從國(guó)家指南看抗菌藥物合理使用課件

從《國(guó)家抗微生物治療指南》看

抗菌藥物合理使用

從《國(guó)家抗微生物治療指南》看合理使用抗菌藥物—永恒的主題合理使用抗菌藥物在明確指征下選用適宜的抗菌藥物,并采用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、劑量、療程,以達(dá)到消滅病原菌和控制感染的目的.同時(shí)注意各類藥物間的配伍和細(xì)菌耐藥性的變遷,采取措施防止和減少各種不良反應(yīng)。在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。合理使用抗菌藥物—永恒的主題合理使用抗菌藥物在明確指經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療

（empirictherapy）根據(jù)某類（種）疾病感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律以及臨床病情的嚴(yán)重程度、患者的免疫狀態(tài)，感染所發(fā)生的區(qū)域，結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況、抗菌藥物的作用原理及藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)、臨床循征醫(yī)學(xué)證據(jù)等，對(duì)患者在沒(méi)有獲得病原學(xué)診斷之前所進(jìn)行的抗菌藥物治療.經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療

（empirictherapy）根據(jù)某經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的必要性和合理性臨床微生物診斷技術(shù)發(fā)展滯后和局限性；某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無(wú)污染診斷標(biāo)本；臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性；為改善預(yù)后，任何感染特別中、重癥感染都必須及早抗菌治療；廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物的發(fā)展使經(jīng)驗(yàn)性治療的療效在相當(dāng)大程度上得以實(shí)現(xiàn)或保證。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的臨床微生物診斷技術(shù)發(fā)展滯后和局限性；作為抗菌藥物合理使用技術(shù)支撐體系建設(shè)的核心技術(shù)文件之一，為臨床抗感染治療提供了更具體、更直接的指導(dǎo)和參考。體現(xiàn)了中國(guó)抗感染治療（包括細(xì)菌耐藥）的特點(diǎn)和臨床實(shí)踐反映抗感染治療新進(jìn)展，特別基于PK/PD的研究，對(duì)某些藥物的實(shí)用方案（計(jì)量、頻次）作了新的推薦，符合當(dāng)今耐藥時(shí)代合理、正確用好現(xiàn)有抗菌藥物的要求。

作為抗菌藥物合理使用技術(shù)支撐體系建設(shè)的核心技術(shù)文件之一，為臨第一章感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療

從國(guó)家指南看抗菌藥物合理使用課件心臟與血流感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療

感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療原發(fā)性血流感染(敗血癥)沒(méi)有明顯的原發(fā)感染灶MRSA，MRSCoN萬(wàn)古霉素1givq12h或去甲萬(wàn)古霉素0.8givq12h或替考拉寧負(fù)荷劑量6mg/kgq12h3劑，維持劑量6mg/kgivqd達(dá)托霉素6mg/kgivqdMSSA，MSSCoN苯唑西林2givq4h，或頭孢唑啉2givq8h萬(wàn)古霉素1givq12h或去甲萬(wàn)古霉素0.8givq12h或替考拉寧負(fù)荷劑量6mg/kgq12h3劑，維持劑量6mg/kgivqd腸球菌青霉素320萬(wàn)Uivq4h，或氨芐西林3givq6h萬(wàn)古霉素15~20mg.kgivq8~12h；或替考拉寧負(fù)荷劑量6mg/kgq12h3劑，維持劑量6mg/kgivqd心臟與血流感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療感染類型/伴隨情況病原體首選正確的診斷：是否感染，感染部位。對(duì)病原體的估計(jì)：最可能的致病菌。選擇抗菌藥物：選擇能夠覆蓋可能病原體的抗感染藥物。選擇最適合的抗菌藥物：熟悉本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥動(dòng)態(tài)?？紤]藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)其它因素：殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－合理選擇藥物正確的診斷：是否感染，感染部位。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－合理選擇藥成為最佳選擇的考慮因素病原菌評(píng)估革蘭氏(+)或(-)？耐藥性評(píng)估腸桿菌或非發(fā)酵菌？腸桿菌是否產(chǎn)ESBLs、AmpC?非發(fā)酵菌的耐藥情況？成為最佳選擇的考慮因素病原菌評(píng)估革蘭氏(+)或(-)？耐藥性Gram染色結(jié)果-與上述評(píng)估的病原體是否符合？經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－評(píng)估病原體不同感染部位的常見(jiàn)感染性病原體某些病原體易于造成某些部位的感染感染部位和可能病原體的關(guān)系Gram染色結(jié)果-與上述評(píng)估的病原體是否符合？經(jīng)驗(yàn)性抗感染治從國(guó)家指南看抗菌藥物合理使用課件2023/7/27不同感染部位的常見(jiàn)病原菌2023/7/26不同感染部位的常見(jiàn)病原菌經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－評(píng)估耐藥性關(guān)注病原菌流行病學(xué)變遷趨勢(shì).了解并熟悉耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，關(guān)注常用抗菌藥物的耐藥率變遷，關(guān)注多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌、VRE、MRSA.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－評(píng)估耐藥性關(guān)注病原菌流行病學(xué)變遷趨勢(shì).年份實(shí)驗(yàn)室菌株數(shù)大腸(排序)克雷伯腸桿菌銅綠不動(dòng)嗜麥芽200581524424.7(1)14.74.915.213.75.82006122306226.3(1)15.04.720.612.95.12007122363727.6(1)13.85.216.913.45.02008122518426.5(1)14.95.816.414.45.22009143100225.8(1)16.05.415.815.55.32010143428226.9(1)16.15.714.816.14.92011154241527.9(1)16.55.914.215.94.52012155402427.2(1)18.55.814.016.84.1中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)歷年來(lái)監(jiān)測(cè)的革蘭陰性菌大腸埃希菌(1)克雷伯菌屬(2)、不動(dòng)桿菌屬(3)、腸桿菌屬(5)的檢出率有上升趨勢(shì)銅綠假單胞菌(4)、嗜麥芽窄食單胞菌(6)的檢出率有下降趨勢(shì)ESKAPE年份實(shí)驗(yàn)室菌株數(shù)大腸(排序)克雷伯腸桿菌銅綠不動(dòng)嗜麥芽200

四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)病原菌構(gòu)成比

去重復(fù)株后，2013年共收集細(xì)菌131342株，其中革蘭陰性菌96485株，占73.5%，革蘭陽(yáng)性菌34857株，占26.5%。革蘭陽(yáng)性菌分布革蘭陰性菌分布四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)病原菌構(gòu)成比去重復(fù)株后，2013年檢出率%臨床主要的分離菌：131342株臨床分離株中前十位（2013四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)）ESKAPE屎腸球菌VRE5.2%金黃色葡萄球菌MRSA27.4%肺炎克雷伯菌ESBLsKPC、NDM26.4%鮑曼不動(dòng)桿菌CRABOXA、NDM55.7%銅綠假單胞菌CRPAEIPM、VIM、NDM16.3%腸桿菌屬AmpC、ESBLs檢出率%臨床主要的分離菌：131342株臨床分離株中前十大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷（中國(guó)CHINET2005-2012）阿米卡星頭孢噻肟頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）頭孢吡肟菌株數(shù)3951617265276512799292251186014154%（總株數(shù)）16.517.918.118.418.319.320.019.6%（革蘭陰性菌）24.726.327.626.525.826.928.027.2%（腸桿菌科）4748.751.650.447.747.847.645.3舒普深特治星1.細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率≤0.5%2.頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率相仿，約21-30%3.兩種復(fù)方制劑的耐藥率﹤10%4.對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率高，達(dá)60%環(huán)丙沙星17大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷阿米卡星頭孢噻肟頭孢他啶亞胺克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷（中國(guó)CHINET2005-2012）頭孢噻肟頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）菌株數(shù)22343452325837654959552969812012%（總株數(shù)）9.810.2910.411.411.611.813.3%（革蘭陰性菌）14.71513.814.91616.116.518.5%（腸桿菌科）27.927.725.828.429.628.728.030.8舒普深特治星1.細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率6%(9%)2.頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率相仿，約25-30%3.兩種復(fù)方制劑的耐藥約15%4.對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率約30%、對(duì)阿米卡星的耐藥率約15%環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢吡肟18克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷頭孢噻肟頭孢他啶亞胺培南耐藥銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷（中國(guó)CHINET2005-2012）阿米卡星美羅培南頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）頭孢吡肟菌株數(shù)23234752398841304912508060127270%（總株數(shù)）10.21411.111.411.210.610.110%（革蘭陰性菌）15.220.616.916.415.814.814.214.0%（非發(fā)酵菌）33.748.741.441.238.336.937.037.1舒普深特治星1.細(xì)菌對(duì)受試抗菌藥的耐藥率近年趨向平穩(wěn)；2.亞胺培南、美羅培南的耐藥率25-30%；

3.對(duì)舒普深的耐藥率為18%，對(duì)特治星的耐藥率為25%；頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率相仿，約20%4.對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率約25%、對(duì)阿米卡星的耐藥率約20%環(huán)丙沙星19銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷阿米卡星美羅培南頭孢他啶亞不動(dòng)桿菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷（中國(guó)CHINET2005-2012）阿米卡星美羅培南頭孢他啶亞胺培南耐藥率（%）頭孢吡肟菌株數(shù)873920952968315736254796552367238739%（總株數(shù)）9.28.78.810.011.011.511.312%（革蘭陰性菌）13.712.913.414.415.516.115.916.8%（非發(fā)酵菌）30.430.432.736.237.440.241.444.5舒普深特治星1.細(xì)菌對(duì)受試抗菌藥的耐藥率均在逐年上升；2.對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率30.7%，對(duì)其他β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率＞60%；3.對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率近60%；4.對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率近70%、對(duì)阿米卡星的耐藥率約50%環(huán)丙沙星20zhu_dm@不動(dòng)桿菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷阿米卡星美羅培南頭孢他啶亞胺主要非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥性年份鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌株數(shù)IMP-RMED-R株數(shù)IMP-RMED-R2005189831.039.6246435.634.62006225531.739.3351037.729.62007266237.442.3393138.433.62008297351.852.9395633.228.32009412454.757.0487633.729.72010487661.863.3503133.129.02011588765.366.1596732.128.32012746060.565.571412927.0碳青霉烯類折點(diǎn)：CLSI2013M100-S23鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率逐年上升！銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率高雖無(wú)上升趨勢(shì)，波動(dòng)在27%-38.4%

主要非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥性年份鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌目標(biāo)性抗菌藥物治療目標(biāo)性抗菌藥物治療是在充分評(píng)估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療的一種策略。在經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療開(kāi)始前應(yīng)留取相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，這是目標(biāo)性治療的重要基礎(chǔ)。早期獲得病原菌結(jié)果對(duì)指導(dǎo)目標(biāo)性治療具有重要的意義。目標(biāo)性抗菌藥物治療目標(biāo)性抗菌藥物治療是在充分評(píng)估患者的臨床第二章感染性疾病的病原治療（目標(biāo)性治療）

從國(guó)家指南看抗菌藥物合理使用課件細(xì)菌感染目標(biāo)治療24銅綠假單胞菌

Pseudomonasaeruginosa哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南/西司他汀、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、環(huán)丙沙星對(duì)泛耐藥的菌株，可選多粘菌素Bβ內(nèi)酰胺類抗生素治療期間可能出現(xiàn)耐藥。嚴(yán)重感染用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類+（環(huán)丙沙星或阿米卡星），重癥感染推薦聯(lián)合用藥治療，但聯(lián)合治療的價(jià)值有爭(zhēng)議。對(duì)泌尿道感染，通常單一藥物有效嗜麥芽窄食單胞菌

Stenotrophomonasmaltophilia磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、莫西沙星、（頭孢他啶或替卡西林/克拉維酸）+（磺胺甲噁唑/甲氧芐啶或環(huán)丙沙星）碳青霉烯類敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌

Carbopenems-susceptibleAcinetobaterbaumannii頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他汀美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟米諾環(huán)素、多西環(huán)素碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

Carbopenems-resistantAcinetobaterbaumannii粘菌素、多粘菌素B、替加環(huán)素、米諾環(huán)素替加環(huán)素體外有抗菌活性，MIC90=2μg/ml，19例應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素治療,臨床總有效率68．4%,細(xì)菌清除率42．1%木糖產(chǎn)堿桿菌

Alcaligenesxylosoxidans頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸亞胺培南/西司他汀、美羅培南、帕尼培南磺胺甲噁唑/甲氧芐啶部分有效菌種首選次選備注細(xì)菌感染目標(biāo)治療24銅綠假單胞菌Pseudomonasa病原菌結(jié)果---抗菌藥物選擇微生物檢測(cè)陽(yáng)性：經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)欠佳，改用針對(duì)病原菌的窄譜或相對(duì)窄譜抗菌藥物。微生物檢測(cè)陽(yáng)性：經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)很好，無(wú)需更改抗菌藥物。微生物檢測(cè)陰性：參考其他指標(biāo)如CPIS、PCT，調(diào)整，必要時(shí)停藥。病原菌結(jié)果---抗菌藥物選擇微生物檢測(cè)陽(yáng)性：經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)欠評(píng)估責(zé)任病原體

----痰培養(yǎng)的意義痰標(biāo)本病原體培養(yǎng)是下呼吸道感染病原學(xué)診斷的常用方法。也是困擾ICU、呼吸科、感染科醫(yī)師的一大難題。痰培養(yǎng)出來(lái)的細(xì)菌并非一定是真正的致病菌，可能是污染或定植，切忌盲目跟著痰培養(yǎng)結(jié)果走。評(píng)估責(zé)任病原體

AB在人體的定植率高于感染發(fā)生率DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動(dòng)桿菌在人體定植比感染更為常見(jiàn)，即使在鮑曼不動(dòng)桿菌的易感人群也如此。3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951AB在人體的定植率高于感染發(fā)生率DijkshoornL等在是感染還是定植？

——結(jié)合痰涂片判斷對(duì)于痰培養(yǎng)分離到的細(xì)菌是否為可能的感染菌，最簡(jiǎn)單和最直接的證據(jù)就是痰涂片。白細(xì)胞侵潤(rùn)吞噬病菌是感染過(guò)程中必然會(huì)發(fā)生的免疫病理現(xiàn)象。因此，標(biāo)本直接涂片鏡檢觀察這種免疫病理現(xiàn)象可以作為判斷細(xì)菌為感染病菌的直接的證據(jù)。是感染還是定植？

——結(jié)合痰涂片判斷是感染還是定植？

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結(jié)合痰涂片判斷國(guó)外學(xué)者曾報(bào)道，經(jīng)氣道吸痰（EA）革蘭染色獲得致病菌診斷的敏感性為91%，特異性為64%，如果EA革蘭染色涂片檢查為陰性結(jié)果（未查見(jiàn)細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，未查見(jiàn)與培養(yǎng)細(xì)菌相同染色的細(xì)菌），則感染的可能性不大，不需要針對(duì)該培養(yǎng)菌使用抗生素。是感染還是定植？

——結(jié)合痰涂片判斷國(guó)外學(xué)者曾報(bào)道，經(jīng)氣道是感染還是定植？

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結(jié)合非培養(yǎng)快速診斷技術(shù)判斷CRP:當(dāng)臨床疑診感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，測(cè)得CRP增高，可以幫助判斷所培養(yǎng)的細(xì)菌為致病菌。PCT；與肺部感染關(guān)系密切，升高提示存在細(xì)菌感染。隨著病原微生物被清除，水平下降?？扇苄运铇蛹?xì)胞觸發(fā)受體（STREM-1)：體內(nèi)急性感染性炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物。G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)：鑒別真菌PCR方法：通過(guò)擴(kuò)增特異性的DNA序列，鑒別真菌是感染還是定植？

—結(jié)合非培養(yǎng)快速診斷技術(shù)判斷CRP:當(dāng)臨是感染還是定植？

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結(jié)合臨床綜合判斷一般痰中分離出條件致病菌,是否致病取決于：

①患者的血象,CRP，PCT,體溫,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染癥狀；

②痰涂片鏡檢見(jiàn)到大量白細(xì)胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；

③痰涂片見(jiàn)到的細(xì)菌,培養(yǎng)大量生長(zhǎng)。CPIS評(píng)分：用于診斷肺炎并評(píng)估感染的嚴(yán)重程度，由體溫、WBC計(jì)數(shù)、氣道分泌物情況、氧合指數(shù)、X片肺部浸潤(rùn)進(jìn)展、氣管吸出物微生物培養(yǎng)組成。是感染還是定植？

——結(jié)合臨床綜合判