《經(jīng)支氣管冷凍活檢技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)》(2019)要點(diǎn)

《經(jīng)支氣管冷凍活檢技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)》(2019)要點(diǎn)

經(jīng)支氣管冷凍活檢技術(shù)在近十年內(nèi)得到了快速發(fā)展，相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道也隨之增加，但是該技術(shù)的操作流程尚未標(biāo)準(zhǔn)化，其在間質(zhì)性肺疾病診斷分類中的地位和安全性還需要進(jìn)一步研究。此外，由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和操作者之間存在差異，技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化也面臨著挑戰(zhàn)。冷凍活檢是一種新型的活檢方式，通過經(jīng)支氣管鏡將冷凍探頭送至支氣管或肺內(nèi)病變區(qū)域，利用制冷劑的快速釋放吸收周圍環(huán)境熱量，使冷凍探頭迅速降溫，將探頭周圍的組織冷凍凝固，然后將探頭和探頭周圍凍結(jié)的組織整體拔出，從而獲取靶組織。與活檢鉗活檢相比，冷凍活檢獲取的標(biāo)本組織較大且結(jié)構(gòu)相對(duì)完整，有利于病理分析和診斷。經(jīng)支氣管冷凍活檢分為支氣管腔內(nèi)冷凍活檢和經(jīng)支氣管冷凍肺活檢，前者適用于支氣管鏡下可見的病變，而后者則適用于支氣管鏡下不可見的外周肺病變。對(duì)于支氣管腔內(nèi)病變，活檢鉗活檢是最常用的取樣技術(shù)。但是由于活檢組織量小，導(dǎo)致診斷敏感度和確診率偏低。建議在腔內(nèi)可視病灶活檢時(shí)，如果活檢鉗活檢的標(biāo)本不理想，可以考慮使用EBCB。EBCB的標(biāo)本量和診斷效率都高于FB，但輕中度出血的發(fā)生率較高，嚴(yán)重出血發(fā)生率沒有顯著增加。對(duì)于TBCB，目前已應(yīng)用于ILD、肺外周結(jié)節(jié)的診斷以及肺移植術(shù)后排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，具有較好的安全性和有效性。建議TBCB可以用于ILD、外周肺結(jié)節(jié)的診斷以及肺移植術(shù)后的排異監(jiān)測(cè)。對(duì)于多學(xué)科討論無法診斷的ILD，TBCB可以作為外科肺活檢的替代方法，但對(duì)于HRCT表現(xiàn)為典型UIP者，不建議進(jìn)行TBCB。TBCB的禁忌證與常規(guī)經(jīng)支氣管肺活檢的禁忌證相同。由于TBCB建議在全身麻醉下進(jìn)行，因此需要考慮患者是否能耐受全身麻醉。例如嚴(yán)重的高血壓及心律失常、新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙或者全身情況極度衰竭的患者都不適合進(jìn)行TBCB。4.對(duì)于患有肺動(dòng)脈高壓的患者，建議通過超聲心動(dòng)圖或右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈壓力，以進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。當(dāng)評(píng)估結(jié)果顯示收縮期肺動(dòng)脈壓大于50mmHg時(shí)，可能存在肺動(dòng)脈高壓，此時(shí)需要更多確切的證據(jù)來確認(rèn)是否適合進(jìn)行TBCB手術(shù)。5.嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征是TBCB手術(shù)的禁忌癥。6.凝血功能障礙、抗凝治療以及血小板減少癥(血小板<50×109/L)是TBCB手術(shù)的相對(duì)禁忌癥。使用阿司匹林也是相對(duì)禁忌癥。7.對(duì)于急性加重期的ILD患者，呼吸功能的急劇惡化應(yīng)該被視為相對(duì)禁忌癥。8.肺功能受損嚴(yán)重的患者(FVC占預(yù)計(jì)值％<50％和DLCO占預(yù)計(jì)值％<35％)也是TBCB手術(shù)的相對(duì)禁忌癥。三、操作(一)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意事項(xiàng)建議在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行TBCB手術(shù)，并通過硬鏡或氣管插管建立人工氣道。人工氣道的內(nèi)徑應(yīng)滿足支氣管鏡順利進(jìn)出及大出血時(shí)的緊急處置需要。在硬鏡下備用或預(yù)置封堵球囊，在氣管插管下需預(yù)置封堵球囊。對(duì)于ILD患者，建議在同側(cè)肺的不同病變程度區(qū)域多點(diǎn)取材以增加診斷的陽性率，不可同時(shí)行雙側(cè)肺活檢。有條件的單位可以在x線引導(dǎo)下進(jìn)行TBCB。建議選用1.9mm探頭進(jìn)行TBCB手術(shù)，因?yàn)樗m合需要操作角度較大的病變部位，而且更容易到達(dá)肺外周部位。冷凍時(shí)間對(duì)于1.9mm探頭是4秒開始，對(duì)于2.4mm探頭是3秒開始，如果標(biāo)本過小則需要逐步增加時(shí)間以獲得滿意的標(biāo)本。TBCB手術(shù)需要同時(shí)關(guān)注冷凍氣源氣體壓力。建議TBCB標(biāo)本直徑為5mm以上，并獲取3～5塊的組織標(biāo)本以有利于ILD的病理分析。在取下標(biāo)本時(shí)，應(yīng)該使用生理鹽水解凍輕柔取下標(biāo)本，避免暴力剝?nèi)〗M織。在進(jìn)行病理切片時(shí)，應(yīng)該調(diào)整石蠟塊的方向以獲得最大化的組織切片面積。(二)操作流程四、冷凍活檢的并發(fā)癥及處理1.出血是冷凍活檢的最常見并發(fā)癥，但通?？梢栽趦?nèi)鏡下容易控制，例如通過使用支氣管內(nèi)阻塞物(如封堵球囊等)和/或使用硬質(zhì)支氣管鏡。因此，強(qiáng)烈推薦經(jīng)氣管插管或硬質(zhì)支氣管鏡下進(jìn)行TBCB手術(shù)，并備好或預(yù)防性地放置封堵球囊等支氣管內(nèi)阻塞物，硬質(zhì)支氣管鏡至少應(yīng)插人至擬活檢側(cè)的主支氣管。2.氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫是TBCB手術(shù)的并發(fā)癥，氣胸的發(fā)生率從0%到接近30%不等。每次進(jìn)行肺組織活檢后，需要密切觀察患者的生命體征。如果發(fā)現(xiàn)血氧下降或心率加快，需要注意可能出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫或皮下氣腫等情況。一旦發(fā)現(xiàn)這些癥狀，就需要按照相應(yīng)的規(guī)范進(jìn)行處理。在進(jìn)行TBCB手術(shù)時(shí)，需要規(guī)范操作，特別是要注意出血情況。術(shù)后需要密切觀察患者的體溫、癥狀和體征，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)還需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。少數(shù)TBCB手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)基礎(chǔ)病急性加重的情況。這種情況可能與氣胸、嚴(yán)重出血以及后續(xù)的正壓通氣等因素有關(guān)。