、體重和體位等因素的影響。受氣管導(dǎo)管使用的時間長短等因素干擾。同一品牌不同型號的導(dǎo)管相同注氣量時，型號越小，順應(yīng)性越差，囊內(nèi)壓越大。氣囊壓力的影響因素氣囊壓力主要受囊內(nèi)注氣量的影響。22氣囊壓監(jiān)測的意義對建立人工氣道患者精確維護氣囊壓力，以免氣道粘膜損傷。采用專用氣囊測壓計監(jiān)測套氣壓力是唯一理想的選擇。現(xiàn)在氣管導(dǎo)管生產(chǎn)廠家眾多，品牌繁雜，沒有統(tǒng)一的生產(chǎn)標準。沒有規(guī)定球囊注氣多少，隨意性較大。及時發(fā)現(xiàn)有無氣囊漏氣。氣囊壓監(jiān)測的意義對建立人工氣道患者精確維護氣囊壓力，以免氣道23氣囊壓力監(jiān)測的時機為防止氣囊壓造成氣管粘膜損傷，確保人工氣道功能，必須常規(guī)檢測氣囊壓。有研究發(fā)現(xiàn)，氣囊注氣4H后壓力開始下降，主張常規(guī)每4H監(jiān)測一次。研究表明，氣道峰壓為31~34cmH20時對應(yīng)的氣囊壓力為18~20mmHg，二者呈正相關(guān)。所以吸氣峰壓較高時應(yīng)測量氣囊壓力。反復(fù)抽吸氣道分泌物后，應(yīng)監(jiān)測氣囊壓力。鼻飼前應(yīng)監(jiān)測氣囊壓力，防止胃內(nèi)容物返流誤吸。交接班時應(yīng)監(jiān)測氣囊壓力。氣囊壓力監(jiān)測的時機為防止氣囊壓造成氣管粘膜損傷，確保人工氣道24氣囊壓力的監(jiān)測方法手捏氣囊感覺法定量充氣法最小封閉壓力法或最小封閉容積法氣囊壓力表測量法氣囊壓力的監(jiān)測方法手捏氣囊感覺法25手捏氣囊感覺法手捏壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為適宜。因不同的個體感覺存在很大差異。適用于有豐富臨床經(jīng)驗者。操作簡便易行，適用于緊急判斷。無明確參照標準，有欠準確。手捏氣囊感覺法手捏壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為適宜。26定量充氣法高容量低壓導(dǎo)管時選用。氣囊充氣一般5~10ml。操作簡便快捷，適應(yīng)于緊急搶救。因病人個體和導(dǎo)管型號不同而充氣量不一。不能精確控制氣囊壓力的大小。定量充氣法高容量低壓導(dǎo)管時選用。27最小封閉壓力法或最小封閉容積法理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊和氣管間隙的最小壓力。此壓力為最小封閉壓力法（MOP）。相應(yīng)的容積為最小封閉容積法（MOV)。測量值較準確，臨床多用。但操作時間長、步驟多，需要兩人配合。最小封閉壓力法或最小封閉容積法理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊和28最小漏氣技術(shù)正壓機械通氣時，一人將聽診器放于甲狀軟骨處監(jiān)聽漏氣聲。先用10ml注射器向內(nèi)囊緩慢注氣直到聽不見漏氣為止。再換用1ml注射器從0.1ml開始抽出氣體。直到在吸氣高峰時有少量氣體漏出而病人通氣量無明顯改變?yōu)橹埂４藭r氣囊容積為MOV，氣囊壓力為MOP。最小漏氣技術(shù)正壓機械通氣時，一人將聽診器放于甲狀軟骨處監(jiān)聽漏29最小漏氣技術(shù)特點：可預(yù)防氣囊對氣管壁的損傷。由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過氣囊流入肺內(nèi)。進食時易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染機會對潮氣量有一定影響。

最小漏氣技術(shù)特點：30最小閉合技術(shù)自主呼吸或持續(xù)正壓通氣治療時。用物同于最小漏氣技術(shù)，一人聽診。一人向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣聲為止。然后每次抽出0.5ml氣體時，直到呼氣時出現(xiàn)少量漏氣為止。然后再從0.1ml開始注氣，0.5ml氣體，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。此時的容積為MOV，壓力為MOP。最小閉合技術(shù)自主呼吸或持續(xù)正壓通氣治療時。31最小閉合技術(shù)特點：可在一定程度上減小氣囊對氣管壁的損傷。不易發(fā)生誤吸。不影響潮氣量臨床上廣泛被使用的是最小閉合技術(shù)。最小閉合技術(shù)特點：32氣囊壓力表測量法完全抽出氣體，將導(dǎo)管充氣接口連接套囊壓力表充氣閥。在測壓表檢測下慢慢擠壓球囊逐漸充氣，每次以0.15ml左右的增減。直至囊內(nèi)壓達15~25cmH2O(11.4~19mmHg）。同時監(jiān)聽呼吸機送氣聲音，直到漏氣音剛好消失。觀察壓力表，此值為基準值，每次測量的衡量標準?？茖W(xué)精確地測壓，減少并發(fā)癥。氣囊壓力表測量法完全抽出氣體，將導(dǎo)管充氣接口連接套囊壓力表充33氣囊放氣以往認為，氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣-充氣。目前認為，氣囊定期放氣是不需要的。理由：目前臨床使用的一次性高容量低壓硅膠導(dǎo)管，對氣管內(nèi)壁壓迫不大。氣囊放氣后，1H內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜血流難以恢復(fù)。放氣-充氣往往使醫(yī)護人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整。氣囊放氣后使潮氣量減少，危重病人不耐受。氣囊放氣時滯留物清除不利將會造成呼吸道感染。氣囊放氣以往認為，氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣-充氣。34氣道濕化氣道濕化的重要性氣道濕化的方法濕化效果的評價氣道濕化氣道濕化的重要性35纖毛運動能力下降氣道分泌物粘稠感染難以控制引起或加重缺氧濕化不足的危害充分濕化濕化不足纖毛運動能力下降濕化不足的危害充分濕化濕化不足36纖毛運動削弱增加排痰困難及缺氧引起或加重炎癥降低肺的順應(yīng)性干燥氣體吸入對人體的危害纖毛運動削弱干燥氣體吸入對人體的危害37氣道濕化方法主動加溫濕化器：濕化罐溫濕交換過濾器（HME）:人工鼻氣管內(nèi)直接滴入霧化吸入氣道濕化方法主動加溫濕化器：濕化罐38無侍服控制加熱濕化器無侍服控制加熱濕化器39無侍服控制加熱濕化器溫度調(diào)節(jié)無侍服控制加熱濕化器溫度調(diào)節(jié)40機械通氣患者氣道濕化的

最佳濕度和溫度美國呼吸治療協(xié)會（AARC）推薦吸入氣體溫度33±2℃吸入氣體絕對濕度至少30mg/L機械通氣患者氣道濕化的

最佳濕度和溫度美國呼吸治療協(xié)會（AA41注意事項:溫度探頭的位置注意事項:溫度探頭的位置42注意事項:溫度探頭與霧化器的連接注意事項:溫度探頭與霧化器的連接43使用注意事項:感染控制嚴格的終末消毒加水時避免斷開呼吸機及時清除管路中冷凝水勿將積水回倒至濕化罐和氣道避免濕化灌內(nèi)液體過多使用注意事項:感染控制嚴格的終末消毒44人工鼻工作原理干冷氣體(至病人回路端)冷卻、凝結(jié)溫濕氣體(來自病人)吸入相干冷空氣(來自病人回路)加熱、濕化溫濕氣體(至病人)呼出相呼吸機病人人工鼻工作原理干冷氣體冷卻、凝結(jié)溫濕氣體吸入相干冷空氣加45與過濾器（Filter）的區(qū)別過濾器：僅有過濾功能，無保溫保濕功能人工鼻：保溫保濕，部分有過濾功能與過濾器（Filter）的區(qū)別過濾器：僅有過濾功能，無保溫保46氣道內(nèi)滴注/泵入鹽水可能的作用稀釋痰液，促進粘稠分泌物的清除缺點造成氣道壁上的細菌移位增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率易造成患者嗆咳、血氧飽和度下降、血壓升高等一般用生理鹽水：5-10mlAARC推薦不應(yīng)在吸痰前常規(guī)應(yīng)用鹽水氣道內(nèi)滴注/泵入鹽水可能的作用47霧化吸入缺點:無加溫,過度濕化,攜帶病原微生物多用于氣道內(nèi)給藥

1-40微米0.2-10微米0.017-0-3微米0.0001微米

霧化吸入缺點:無加溫,過度濕化,攜帶病原微生物48濕化效果的評價準確測量：濕度計臨床判斷：沒有滿意的客觀指標痰的性狀：I,II,III度/thin,moderate,orthickⅠ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留；Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留有大量痰液且不易被水沖凈。濕化效果的評價準確測量：濕度計49吸痰目的：保持氣道通暢清除氣道內(nèi)分泌物獲得化驗標本吸痰目的：50選擇合適型號的吸痰管7.0mm—10FR7.5mm—12FR8.0mm—14FR8.5mm—14FR9.0mm—16FR氣管插管吸痰管吸痰管外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2內(nèi)徑偏大可導(dǎo)致過大負壓選擇合適型號的吸痰管7.0mm—10FR氣管插管吸痰管吸痰管51吸痰前評估患者咳嗽無力；血氣惡化，經(jīng)皮血氧飽和度下降；人工氣道內(nèi)有可視的分泌物；聽診時聽到較多痰鳴音；胸片顯示有分泌物潴留可能；懷疑有上氣道或者胃內(nèi)容物的誤吸；